定深法磨牙面预备空间不足的易发区域分析

Analysis of situations prone to insufficient spaces in tooth surface preparation with the fixed-depth groove method

摘要

目的 对全冠修复的磨牙面预备空间进行数字化数据采集，分析磨牙面预备空间最小及面预备空间不足的易发区域。方法 选取拟行二氧化锆全冠修复的磨牙（除第三磨牙外）共846例。所有磨牙在视觉引导下，通过定深法进行牙体预备，并制取数字化印模。对预备体的面进行区域划分（近颊区、近舌区、远颊区、远舌区、近中边缘嵴、远中边缘嵴），并应用图像测量软件（3Shape Unite）记录磨牙面预备空间最小的区域，并定义<1 mm为面预备空间不足。采用卡方检验进行数据统计和分析。结果 不同象限磨牙面预备空间最小的发生区域差异具有统计学意义（P<0.05）。上颌第一磨牙面预备空间最小的易发区域位于近颊区，而其余磨牙面预备空间最小的易发区域则位于远舌区。面预备空间不足的发生率为41.0%(347例)，其易发区的分布与面预备空间最小的易发区域分布一致。结论 即使采用定深法，在视觉引导下的磨牙面预备空间的不均匀现象仍然不可避免。对磨牙面预备空间不足易发区域的预判，可以为临床医生提供指导。

Abstract

Objective Digitally collect data on the preparation space of the molar occlusal surface for full crown restoration and analyze the minimum preparation spaces and areas prone to insufficient preparation. Methods A total of 846 molars (excluding third molars) designated for repair with zirconium dioxide crowns were selected. All molars were prepared by using the fixed-depth groove method under visual guidance. A digital impression was collected, and the occlusal surface of the preparation was divided into regions: mesiobuccal area, mesiolingual area, distobuccal area, distolingual area, mesial marginal ridge, and distal marginal ridge. Image measurement software (3Shape Unite) was employed to record the smallest preparation space on the molar occlusal surface, and a space of <1 mm was defined as insufficient preparation. The chi-square test was utilized for the statistical analysis of data. Results Significant differences were observed in the areas with the smallest preparation space on the occlusal surface of molars across different quadrants (P<0.05). Notably, the area with the smallest preparation space on the occlusal surface of the maxillary first molar was most frequently found in the mesiobuccal area, whereas the smallest preparation spaces on other molars were predominantly located in the distolingual area. The insufficient preparation of the occlusal surface occurred in 41.0% (347 cases) of teeth. The distribution of prone areas corresponded with the distribution of the smallest spatial areas. Conclusion Although the fixed-depth groove method is employed, the preparation space on the molar surface unavoidably remains uneven under visual guidance. The identification of the areas prone to minimum preparation spaces can serve as a valuable guide for clinicians to prevent insufficient preparation.

Graphical abstract

关键词

磨牙 / 全冠修复 / ■面预备 / 修复空间

Key words

molar / full-crown restoration / occlusal surface preparation / preparation space

目前，全冠修复体的牙体预备仍然以视觉引导下的定深法预备为主^[1]，由于磨牙(牙合)面形态的不规则，(牙合)面预备时可能出现不同程度的误差^[2]，导致修复空间不均匀，这为修复体的制作带来了困难。目前，椅旁数字化口内扫描技术及配套软件的应用，使医生能够及时判断磨牙(牙合)面预备空间最小的区域，从而评估是否能够满足修复材料的最低抗折强度要求^[3-5]。随着数字化印模技术的普及，大数据的积累和分析能够帮助临床医生寻找在牙体预备中出现误差区域的共性问题。因此，本研究旨在通过分析和讨论不同象限磨牙全冠预备体(牙合)面预备空间最小的易发区域，为临床医生在牙体预备时有效规避(牙合)面预备空间不足提供指导。

1 材料和方法

本研究为回顾性研究，已获得南京大学医学院附属口腔医院医学伦理委员会审批（批准号：NJSH-2023NL-097）。

1.1 研究对象

选择2022年6月—2023年6月间在南京大学医学院附属口腔医院口腔修复科进行第一磨牙和（或）第二磨牙二氧化锆全冠修复治疗的患者。所有患者均使用3Shape TRIOS 3口内扫描仪（3Sha-pe TRIOSA/S，3Shape公司，丹麦）对全冠预备体进行数字化三维数据采集。

纳入标准：1）磨牙区（除第三磨牙外）进行氧化锆单冠修复的患者（年龄范围20~65岁）；2）基牙为天然牙，预备后形态基本正常，无缺损；3）对颌牙为天然牙，无伸长，磨牙关系一类、覆(牙合)覆盖正常。

排除标准：1）合并侵袭性牙周炎，基牙或对颌牙松动；2）牙列缺损或不齐（如反(牙合)、锁(牙合)），基牙扭转；3）需进行桩核修复的基牙；4）全冠预备体扫描数据不完整。

最终纳入的研究对象共846例，患者年龄为20~65岁，平均年龄为（39±8）岁，其中男性387例，女性459例。修复牙位包括：右上第一磨牙119例，右上第二磨牙90例，左上第一磨牙109例，左上第二磨牙92例，右下第一磨牙152例，右下第二磨牙87例，左下第一磨牙111例，左下第二磨牙86例。

术者均为口腔修复科专科医师，职称为主治医师及以上，具有硕士及以上学历，均接受过系统的修复治疗学习，拥有5年以上的临床操作经验，并正确掌握定深法牙体预备方法。

1.2 测量方法

通过3Shape Unite软件（3Shape TRIOSA/S，3Shape公司，丹麦）对符合纳排标准的磨牙全冠预备体(牙合)面空间数据进行测量。研究者在测量和录入数据前对磨牙(牙合)面分区及测量方法进行规范，最终明确了6个区域作为标记区（图1）。选取软件中的“智能咬合评估”功能，根据不同颜色代码所代表的(牙合)面预备空间距离，对全冠预备体(牙合)面各分区的预备情况进行量化分析。记录磨牙(牙合)面预备空间最小的区域（图2）。在该区域中，随机选择牙尖、斜面和边缘嵴中的三点进行测量，并取其平均值。每例数据中，磨牙(牙合)面空间距离最小的区域被定义为(牙合)面预备空间最小，而(牙合)面空间距离<1 mm则被定义为(牙合)面预备空间不足。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件，根据不同象限和牙位分组，对磨牙(牙合)面预备空间最小区域的分布以及预备空间不足区域的分布进行计量资料分析，采用卡方检验进行分组比较。

2 结果

不同象限磨牙(牙合)面预备空间最小的发生区域计数和占比见表1。结果显示，磨牙(牙合)面预备空间最小的发生区域存在显著差异（P=0.001）。上颌第一磨牙(牙合)面预备空间最小的易发区域位于近颊区（右侧42.9%，左侧45.0%）。其余磨牙(牙合)面预备空间最小的易发区域均位于远舌区（36.8%~63.1%）。

进一步数据分析发现，不同象限磨牙(牙合)面预备空间不足的发生区域计数和占比见表2。在846例磨牙(牙合)面预备空间最小的区域中，有347例出现了预备空间不足（<1 mm），发生率为41.0%。研究结果显示，磨牙(牙合)面预备空间不足的发生区域差异也具有统计学意义（P=0.001）。上颌第一磨牙(牙合)面预备空间不足的区域最容易出现在近颊区（右侧44.1%，左侧52.6%）。其余磨牙(牙合)面预备空间不足的易发区域均为远舌区（47.4%~67.3%）。

两项研究结果显示，磨牙(牙合)面预备空间最小的易发区域也是(牙合)面预备不足的高发区域。

3 讨论

全冠修复体的牙体预备是口腔修复临床操作中的核心内容。基牙的预备质量对修复效果起着决定性的作用^[6-8]。目前，视觉引导下的定深沟自由手预备法，简称定深法，仍是临床操作的主流^[9]。在磨牙(牙合)面预备时，定深法首先需要使用球形或柱形的引导沟钻、金刚砂车针，在磨牙(牙合)面中央窝及颊舌斜面制备引导沟。然后以此沟为参照，根据(牙合)面解剖形态进行均匀的牙体磨除，以获得足够的修复空间。该方法的主要优势在于操作简便并且应用广泛，医生能够依靠目测控制预备空间^[10]。然而，由于口腔空间狭小和存在视野盲区，牙体预备后的修复空间无法在直视下进行有效判断，容易出现修复空间判断不准确的问题^[2,11-12]。此外，即使在定深法预备的情况下，由于(牙合)面解剖形态的不规则，(牙合)面预备空间的不均匀也是不可避免的。因此，医师需要通过长期实践来积累操作经验。

目前，数字印模技术和图像分析技术可以利用色标云图测量全冠预备体的(牙合)面修复空间，为临床医生提供了一定的预警。医生可以通过二次预备来规避磨牙(牙合)面预备空间不足的问题^[13-14]。然而，二次预备会消耗更多的椅旁操作时间和口内扫描时间。随着数字印模技术在临床的广泛应用，大量数据得以积累。利用大数据对磨牙(牙合)面预备空间最小的易发区域进行总结分析，找出医生在牙体预备时需要加强预备的区域，以保证磨牙(牙合)面有足够的修复空间。有研究^[8,14-16]显示，1 mm厚度的二氧化锆全冠的抗折强度与金属烤瓷冠作为金标准的抗折强度相当，因此，本研究将(牙合)面预备空间<1 mm的区域定义为(牙合)面预备空间不足。

本研究纳入的磨牙预备体数据均来自临床操作经验丰富的口腔修复科医生，但(牙合)面预备空间最小区域和(牙合)面预备空间不足区域的分布仍受到象限和牙位的影响。由于亚洲人的磨牙(牙合)面形态相较于欧美而言，尖窝形态并不明显，且釉质层厚度较薄。此外，需进行全冠修复的患牙多数为根管治疗术后，这导致基牙尖窝形态容易被破坏。因此，在牙体预备过程中，牙尖斜面形态不易形成。本研究选择按照牙尖区域进行分区，以便获得明确的空间数据。上颌第一磨牙(牙合)面预备空间最小与(牙合)面预备空间不足的区域均位于近颊区。根据口腔解剖结构分析原因，由于补偿曲线后段从第一磨牙的近中颊尖开始逐渐向上弯曲，所以近颊区为补偿曲线的最低点。上颌磨牙颊尖为非功能尖，牙尖高陡^[17]，并且第一磨牙与第二前磨牙的邻面接触区为中间偏颊1/3，形态近似肾形^[18]。临床操作时，上颌第一磨牙因体位的影响，需要通过口镜进行牙体预备，操作难度增加。因此，为保护上颌第二前磨牙的邻面，并且由于颊肌与上颌第二前磨牙颊尖的阻挡造成的视野盲区，容易使上颌第一磨牙的近颊区使用高速涡轮机时操作不便，导致出现(牙合)面预备空间不充分的情况。

其余牙位的磨牙(牙合)面预备空间最小与(牙合)面预备空间不足的区域均位于远舌区。其中，上颌第二磨牙的远中尖为补偿曲线最高点，并且腭尖为圆钝的功能尖^[17]。在临床操作中，由于上颌在口镜下操作时视野受限以及患者张口度的限制，使用高速涡轮机时，机头与水柱靠近咽部，这些部位的迷走神经分布丰富，对异物刺激极为敏感，容易引起咽反射。同时，为了保证牙本质肩领高度，远舌区更容易发生预备不足的现象。下颌磨牙舌尖为非功能尖，牙尖高陡，舌体的影响使得牙体预备时，直接使用高速涡轮机容易对舌体造成损伤。而如果使用口镜避让舌体，则易引起咽部的保护性反射^[18-19]。尤其在左下第一磨牙，此处舌体较宽大并且运动灵活，口镜与高速涡轮机在同一方向进行牙体预备时，操作难度增加。因此，医生在右利手的常规体位操作时，磨牙(牙合)面的远舌区更容易出现视野盲区并且受到舌体影响，导致(牙合)面预备空间不足的情况出现^[20]。

本研究显示，采用视觉引导下定深法进行磨牙(牙合)面预备时，预备空间不均匀的现象仍然不可避免，在临床操作中，由于口腔内有限的操作空间和视野盲区，导致容易出现(牙合)面预备空间不均匀的现象，特别是在临床经验相对不足的年轻医生和口腔全科医生中^[21]。根据本研究结果，在进行磨牙(牙合)面预备时，上颌第一磨牙(牙合)面的近颊区应进行加强预备，而其余牙位(牙合)面的远舌区需要加强预备，尤其应注意左下第一磨牙。这样的提示有助于医生在磨牙(牙合)面预备时更加关注上述区域，预防该区域出现因预备不充分导致修复空间不足的情况，从而提高修复体的成功率。因此，本研究中对磨牙(牙合)面预备空间不足区域的预判可以为医生的临床操作提供参考。

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