“抑肝扶脾”法针刺治疗腹泻型肠易激综合征的临床疗效评价以及对肠道菌群的影响

Acupuncture using the liver-suppressing and spleen-strengthening method for diarrhea-predominant irritable bowel syndrome：clinical efficacy evaluation and gut microbiota analysis

摘要

目的 观察“抑肝扶脾”法针刺治疗肝郁脾虚证腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D）的临床疗效以及对肠道菌群的影响。 方法 拟纳入肝郁脾虚证IBS-D患者50例，随机等分为针刺组与对照组，最终纳入患者共48例（针刺组及对照组各24例），针刺组采用“抑肝扶脾”法针刺，隔日1次，每周3次；对照组口服匹维溴铵片，每次50 mg，3次/d，各组均连续治疗4周。分别评价治疗前后IBS症状严重程度积分（Irritable Bowel Syndrome Symptom Severity Scale，IBS-SSS）、IBS生活质量评分（Irritable Bowel Syndrome Quality of Life Scale，IBS-QOL）、中医证候积分。采集患者治疗前后粪便样本冻存后进行16S核糖体核糖核酸（16S ribosomal ribonucleic acid，16S rRNA）基因测序，对比分析2组肠道菌群结构及多样性变化。 结果 ①疗效情况：2组患者治疗前后的IBS-SSS、IBS-QOL及中医证候（肝郁脾虚证）积分比较，差异均有统计学意义（针刺组：t=41.756、18.240、9.824；P<0.001；对照组：Z=-4.287、t=9.983、Z=-4.292；P<0.001），且针刺组的改善效果更显著；2组治疗总有效率比较，差异有统计学意义（Z=-2.595，P=0.009）。②肠道菌群：物种组成层面，对照组治疗前后在门水平无明显差异，属水平上对照组治疗后的福氏菌属A、粪杆菌属相对丰度较治疗前略有升高；针刺组治疗后在门水平上厚壁菌门、拟杆菌门相对丰度较治疗前升高，变形菌门相对丰度降低，属水平上粪杆菌属、拟杆菌属、普雷沃氏菌属相对丰度均呈升高趋势。物种差异层面，对照组治疗前后无明显变化，而针刺组治疗后肠道菌群的物种差异较治疗前明显增大。物种多样性层面，对照组治疗前后无明显差异，针刺组治疗后菌群丰富度与多样性虽有升高的趋势，但与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 “抑肝扶脾”法针刺治疗IBS-D疗效确切，可有效缓解患者临床症状，改善生活质量。针刺治疗可改变肠道菌群结构（β多样性显著差异），但不能改变物种丰富度和多样性（α多样性无显著差异），可增加肠道菌群物种间差异。

Abstract

Objective To observe the clinical efficacy of acupuncture using the liver-suppressing and spleen-strengthening method in treating diarrhea-predominant irritable bowel syndrome（IBS-D） presenting with a liver stagnation and spleen deficiency pattern，and investigate its effects on the gut microbiota. Methods Fifty patients with IBS-D presenting with a liver stagnation and spleen deficiency pattern were enrolled and randomly assigned in equal numbers to an acupuncture group and a control group. A total of 48 patients were finally included（24 in each group）. The acupuncture group received acupuncture using the liver-suppressing and spleen-strengthening method once every other day and three sessions per week. The control group received oral pinaverium bromide tablets at 50 mg per dose and three times daily. Both groups underwent continuous treatment for four weeks. The Irritable Bowel Syndrome Symptom Severity Scale scores，Irritable Bowel Syndrome Quality of Life Scale scores，and Traditional Chinese Medicine Syndrome scores were evaluated before and after treatment. Fecal samples were collected before and after treatment，stored frozen，and subsequently analyzed by 16S rRNA gene sequencing to compare and analyze changes in the structure and diversity of the gut microbiota between the two groups. Results ①For therapeutic efficacy，significant differences were observed within both groups in Irritable Bowel Syndrome Symptom Severity Scale，Irritable Bowel Syndrome Quality of Life Scale，and Traditional Chinese Medicine Syndrome（liver stagnation and spleen deficiency） scores before and after treatment（acupuncture group：t=41.756，18.240，9.824；P<0.001；control group：Z=-4.287，t=9.983，Z=-4.292；P<0.001），with the acupuncture group exhibiting greater improvement. The difference in the total effective rate between the two groups was also significant（Z=-2.595，P=0.009）. ②For gut microbiota，no significant differences were observed in the control group before and after treatment at the phylum level. At the genus level，the relative abundances of Phocaeicola-A and Faecalibacterium were slightly higher post-treatment in the control group. In the acupuncture group，the relative abundances of Firmicutes and Bacteroidetes increased at the phylum level after treatment，while that of Proteobacteria decreased. At the genus level，the relative abundances of Faecalibacterium，Bacteroides，and Prevotella increased. In terms of interspecies differences，no significant change was observed in the control group，whereas it increased significantly in the acupuncture group after treatment. Regarding α-diversity，no significant difference was found in the control group before and after treatment. Although the acupuncture group showed increased richness and diversity after treatment，the differences were not significant（P>0.05）. Conclusion The acupuncture using the liver-suppressing and spleen-strengthening method is effective in treating IBS-D，alleviating clinical symptoms，and improving quality of life. This acupuncture treatment can alter the structure of the gut microbiota （significant difference in β-diversity） and increase taxonomic differences，but it does not significantly change species richness and diversity （no significant difference in α-diversity）.

Graphical abstract

关键词

腹泻型肠易激综合征 / “抑肝扶脾”法 / 针刺 / 肠道菌群

Key words

diarrhea-predominant irritable bowel syndrome / liver-suppressing and spleen-strengthening method / acupuncture / gut microbiota

腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with predominant diarrhea，IBS-D）是以肠道功能紊乱为主要特征的疾病，虽无器质性病理改变，但病情反复缠绵难愈，影响患者身心健康，显著降低生活质量^[1]。关于IBS-D的发病机制，目前多认为是肠道菌群失调、内脏高敏、脑-肠轴紊乱、胃肠动力异常、肠道炎症等多种因素共同作用所致^[2]。国内外研究证实，针刺治疗IBS-D疗效显著，可降低IBS-D患者病情严重程度总分，无明显不良反应，且具有持续效应^[3-5]，并且在调节肠道菌群结构方面具有重要作用，可改善肠道菌群的多样性及有益菌群的丰度^[6]。

本项研究所用“抑肝扶脾”针法是巴渝肛肠流派第4代传承人徐月教授治疗肝郁脾虚证IBS-D的经验针法。本研究采用“抑肝扶脾”法针刺治疗肝郁脾虚证IBS-D，验证其临床疗效，并从肠道菌群的角度探讨其作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集了2023年9月至2025年9月就诊于重庆市中医院肛肠科的50例肝郁脾虚证IBS-D患者（根据文献，目前肠道菌群研究数据分析要求，每组不低于20例，考虑到治疗过程中受试者饮食习惯、个人情绪等不确定因素可能影响结果，为保证数据分析的可靠性，因此本研究计划纳入每组25例，共50例）。纳入标准：①符合罗马Ⅳ IBS-D西医诊断标准^[7-8]、《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）》中肝郁脾虚证证候诊断标准^[9]；②年龄18~70岁；③近3个月内实验室检查无主要阳性发现；④IBS症状严重程度积分（Irritable Bowel Syndrome Symptom Severity Scale，IBS-SSS）评分>175分（Ⅲ级及以上），入组前至少15 d未服用任何治疗胃肠疾病的相关药物；⑤入组前未同时参与其他临床试验；⑥对针刺有反应，针刺后有得气感；⑦患者签署知情同意书自愿参加本研究。排除标准：①确诊或疑诊消化道器质性疾病患者，如炎症性肠病、消化道畸形、消化道出血等；②合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病或精神疾病、肿瘤患者；③妊娠、备孕或哺乳期妇女；④理解困难或不能配合完成病史询问、量表评估者。根据研究方案分为针刺组（n=25）与对照组（n=25），因用药不规律、病情变化等原因脱落2例，最终纳入48例患者，针刺组24例，对照组24例。2组的一般资料比较，差异无统计学意义（t=0.336、-1.240、0.381，P=0.562、0.222、0.705）,见表1。本研究已通过重庆市中医院伦理委员会批准(审批号：2023-ky-50）。

1.2 研究方法

针刺组给予“抑肝扶脾”法针刺治疗，每周治疗3次（隔日1次，治疗3次后休息2 d），连续4周（针刺处方：双侧天枢、双侧足三里、双侧上巨虚、中脘平补平泻，配伍泻双侧太冲、补双侧三阴交；腧穴定位参照2006年中华人民共和国国家标准（GB/T12346-2006）《腧穴名称与定位》。具体操作方法：用管针刺入相应穴位后，双侧天枢、双侧足三里、双侧上巨虚、中脘平补平泻，泻双侧太冲、补双侧三阴交，以受试者有得气感为度。捻转角度在90°~180°，频率在60~90次/min；提插的幅度在0.3~0.5 cm，频率在60~90次/min，每次留针30 min）。操作由同一名经课题组培训的医师完成。对照组口服匹维溴铵片（Abbott Products SAS公司，批准号：H20120127），每次50 mg，3次/d，连续4周。2组患者均给予健康宣教，嘱患者避风寒、戒烟酒、忌食辛辣、生冷等刺激性食物，适当运动，保持心情舒畅。治疗期间需停服其他胃肠道相关药物。

1.3 疗效评价

1.3.1 疗效评价时间点

分别于基线期、第4周治疗结束后评价各观察指标。

1.3.2 疗效评价指标

①IBS-SSS。计分方式：从腹痛程度、排便频率、腹胀情况、排便满意度及对生活影响程度5个方面进行评分并计算总分，总分为500分。②IBS生活质量评分（Irritable Bowel Syndrome Quality of Life Scale，IBS-QOL）。计分方式：IBS-QOL量表包含34个条目，采用5级反向打分法，根据症状的“无、轻度、中度、较重、严重”对应打5分、4分、3分、2分、1分，34个条目归为健康忧虑、焦虑状态、人际关系、行为障碍、社会功能、躯体意念、饮食逃避及性行为八个项目，总分为170分，理论上得分越高生活质量越好。③中医证候积分（肝郁脾虚证）。评价分为主要症状、次要症状2个部分。根据症状的“正常、轻、中、重”对应打分0分、1分、2分、3分，主症分数加倍。④临床总有效率。中医证候疗效评定标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》^[10]拟定，采用尼莫地平法计算。疗效指数（%）=[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%。无效：疗效指数<30％；有效：30％≤疗效指数<70％；显效：70％≤疗效指数<95％；治愈：疗效指数≥95％。临床总有效率=（临床治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.3.3 肠道菌群评价

采集患者治疗前、治疗结束后第2日清晨的粪便样本（200 mg）冻存后进行16S核糖体核糖核酸（16S ribosomal ribonucleic acid，16S rRNA）基因测序，对比分析2组肠道菌群结构及多样性变化。

1.3.4 安全性评价

①针刺组：每次治疗后进行针刺安全性评价。②对照组：治疗前后检查肝肾功能，及时记录药物不良反应，并进行药物安全性评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示。符合正态分布且方差齐者，2组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；不符合者采用Mann-Whitney U检验或Wilcoxon符号秩和检验。计数资料根据类型分别采用卡方检验、校正卡方检验或Fisher精确检验分析。所有假设检验均采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 针刺组与对照组疗效评价

2.1.1 IBS-SSS评分

组间比较：治疗前后2组评分均符合正态分布，采用独立样本t检验。①治疗前t=-0.349，P=0.728，差异无统计学意义。②治疗后，t=-4.493，P<0.001，差异有统计学意义。治疗后2组IBS-SSS评分均降低，针刺组降幅较对照组更明显，表明针刺组在改善患者症状严重程度方面具有优势。

组内比较：①针刺组治疗前后评分差值符合正态分布，采用配对样本t检验，t=41.756，P<0.001。②对照组治疗前后评分差值不符合正态分布，故采用配对样本Wilcoxon符号秩和检验，Z=-4.287，P<0.001。2组比较差异均有统计学意义。见表 2。

2.1.2 IBS-QOL评分

组间比较：治疗前后2组评分均符合正态分布，采用独立样本t检验，①治疗前，t=-0.792，P=0.432，差异无统计学意义。②治疗后，t=4.977，P<0.001，差异有统计学意义。治疗后2组IBS-QOL评分均升高，且针刺组升幅较对照组明显，表明针刺组在改善患者生活质量方面优势更明显。

组内比较：治疗前后2组评分差值均符合正态分布，采用配对样本t检验，2组治疗后IBS-QOL评分较基线期均升高，t值分别为18.240、9.983，P<0.001，差异有统计学意义。见表3。

2.1.3 中医证候积分

组间比较：①治疗前2组积分符合正态分布，采用独立样本t检验，t=-0.637，P=0.527，差异无统计学意义，具有可比性。②治疗后，2组积分不符合正态分布，采用Wilcoxon秩和检验，Z=-3.416，P<0.001，差异有统计学意义。

组内比较：①针刺组治疗前后积分差值符合正态分布，采用配对样本t检验，t=9.824，P<0.001。②对照组治疗前后积分差值不符合正态分布，采用配对样本Wilcoxon符号秩和检验，Z=-4.292，P<0.001。2组差异均有统计学意义，说明2种干预均可改善患者的中医证候表现，针刺组积分降幅更大，更具优势。见表4。

2.1.4 临床疗效比较

结果显示：①针刺组临床痊愈、显效、有效、无效例数分别为5、11、6、2，总有效率为91.67%。②对照组临床痊愈、显效、有效、无效例数分别为2、5、10、7，总有效率为70.83%。说明2组患者临床疗效均良好，且针刺组临床疗效优于对照组。2组数据属于有序分类变量，采用Wilcoxon秩和检验进行分析，结果显示，t=-2.595，P=0.009，差异有统计学意义。见表 5。

2.2 肠道菌群分析

2.2.1 Venn图分析

经Illumina测序、DADA2去噪后，按100%序列相似性聚类获得扩增子序列变异（amplicon sequence variant，ASV）。借助Venn图（交集代表共有ASV）展示各样本ASV组成的相似性及特异性。除开每组特有的ASV，治疗前针刺组（acupuncture group before treatment，ZCQ）与对照组（control group before treatment，DZQ）共有ASV 1 125条；针刺组治疗前后（ZCQ、acupuncture group after treatment，ZCH）共有ASV 1 541条；对照组治疗前后（DZQ、control group after treatment，DZH）共有ASV 1 523条（图1）。ASV的差异为后续菌群筛选及功能分析奠定了基础。

2.2.2 物种组成分析

门水平：治疗前针刺组（ZCQ）与对照组（DZQ）的肠道菌群相对丰度结果显示门水平上2组优势菌群组成相似（图2）。

对照组治疗前后（DZQ，DZH）肠道菌群相对丰度在门水平上优势菌群组成相似，治疗后（DZH）拟杆菌门（Bacteroidota）、厚壁菌门C（Firmicutes-C）的相对丰度略有降低；针刺组治疗前后（ZCQ，ZCH）肠道菌群相对丰度在门水平上优势菌群组成相似，治疗后（ZCH）厚壁菌门A（Firmicutes-A）、拟杆菌门（Bacteroidota）相对丰度显著增高，变形菌门（Proteobacteria）相对丰度显著降低（图3）。

属水平：治疗前针刺组（ZCQ）与对照组（DZQ）肠道菌群相对丰度在属水平上2组优势菌群组成相似。治疗前针刺组埃希氏菌属（Escherichia）、劳特氏菌属A（Blautia-A）相对丰度高于对照组，而对照组粪杆菌属（Faecalibacterium）、拟杆菌属H（Bacteroides-H）相对丰度高于针刺组（图4）。

对照组治疗前后（DZQ，DZH）肠道菌群相对丰度在属水平上两组优势菌群组成相似，治疗后（DZH）福氏菌属A（Phocaeicola-A）、粪杆菌属（Faecalibacterium）的相对丰度较治疗前（DZQ）增高。针刺组治疗前后（ZCQ，ZCH）肠道菌群相对丰度在属水平上2组优势菌群组成相似，治疗后（ZCH）粪杆菌属（Faecalibacterium）、普雷沃氏菌属（Prevotella）、拟杆菌属H（Bacteroides-H）的相对丰度明显增高（图5）。

2.2.3 α多样性和β多样性

α多样性分析结果显示，Chao1丰富度指数分析中，治疗前针刺组（ZCQ）和对照组（DZQ）、针刺组治疗前后（ZCQ，ZCH）、对照组治疗前后（DZQ，DZH）的群落丰富度差异均无统计学意义（P>0.05）；Shannon及 Simpson多样性指数分析中，上述各组间的群落多样性差异均无统计学意义（P>0.05）。提示“抑肝扶脾”法针刺治疗并未增加肠道菌群的丰富度与多样性（图6、图7、图8）。

β多样性分析：采用NMDS等级排序法分析，以散点代表各粪便样本，不同颜色区分组别，组间菌群群落差异与散点间距呈正相关（Stress<0.2为有显著差异）。结果显示，治疗前针刺组（ZCQ）和对照组（DZQ）、对照组治疗前后（DZQ，DZH）的肠道菌群群落结构差异均无统计学意义；针刺组治疗前后（ZCQ，ZCH）的肠道菌群群落结构差异显著，提示“抑肝扶脾”法针刺治疗可增大肠道菌群的群落结构差异性（图9）。

2.2.4 线性判别分析效应大小（linear discriminant analysis effect size，LEfSe）分析组间差异物种

采用LEfSe法对比分析各组肠道微生物群落差异，以线性判别分析（linear discriminant analysis，LDA）>2作为差异菌属的筛选标准。属水平分析结果显示，“抑肝扶脾”法针刺治疗可增大组间菌属水平的物种构成差异性（图10）。

3 讨 论

IBS-D是一种胃肠功能紊乱性疾病，临床表现主要为腹痛、腹泻，甚者可伴焦虑、抑郁等情绪障碍^[9]。其发病为多种因素共同作用所致，其中内脏高敏、肠道菌群失调、脑-肠轴紊乱、胃肠动力异常、肠道炎症等为研究热点，特别是内脏高敏，既是IBS-D最主要的病理机制之一，又是其他因素导致腹泻的结果，备受关注。

IBS-D归属于中医“泄泻”范畴，肝郁脾虚是其基本病机^[11]。中医藏象理论认为肝属木，喜条达、恶抑郁，情绪的改变使肝气不舒，郁而乘土抑脾，导致中焦升降失司发为腹泻。内脏高敏致IBS-D的典型表现为患者在情绪波动或精神压力下出现腹痛、腹泻，这与中医肝郁脾虚型泄泻的表现高度一致，即情志失调诱发“腹痛欲泻，泻后痛减”。

在影响肠道敏感性的诸多因素中，肠道微环境近年来日益受到重视。肠道菌群失调会引起或加重内脏高敏，因此有报道认为“维持肠道菌群稳态”对治疗IBS-D具有重要价值^[12]。因此，深入探究IBS-D患者治疗前后肠道菌群的变化，是评估该治疗方法有效性，以及探索其作用机制不可或缺的重要环节。

在IBS-D的治疗方面，西医尚无特效药物，临床上多以止泻、解痉等治疗为主，这些治疗方法疗效有限，易复发，且存在较大副作用。现有研究证实，针刺疗法作为一种安全有效的非药物干预手段，可通过调节肠道菌群的物种丰富度与群落均匀性，显著提高益生菌的相对丰度，同时抑制潜在致病菌的过度增殖，进而恢复肠道微生态系统的动态平衡^[13-14]，有效缓解内脏高敏，对IBS-D疗效显著。

巴渝肛肠流派第4代传承人徐月教授长期深耕临床，对治疗IBS-D具有独到见解。从巴渝肛肠流派视角审视IBS-D的病机，她认为肝郁脾虚不仅是脏腑功能失调的表现，更与“湿”“滞”等病理因素密切相关。重庆地处中国西南地区，雾多湿重，脾易受困，加之当地饮食偏嗜辛辣厚味，损伤脾胃，脾胃运化失常，则水湿停滞；土虚木乘，则肝气愈郁。如此形成“脾虚-湿阻-肝郁”的恶性循环。徐月教授继承巴渝肛肠流派学术思想^[15-16]，在治疗上强调“调气”为先，善用针刺治疗，形成具有本土特色的“抑肝扶脾”针刺法：即天枢、足三里、中脘和上巨虚平补平泻，配伍泻太冲、补三阴交。

天枢乃大肠募穴，有疏通肠腑、涩肠止泻之效^[17]。上巨虚为大肠下合穴，与天枢配伍，升降气机，协同增效，共奏调肠止泻之功^[17]。足三里不仅可补脾益气、调中和胃及扶正培元^[18]，还具有镇痛作用，为治腹痛要穴^[19]。中脘健脾理肠，有调理胃肠运化与传导之功^[20]。太冲可泻肝胆，降气逆，有疏肝解郁之功。三阴交肝脾肾同调，具有健脾调肝益肾、养血安神定志之功^[18]。补三阴交与泻太冲合用，共奏抑肝扶脾之效^[21]。六穴配伍，共奏疏肝理气止痛、健脾化湿止泻，补虚泻实，调和阴阳，疾病向愈。

本研究结果显示，采用“抑肝扶脾”法针刺治疗IBS-D后，患者临床症状得到明显缓解，其肠道菌群的组成及结构也出现相应调控性改变，肠道有益菌丰度提升，菌群间差异性增大。这一结果提示，“抑肝扶脾”针法在发挥疏肝理气止痛、健脾化湿止泻功效，改善IBS-D患者腹痛、腹泻等症状的同时，还可有效调控肠道菌群的稳态失衡状态。

笔者认为，“抑肝扶脾”针法、IBS-D患者肠道菌群变化与病情改善三者存在密切递进关联，其核心逻辑为“针法调控菌群、菌群介导疗效、疗效改善病情”。本研究中，针刺后患者肠道菌群发生明显良性改变，主要体现在有益菌相对丰度升高、致病菌相对丰度降低。结合现有研究，这种菌群的良性改变可稳定肠道内环境，减少肠道低度炎症的发生，促进肠黏膜屏障逐渐修复，进而降低内脏高敏性，纠正肠道动力紊乱，减少腹痛、腹泻的发生。这体现了菌群介导疗效的连贯递进性。同时针刺治疗后患者的IBS-SSS、中医证候积分（肝郁脾虚证）显著降低，IBS-QOL升高，且治疗总有效率优于对照组，这正是“抑肝扶脾”针法疗效改善病情的有效证据。综上，肠道菌群变化是“抑肝扶脾”针法发挥疗效、改善IBS-D患者病情的关键中介，三者相互关联、互为支撑，构成完整的治疗作用链。

综上所述，“抑肝扶脾”法针刺治疗IBS-D疗效确切，可有效缓解患者临床症状、改善生活质量，且该疗法安全、简便、价廉，可推广应用于临床。其作用机制与调节肠道菌群结构相关，为今后开展更深入的研究提供参考思路。但本研究为小样本、单中心研究，受试者来源存在区域局限，存在“以偏概全”的风险，后续可进一步开展多中心大样本临床研究，更好地探究其作用机制。

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基金资助

国家中医优势专科资助项目(渝财社〔2024〕151号)

重庆市科卫联合医学青年资助项目(2023QNXM052)