关节盘形态学特征及盘髁角度对可复性关节盘前移位保守治疗效果的初步评价

Effect of disc morphological features and disc-condyle angles on conservative treatment for anterior disc displacement with reduction

摘要

目的 评估治疗前关节盘形态学特征及盘髁角度对前伸再定位咬合板（ARS）治疗可复性关节盘前移位（ADDwR）效果的影响。方法 根据纳入排除标准共纳入11例ADDwR患者，分析ARS治疗前后核磁共振成像影像资料及Helkimo指数，评估治疗前患者关节盘长度、厚度、形态分类对患者治疗后临床症状及关节盘形态学特征、盘髁角度及临床症状的影响。结果 经ARS治疗，所有ADDwR患者主观症状指数（Ai）和临床症状指数（Di）下降，关节盘长度增加，厚度降低。其中轻微前移位者或1型关节盘者Ai降至0且Di下降最明显，轻度前移位者（至8.65 mm±1.79 mm）或5型关节盘者（至10.71 mm±2.62 mm）长度增长最明显，轻微前移位者关节盘厚度降低最明显（至3.08 mm±0.51 mm）。结论 ARS治疗效果与关节盘移位程度及形态特征相关，为临床治疗决策提供了依据。

Abstract

Objective This study aimed to evaluate the effect of disc morphology and disc-condyle angle on the treatment of anterior repositioning splint (ARS) for anterior disc displacement with reduction (ADDwR). Methods On the basis of the inclusion and exclusion criteria, a total of 11 patients diagnosed with ADDwR were included. The effects of changes in disc length, thickness, and morphology classifications on the clinical symptoms, disc morphology parameters, and disc-condyle angles after ARS treatment were evaluated using magnetic resonance imaging and the Helkimo index. Results After ARS treatment, the Ai and Di of all patients with ADDwR decreased, the disc length increased, and the thickness decreased. The Ai of patients with slight ADDwR and those with type 1 joint discs was reduced to 0, with the most significant decrease observed in Di. The disc length of mild ADDwR (increased to 8.65 mm±1.79 mm) and type 5 disc (increased to 10.71 mm±2.62 mm) significantly increased the most. The disc thickness of slight ADDwR decreased to 3.08 mm±0.51 mm significantly. Conclusion The therapeutic effect of ARS is correlated with the displacement degree and morphological features of the disc, providing evidence for clinical treatment decisions.

Graphical abstract

关键词

前伸再定位咬合板 / 可复性关节盘前移位 / 关节盘 / 核磁共振成像 / 治疗效果

Key words

anterior repositioning splint / anterior disc displacement with reduction / disc / magnetic resonance imaging / therapeutic effect

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是颌面部常见慢性疾病，成人患病率高达31%，主要表现为疼痛、关节弹响和下颌运动受限等症状，严重影响患者生活质量^[1]。可复性关节盘前移位（anterior disc displacement with re-duction，ADDwR）是指下颌处于牙尖交错位时，关节盘相对髁突前斜面向前下移位，大开口时则恢复正常的盘-髁关系，常以关节弹响为主要表现，是TMD中最常见的类型^[2-3]。关节盘前移位常导致关节盘形态改变，润滑、缓解冲击等生理功能受损。此外，关节盘前移位会使关节盘压力增大14.6倍，引发关节盘穿孔^[4-5]。研究^[6]显示，关节盘折叠不仅与张口受限程度密切相关，也会增加疼痛的可能性。部分ADDwR患者可发展为不可复性关节盘前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR），关节盘折叠程度越大，越容易发生ADDwoR，且症状越严重。研究^[7]统计了正常盘髁复合体的关节盘形态特征：关节盘长度为11.05 mm±1.34 mm，关节盘厚度为1.01 mm±0.31 mm，且长度显著大于ADDwR患者（P<0.001），厚度显著小于ADDwR患者（P<0.001）。在ADD-woR的病程进展中，关节盘前移程度随着时间的延长而加重，关节盘长度缩短，关节盘变形程度加重，继发面部偏斜等畸形，出现关节盘变形、关节腔积液、骨质改变等变化^[8-10]。由此可见，关节盘形态与临床症状密切相关，治疗ADDwR时，及时恢复正常的盘髁关系及关节盘形态也至关重要。

前伸再定位咬合板（anterior repositioning sp-lint，ARS）是ADDwR主要的保守治疗方法，通过将其戴用在上颌或下颌牙列上引导髁突前移，并在治疗过程中逐渐调整咬合板使关节盘和髁突的相对位置关系恢复正常。研究^[11-12]表明ARS能够改善颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）的应力分布，降低关节盘上的异常负荷，进而缓解患者疼痛。经ARS治疗的部分ADDwR患者，疼痛、关节弹响的症状明显改善，且关节盘后带显著增厚和重塑^[13-14]。此外，ARS治疗能够促进髁突生长与重塑^[15-16]。

本研究通过分析ADDwR患者治疗前和治疗后盘髁复合体的核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）影像资料和Helkimo指数，评估治疗前患者关节盘长度、厚度、形态分类对ARS治疗ADDwR关节盘形态学特征、盘髁角度及临床症状的影响。

1 材料和方法

1.1 研究对象

纳入2022年10月—2024年2月在四川大学华西口腔医院颞下颌关节科接受ARS治疗的患者。

纳入标准：1）至少一侧为ADDwR；2）无颌面部外伤史；3）无TMD治疗史；4）无正畸治疗史；5）有完整的影像学资料及随访病历。

排除标准：1）至少一侧为ADDwoR；2）MRI图像质量较差、辨识不清；3）影像或病历资料不完整；4）无法按时随访；5）妊娠期、哺乳期妇女；6）患者认知障碍或意识障碍等导致无法有效配合。

本研究共纳入患者11例（20侧关节），研究经患者知情同意，并通过四川大学华西口腔医院医学伦理委员会批准（WCHSIRB-CT-2024-184）。

1.2 治疗方法

嘱患者下颌前伸至关节弹响消失的最小前伸位，记录并转移咬合关系；采用藻酸盐印模材料制作上下颌全牙列印模，消毒后灌制石膏模型，制作上颌ARS（图1）。初戴时，通过20 μm咬合纸检查确认下颌全牙列与咬合板咬合面均匀接触，并采用MRI检查确认ARS戴用下双侧关节盘髁关系正常；要求患者全天戴用ARS，吃饭时取下，每4周复诊1次，通过20 μm咬合纸检查ARS咬合接触情况；戴用ARS 6月后行临床症状和MRI复查。

1.3 临床症状评估

在ARS治疗前和治疗后，由同一位检查者对11例患者通过Helkimo指数评估TMJ的功能障碍状况，其中包括主观症状指数（Ai）和临床症状指数（Di）。患者无主观症状时Ai记为0，出现轻度主观症状时Ai记为1，出现重度主观症状时Ai记为2。患者无TMJ功能障碍时Di记为0，出现轻度TMJ障碍时Di记为1~9，出现中度TMJ障碍时Di记为10~19，出现重度TMJ障碍时Di记为20~25^[17]。

1.4 关节盘形态学指标的测量

在ARS治疗前及治疗后，11例患者均使用3.0 T MRI（Siemens公司，德国）进行检查及成像，患者呈平卧位并保持平静，在闭口位和开口位行斜矢状位T2序列扫描成像，在闭口位所得扫描序列中选择能观察到髁突截面积最大且能够清晰显示关节盘形态的图像。所有MRI图像均由同一名研究者测量并记录。

1）盘髁角度：如图2a所示，将髁突头部中心记为A点，髁突顶点记为B点，关节盘后带后缘记为C点，将AB与AC之间的夹角θ记为盘髁角度^[18]。根据盘髁角度大小，将关节盘前移程度分别记为轻微、轻度、中度、重度。盘髁角度为11°~30°时，为轻微前移；31°~50°时，为轻度前移；51°~80°时，为中度前移；大于80°时，为重度前移^[19]。

2）关节盘长度：如图2b所示，将关节盘长度前缘记为D点，关节盘后带后缘记为E点，将DE之间的距离记为关节盘长度。进行3次测量取平均值^[20]。

3）关节盘厚度：如图2c所示，将关节盘最厚处做垂直切线，切线的长度代表关节盘厚度。进行3次测量取平均值。

4）关节盘形态分类：如图3所示，根据Murakami的分类法将关节盘形态分为5种，具体如下。1型：双凹型关节盘，上下表面均存在凹陷；2型：双平面型关节盘，厚度基本一致；3型：双凸型关节盘，上下表面均为凸起；4型：半凹型关节盘，上平面为凹陷，下平面为凸起；5型：折叠型关节盘，在中间折叠为球形或其他不规则形状^[21]。

1.5 统计学分析

采用IBM SPSS（29.0.1.0）、GraphPad Prism（10.2.0）软件进行统计学分析。对满足正态性分布的数据采用配对样本t检验，对未满足正态分布的数据采用Wilcoxon符号秩检验。采用箱线图标记离群值，经敏感性分析评估结果的稳定性^[22]。当P<0.05时，认为被比较的2组数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

纳入患者11例，男2例，女9例，年龄11~34岁，平均年龄（20±6.97）岁，共20侧病变。其中1型关节盘6侧，2型关节盘3侧，4型关节盘5侧，5型关节盘6侧。轻微可复性关节盘前移位7侧，轻度关节盘前移位6侧，中度关节盘前移位7侧。

2.2 ARS治疗前后患者临床症状的改变情况

所有ADDwR患者经ARS治疗后，Ai由1.75±0.44下降至0.20±0.62（P<0.05）；Di由5.25±3.34下降至1.55±2.33（P<0.05）。

轻微、轻度、中度关节盘前移位治疗前Ai分别为2.00、1.50±0.55、1.71±0.49，提示出现轻度主观症状，经ARS治疗后分别下降至0、0、0.57±0.98，提示基本无主观症状。轻微、轻度、中度关节盘前移位治疗前Di分别为6.57±4.65、3.50±1.23、5.43±2.70，经ARS治疗后分别下降至0.29±0.49、1.50±0.55、2.86±3.58。经配对样本t检验可见，轻微、轻度、中度关节盘前移位在ARS治疗后Ai及Di差异均存在统计学意义（P<0.05）。

1型、2型、4型、5型关节盘治疗前Ai分别为2.00、1.33±0.58、2.00、1.50±0.55，提示出现轻度主观症状，治疗后分别下降至0、0.67±1.16、0、0.33±0.82，提示基本无主观症状；1型、2型、4型、5型关节盘治疗前Di分别为5.67±3.93、5.33±2.31、7.00±3.67、3.33±2.50，治疗后分别下降至0.33±0.52、4.00±3.46、1.00±0.71、2.00±3.03。经配对样本t检验可得1型、4型、5型关节盘前移位经ARS治疗后Ai及Di差异均存在统计学意义（P<0.05），2型关节盘前移位经ARS治疗后Ai及Di降低但差异无统计学意义（P=0.184）。因此推测，在ADDwR患者中，关节盘形态为2型的盘髁复合体，ARS治疗效果有限。

2.3 关节盘前移位程度对ARS治疗后关节盘长度变化的影响

经ARS治疗后关节盘长度整体呈增长趋势（表1）。轻微前移位的关节盘长度平均增长0.34 mm，轻度前移位的关节盘长度平均增长1.65 mm，中度前移位关节盘长度平均增长1.84 mm。但该分类的关节盘长度中存在以下离群值：轻微关节盘前移位中，治疗前关节盘长度为13.31、7.56 mm者，与同时期关节盘长度均数10.37 mm±1.77 mm相差较大。轻度关节盘前移位中，治疗前关节盘长度为10.88 mm者与同时期关节盘长度均数7.00 mm±2.05 mm相差较大，治疗后关节盘长度为11.20、6.17 mm者与同时期关节盘长度均数8.65 mm±1.79 mm相差较大。中度关节盘前移位中，治疗前关节盘长度为11.21 mm者与同时期关节盘长度均数7.17 mm±2.02 mm相差较大，治疗后关节盘长度为14.07、3.72 mm者与同时期关节盘长度均数9.01 mm±3.80 mm相差较大（图4、5）。治疗前关节盘长度明显偏离平均水平，出现了治疗后关节盘长度缩短，关节盘形态改善效果下降的现象，可能是由于关节盘体积过大，导致关节腔压力过大、活动受损。

2.4 关节盘前移位程度对ARS治疗后关节盘厚度变化的影响

经ARS治疗后关节盘厚度整体呈变薄趋势（表2）。轻微前移位的关节盘厚度平均减少0.34 mm，轻度前移位的关节盘厚度平均减少0.02 mm，中度前移位关节盘厚度平均减少0.04 mm。但不同前移位程度的关节盘厚度中存在以下离群值：轻微关节盘前移位中，治疗前关节盘厚度4.85 mm者与同时期关节盘厚度均数3.42 mm±0.96 mm相差较大，治疗后关节盘厚度3.90 mm者与同时期关节盘厚度均数3.08 mm±0.51 mm相差较大。轻度关节盘前移位中，治疗前关节盘厚度4.30 mm者与同时期关节盘厚度均数2.27 mm±1.30 mm相差较大，治疗后关节盘厚度3.92 mm者与同时期关节盘厚度均数2.25 mm±1.28 mm相差较大。中度关节盘前移位中，治疗后关节盘厚度为4.13 mm者与同时期关节盘厚度均数2.83 mm±0.69 mm相差较大（图6、7）。本研究测量关节盘厚度时测量点为关节盘最厚处，出现异常值的盘髁复合体的区域都为中带和前带。

2.5 关节盘形态分类对ARS治疗后关节盘形态学改变的影响

经ARS治疗后各形态分类的关节盘长度呈增长趋势（表3）。1型关节盘治疗后长度平均增加0.25 mm，2型关节盘治疗后长度平均增加0.44 mm，4型关节盘治疗后长度平均增加0.05 mm，5型关节盘治疗后长度平均增加3.68 mm。但不同形态分类的关节盘长度中存在以下离群值：1型关节盘治疗前长度为13.31、7.45 mm者与同型关节盘长度均数10.17 mm±1.89 mm相差较大。2型关节盘治疗前长度11.21 mm者与同型关节盘长度均数7.42 mm±3.31 mm相差较大。4型关节盘治疗前长度11.50 mm者与同型关节盘长度均数7.88 mm±2.16 mm相差较大，治疗后关节盘长度11.76、11.20 mm者与同型关节盘长度均数7.93 mm±3.44 mm相差较大。5型关节盘治疗前关节盘长度10.88 mm者与同型关节盘长度均数7.03±2.05 mm相差较大，治疗后关节盘长度为14.07、6.94 mm者与同型关节盘长度均数10.71 mm±2.62 mm相差较大（表3，图8）。

1型关节盘治疗后厚度平均减小0.14 mm，2型关节盘治疗后厚度平均增加0.08 mm，4型关节盘治疗后厚度平均减小0.51 mm，5型关节盘治疗后厚度平均增加0.05 mm。但不同形态分类的关节盘厚度存在以下离群值：1型治疗前关节盘厚度4.85 mm者与同型关节盘厚度均数3.15 mm±0.99 mm相差较大。2型治疗前关节盘厚度2.57 mm者与同型关节盘厚度均数1.43 mm±0.99 mm相差较大，治疗后关节盘厚度2.45 mm者与同型关节盘厚度均数1.51 mm±0.83 mm相差较大。4型治疗前关节盘厚度4.54 mm者与同型关节盘厚度均数3.18 mm±0.77 mm相差较大，治疗后关节盘厚度为1.62、3.69 mm者与同型关节盘厚度均数2.67 mm±0.83 mm相差较大。5型治疗前关节盘厚度4.30、2.03 mm者与同型关节盘厚度均数3.10 mm±0.83 mm相差较大，治疗后关节盘厚度4.13 mm者与同型关节盘厚度均数3.15 mm±0.73 mm相差较大（表4，图9）。

2.6 敏感性分析

针对移位程度对关节盘形态的影响，剔除离群值后数据分布虽更为集中，但关节盘长度和厚度的变化趋势与剔除离群值前相同，证明该结果较为稳健（图10a、b）。

针对关节盘形态分类对关节盘形态的影响，剔除离群值后数据分布更为集中，但关节盘长度变化趋势与剔除离群值前相同，证明该结果较为稳健（图10c）。剔除离群值前1型关节盘厚度呈减小趋势（P=0.641），剔除离群值后呈增长趋势（P=0.732），可能由于剔除的治疗前关节盘厚度离群值（4.85 mm）远大于同时期1型关节盘厚度的平均值（3.15 mm±0.99 mm），2、4、5型关节盘厚度整体变化趋势与剔除离群值前相同，证明该结果整体较为稳健（图10d）。

3 讨论

TMD是人群中常见的颌面部慢性疾病，MRI对于TMD的诊断和疾病进展评估有重要意义^[23]。研究^{[2, 24-27]}表明，ADDwR患者的关节盘长度短于正常关节盘，且关节盘长度与前移程度成反比。盘髁角度作为判断关节盘前移位程度的标准，其数值的增大与患者疼痛的症状显著相关^[28]。因此ARS能够通过恢复髁突和关节盘的正常位置关系，改善关节盘的形态，从而减轻TMD的症状。本研究在此基础上通过MRI图像资料及Helkimo指数，评估治疗前患者关节盘长度、厚度、形态分类对治疗后关节盘形态学特征、盘髁角度及临床症状的影响。

本研究证明未治疗的ADDwR患者会出现关节盘缩短的表现，该结论与其他学者的结论相符，关节盘长度过短无法有效地发挥缓冲作用，导致颞骨关节面与髁突之间的摩擦较大，关节面之间的剪切应力变大，从而使TMJ组织出现不可逆变形损伤^[29]。前移程度加重，变形程度也加重，关节盘长度大于或小于某个边界值都会导致治疗效果下降^[30]。因此，ARS对某些TMD治疗效果较差的原因可能是：关节盘在关节腔内的活动范围有限，或关节盘每个区域承受压力的能力不同，长度过长或过短导致关节盘实际承受的压力与关节盘承受能力不符，发生变形^[31]。研究^[32]证明随着病情的进展，可能出现中带和前带厚度增加的情况。研究^[7]表明，ADDwR患者的关节盘长度小于正常人，厚度大于正常人，且ADDwoR的关节盘长度最小，厚度最大。

本研究选用MRI这一金标准来评估治疗前后关节盘的形态学特点，分析影响ARS治疗效果的因素，得出不同前移程度的ADDwR患者中关节盘长度、厚度在一定区间内关节盘形态恢复和症状改善效果好：关节盘轻微前移位长度在7.56~13.31 mm，或厚度在2.34~4.85 mm时；关节盘轻度前移位长度在5.10~10.88 mm，或厚度在0.81~4.3 mm时；关节盘中度前移位长度在5.30~11.21 mm或厚度在2.51~3.60 mm时，治疗后Ai与Di显著降低（P<0.05），治疗效果显著。部分ADDwR患者存在治疗效果不确定的结论，根据治疗前的MRI数据对患者ARS治疗效果进行评估和分析，能够为临床医生设计治疗方案提供指导。但本研究为回顾性研究，存在已有资料不齐、纳入研究患者数量有限等问题，在未来将进一步设计前瞻性研究并扩大样本量，进一步探讨ARS治疗对关节盘形态特征及盘髁角度的短期及长期影响。

综上，ARS治疗效果与关节盘移位程度及形态特征显著相关，为临床治疗决策提供了依据。

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