随着医学技术的进步和微创理念的提出，内镜手术和机器人辅助手术正在快速替代传统的开放手术。医用内镜在疾病的治疗、诊断及技能培训中扮演着重要的角色。唾液腺内镜出现的时间相对较晚，20世纪90年代，唾液腺内镜开始用于阻塞性唾液腺炎及唾液腺导管结石的诊断和治疗
[1]。21世纪初，我国部分口腔医院逐步开展了唾液腺疾病的内镜诊疗，并在2017年制定了《内镜诊断治疗唾液腺疾病操作指南（试行）》
[2]。
近年来，唾液腺内镜技术在微创治疗唾液腺疾病领域取得显著突破，核心进展集中于精准化、智能化和多学科融合。20世纪90年代开始，激光碎石技术应用于唾液腺结石的治疗，随着内镜技术的进步，在复杂结石处理方面，钬激光与铒激光的优化显著提升了碎石效率，可将复杂结石的碎石成功率从35%提高到80%~100%
[3-4]。唾液腺内镜和新型生物可降解支架联合应用，无缝配合，在动物模型中实现精准定位
[5]，且生物支架在3~6个月降解特性避免了二次手术。在唾液腺内镜的精确引导下，球囊扩张联合药物灌注显著改善了阻塞性唾液腺炎的长期预后
[6]。儿童唾液腺疾病治疗因超细内镜的普及成为可能，唾液腺内镜治疗是预防儿童复发性腮腺炎复发的主要方法，有效率为74.9%
[7]。目前，唾液腺内镜已从最初单纯的结石治疗扩展为涵盖狭窄修复、免疫调节及功能重建的多维平台，标志着唾液腺疾病进入微创精准治疗新时代。虽然唾液腺内镜在唾液腺疾病的诊疗中起到了不可替代的作用，但是在我国并没有大规模开展。主要原因在于，大多数口腔颌面外科医生对于唾液腺内镜的临床操作规范尚不明确，此外，缺乏规范的唾液腺内镜技能培训，限制了该项技术的发展。笔者根据所在医院唾液腺专科门诊大量的临床及技能培训经验，针对唾液腺内镜的操作规范与技能培训进行深入探讨。
1 唾液腺内镜的临床应用
目前唾液腺内镜主要应用于腮腺及颌下腺非肿瘤性疾病的诊断和治疗，其适应证包括：唾液腺结石病、慢性阻塞性唾液腺炎、慢性复发性腮腺炎、舍格伦综合征继发感染、全身疾病导致的唾液腺炎、放射治疗导致的唾液腺炎、唾液腺导管畸形、唾液腺导管异物等
[2]。由于相关疾病的种类较多，且许多疾病之间的临床表现相似，容易导致年轻医生出现混淆。针对此问题，在临床上将唾液腺内镜适用的常见唾液腺疾病分为三大类，分别为唾液腺结石病、唾液腺炎及导管畸形病、唾液腺导管异物。
1.1 唾液腺结石病
唾液腺结石是一种常见的唾液腺疾病，人群中唾液腺结石的发病率为0.45%~1.2%，占唾液腺非肿瘤性疾病的50%
[8-9]。唾液腺结石病是唾液腺导管内异常的钙化团块，使唾液排空受阻，常继发感染，引起唾液腺急性炎症或者反复发作的慢性炎症。颌下腺导管结石的发生率为80%~90%，腮腺导管结石的发生率为5%~10%，舌下腺和其他小唾液腺导管结石的发生率为5%以下
[10]。
传统的唾液腺结石的治疗以手术取石和腺体切除为主，随着唾液腺内镜的出现，绝大多数唾液腺结石都能得到有效的治疗。避免腺体的切除和腺体的生理功能保留成为了唾液腺结石病的首要治疗目标。因此，唾液腺内镜辅助下的唾液腺导管结石取出术被认为是唾液腺结石治疗的首选方法
[11]。目前唾液腺内镜的直接取石成功率为10%~20%，80%的取石手术为唾液腺内镜辅助下的外科微创手术或者激光碎石术
[11]。唾液腺内镜尤其适用于直径5 mm以下的且位置可移动的结石，或者直径为5~10 mm扪诊难以触及的结石
[12]。对于位置较深靠近颌下腺腺门部或者嵌顿于导管后份的结石，则需要术前CT评估、唾液腺内镜辅助以及扪诊定位等多种诊断方法相结合，术前制定完善的手术计划，尽可能地做到微创取石。
结合笔者所在医院近几年的临床经验，在临床技能培训中要求学员根据术前影像学检查和专科查体制定手术方案。针对唾液腺导管直径小于4 mm的结石，可直接使用唾液腺内镜的辅助工具（取石篮或者取石钳）将结石从导管口处拖出。若导管口处无法将结石拖出，可在唾液腺导管口处做辅助切口将其扩大，取出结石；对于结石在4~10 mm的结石，可尝试使用内镜辅助工具抓取结石，若取石工具无法将结石拖向导管口，则于口内切开黏膜，解剖出导管后，切开导管取出结石；对于直径大于10 mm、扪诊可直接触及且位于导管前中份的结石，采用口内唾液腺导管切开取石，取石后唾液腺内镜辅助冲洗及探查治疗；对于导管中后份的结石（如颌下腺及腮腺腺门附近），一般采取唾液腺内镜辅助定位，局部导管切开取石，取石后唾液腺内镜辅助冲洗及探查治疗。
图1为唾液腺内镜下唾液腺导管结石的表现。
1.2 唾液腺炎及导管畸形病
唾液腺慢性炎性疾病的主要临床表现通常是唾液腺区域反复肿胀伴或不伴有疼痛，进食时加重，随后能逐步缓解，当有逆行感染时，会引起急性炎症
[13-15]。在临床上，原发性唾液腺炎性疾病最常见的是阻塞性唾液腺炎，其次是慢性复发性腮腺炎（儿童或成人）。全身疾病累及唾液腺而引起的唾液腺炎相对少见，随着分化型甲状腺癌
131I辅助治疗的使用，
131I相关的唾液腺炎患者数量也显著增加
[16]。唾液腺导管畸形主要表现为导管狭窄，导管狭窄是慢性阻塞性唾液腺炎的常见病因（占50%），尤其好发于腮腺导管（占75%）
[17-18]。常见唾液腺炎性疾病的临床表现和处理方式见
表1。
唾液腺内镜对此类疾病的诊断和治疗起到关键作用。唾液腺内镜可以观察导管的异常物质，如黏液栓或纤维样组织等
[19]。也可以用于观察导管的形态和导管内的微观形态，协助诊断和治疗唾液腺导管畸形病
[20]。在慢性阻塞性唾液腺炎和唾液腺导管狭窄的治疗中，唾液腺内镜可以在直视下有效地去除唾液腺导管内的炎性梗阻物（纤维黏液栓子）及充分灌洗，也可以对导管狭窄部分进行适当扩张并辅助放置塑料管预防导管再次狭窄。笔者在慢性复发性唾液腺炎的临床治疗中发现，唾液腺内镜对唾液腺导管进行充分灌洗后，可明显降低该病的复发频率和疼痛强度，但仍需要进行相关临床试验进一步验证其有效性。对于有明显肿痛症状的其他类型唾液腺炎，唾液腺内镜的冲洗可明显改善临床症状。研究
[21-22]发现，唾液腺内镜的冲洗对
131I相关唾液腺炎和舍格伦综合征相关唾液腺炎的治疗起到积极作用。
1.3 唾液腺导管异物
唾液腺导管异物的发生，往往是尖锐物体刺入导管内，发生率较低，但是治疗困难。该病发生时，患者往往因反复的唾液腺区域肿痛就诊，有时需要多种辅助检查相配合才能做出初步判断，最终通过唾液腺内镜检查方能确诊。唾液腺导管异物取出难度较大，常伴随严重的局部感染，唾液腺内镜很难在直视下使用辅助工具（如取物篮）将其取出，有时需唾液腺内镜辅助定位手术切开导管方能取出异物。目前临床上发现的异物有鱼刺、茅草和医源性塑料管等。
2 操作技能培训
在掌握唾液腺内镜的临床应用范围后，需要对唾液腺内镜的使用作专项的培训。学员需要进行常规的内镜技术训练，培养其通过内镜观察和操作的能力。四川大学华西口腔医学院的内镜技术平台配备多台腹腔镜模拟训练器，学员可在腹腔镜模拟训练器上进行专门的夹球、剪线、缝合等外科操作。唾液腺内镜与传统内镜存在较大区别，首先唾液腺导管口较狭窄，唾液腺内镜难以进入导管；其次可操作空间更小，观察及操作难度较传统内镜更高。在内镜的基础训练结束后，需要带学员进行唾液腺内镜的专项训练。
2.1 唾液腺导管口的定位与扩大
唾液腺内镜的临床操作中，最关键的步骤是让唾液腺内镜顺利进入到导管内。首先要明确导管开口的位置，腮腺导管口位于上颌第二磨牙颊面的黏膜处（
图2A），颌下腺导管口位于舌系带两旁的舌下肉阜处（
图2B）。目光定位至导管开口区域，局部按摩挤压对应的腺体，促进唾液从导管口流出，以明确导管开口的确切位置。若患者导管口无唾液流出，可含服柠檬酸促进唾液分泌。在确定唾液腺导管口后，还需要脉管扩张器扩大导管口，以便唾液腺内镜能顺利进入导管。在临床实践过程中发现，脉管扩张器的作用有限，不便于操作，为了解决该问题，选择了眼科泪道探针（
图3A）。眼科泪道探针头部圆钝，不易导致导管侧穿，且不同型号的探针代表不同直径大小，由细到粗，不仅可以逐渐扩张导管口，还能深入到主导管内，扩张后段导管。由于唾液腺导管的走行弯曲，泪道探针有时不能顺利进入到唾液腺主导管内后段，可将口腔探针尖端打磨圆钝，用来扩张唾液腺导管（
图3B）。对于初学者来说，在熟练掌握定位唾液腺导管口的位置及扩大唾液腺导管的方法后，才能进行下一阶段的唾液腺内镜操作（
图3C、D）。
2.2 唾液腺内镜操作的临床实践
学员在独立操作唾液腺内镜前，需要担任主刀医生的助手，帮助主刀医生进行术前准备，确认导管口位置，扩大导管口，连接唾液腺内镜等工作。在主刀医生操作过程中，助手可进行辅助操作，帮助主刀医生进行药物灌洗、术中截图及辅助工具的连接等。学员在担任至少10台手术助手后，方有资格进行独立操作。由于唾液腺内镜检查为无创操作，可先让学员们两两一组，互为患者进行操作，指导教师可在椅旁进行指导，让学员们熟悉唾液腺导管的解剖结构及走行特征。在进行独立操作前，指导教师要对学员进行全面评估。学员需熟练掌握唾液腺内镜各种配件的作用及使用方法，能准确寻找和扩大唾液腺导管，在镜下准确定位异物和辨别导管走行。评估合格后，由指导教师担任助手，学员在主刀位置进行独立操作。
3 结语
随着社会的发展及患者对美观和生活质量的追求，传统的唾液腺切除手术难以满足大多数唾液腺疾病患者的需求。治疗并缓解唾液腺疾病的痛苦和保留唾液腺的功能，已成为口腔颌面外科医生治疗唾液腺疾病的首要目标。口腔颌面外科领域应更加积极地推广唾液腺内镜在唾液腺疾病诊疗中的应用。国内口腔院校也应该积极探索唾液腺内镜手术医生的培养模式，解决唾液腺内镜手术医生人才匮乏的问题，以期满足唾液腺疾病患者的临床需求，提高我国唾液腺疾病的诊疗水平。
京公网安备11010202008535号
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