随着氧化锆材料的发展，新型氧化锆材料广泛应用于口腔临床。新型氧化锆材料通过改变稳定剂含量等技术改善氧化锆材料的半透明性，使得氧化锆在前牙修复中应用更为广泛。单层氧化锆全冠、氧化锆贴面，在提供足够强度的同时，逐渐满足美观需求。
然而，因修复体崩瓷、美观不满意、牙髓和根尖周病变等，常需要拆除修复体。氧化锆全冠强度高，使用传统高速手机拆除常需花费大量椅旁时间，并为患者带来不适感。且因氧化锆、粘接剂、牙体组织颜色相近，不易区分，常不可避免地导致医源性牙体损伤，影响再次修复效果。
近年来，铒激光逐渐应用于前牙贴面的去除，多见于拆除长石质瓷或二硅酸锂加强型玻璃陶瓷贴面。激光拆除修复体的效率与全瓷修复体的种类、厚度、颜色等有关。目前有关激光拆除前牙区高透氧化锆的病例报告较少。本文报道了1例纤维桩、树脂核和高透氧化锆全冠修复后，用Er:YAG激光完整去除全冠修复体的病例，并完成重新修复。
1 病例资料
1.1 一般情况
患者，女性，35岁。因“左上前牙不美观，要求重新修复”就诊于北京协和医院口腔科。患者上前牙桩冠修复后10年，半年前因修复体崩瓷于北京协和医院重新修复，牙冠为多层色氧化锆全冠（魅影-功能型，深圳爱尔创口腔技术有限公司），颊舌侧厚度均匀0.8 mm，切端厚度1.9 mm。修复后短期满意，近期患者美观需求增高，自觉龈缘不对称，美观不满意。患牙曾接受牙周手术和根尖手术。病程中否认疼痛不适史。
1.2 临床和影像学检查
患者为中位笑线。12、11、21、22牙为氧化锆单冠修复体，修复体完整，边缘密合度良好。基牙不松动，无叩诊不适。11牙和21牙龈缘对称性欠佳，近远中向11牙龈顶点偏远中，切龈向21牙龈缘偏切端，21牙远中轴嵴呈圆弧形（
图1）。牙龈呈粉红色，上前牙探诊深度2~3 mm，探诊出血（-）。根尖片示：21牙纤维桩影像，近中根中部可疑侧穿，见低密度影，较半年前减小（
图2）。回顾半年前病历及照片：21牙临床冠高度2~3 mm，纤维桩在位，颊侧可见拆冠所致牙体损伤（
图3）。
1.3 难点分析及治疗方案
21牙剩余牙体组织薄弱，且存在可疑侧穿影像；拆冠过程中冠根折风险较高；11、21牙龈缘对称性欠佳，患者美观要求高。患牙唇面半年前已有牙体组织丧失，如用高速手机拆除，因剩余牙体组织、树脂粘接剂和树脂核界限难以区分，拆冠过程中容易造成牙体组织的进一步丧失而导致抗力不足。在劈冠和冠脱位过程中，可能产生楔力和拉力，造成牙体折断等损害。因此，本病例拟采用Er:YAG激光去粘接方法拆除21氧化锆全冠，并完成最终修复。患者签署知情同意书，同意治疗方案及病例报道。
1.4 治疗过程
1）术区隔离：安放橡皮障，暴露修复体唇腭侧边缘（
图4A）。2）拆冠：使用双波长激光治疗仪（LightWalker，Fotona公司，斯洛文尼亚），选择Er:YAG激光，波长2 940 nm，工作尖直径1.3 mm。设置QSP模式，400 mJ，10 Hz，0/8水，6/8气。光纤头距离修复体表面3 mm，呈角度进行照射，均匀扫射20 s后，水气冲洗10 s，如此交替进行，观察牙冠有变暗、变黑时停止照射（
图4B）。唇侧照射60 s，腭侧照射30 s。取下橡皮障，牙龈和黏膜均未见灼伤（
图4C）。使用脱冠器轻轻震荡，牙冠完整脱落（
图4D）。3）基牙及修复体检查：剩余牙体组织表面碳化变黑，树脂核部分脱落（
图4E）。修复体完整，唇面切1/2光滑度受损（
图4F）。内表面附着碳化变黑粘接剂。树脂核横断面见碳化黑斑，纤维桩对应位置见一凹陷（
图4G）。4）牙体预备和临时修复：用手动洁治器去除基牙表面粘接剂，重新堆塑树脂核。排龈后修整21牙唇侧边缘，调整顶点位置。双线法排龈后制取印模，选择原有修复材料重新制作21牙修复体（
图4H）。清除旧冠内的树脂核和粘接剂，旧冠作为临时修复体在口内复位粘接（HY-bond Glasionomer CX，松风公司，日本）。21旧冠表面光滑度受损（
图4I），社交距离不明显（
图4J）。5）终修复体戴入：试戴终修复体，龈缘对称性较前明显改善，患者对美观效果满意。口内粘接（Multilink N，义获嘉伟瓦登特公司，列支敦士登）终修复体（
图4K）。
1.5 随访及效果评估
患者对激光拆冠过程满意，视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）0分，对比半年前使用高速手机拆冠VAS评分4分。认为激光拆冠过程更为舒适，且无噪音。半年后复查，龈缘位置稳定，修复体表面光滑无破损，边缘密合度良好，患者对美观效果满意。
2 讨论
本文展示了1例纤维桩、树脂核和高透氧化锆全冠修复后，使用Er:YAG激光完整拆除氧化锆全冠后再修复的病例。全瓷冠的粘接常使用树脂水门汀，这类病例的特点是树脂粘接剂和树脂核或牙体组织颜色相近，使用高速手机拆除冠时，常不可避免地磨削树脂核或基牙牙体组织。回顾本病例既往照片，发现半年前拆冠后基牙唇侧存在纵行沟槽。因此，拆冠过程中应谨防医源性损伤。
铒激光2 940 nm的波长对应水的吸收峰值。利用这一特性，激光可穿透全瓷修复体，被下方含水量更高的树脂粘接剂吸收，达到去粘接的效果。使用激光去除口内材料，最早报道于拆除全瓷托槽
[1]。近年来，激光逐渐用于贴面的拆除。一项对玻璃陶瓷全冠的体外研究
[2]表明，使用不同能量的激光去除修复体所用的时间均远小于高速手机。参照体外研究参数和现有临床应用规范
[3-4]，确定本病例使用的激光参数和操作时长。另一体外研究
[5]使用Er:YAG激光去除玻璃陶瓷全冠的时间为190 s，去除氧化锆全冠的时间为312 s。激光不损伤修复体和牙体组织表面，是其相对于高速手机的另一个优势
[6]。根据既往研究
[5,7]，激光透过全瓷材料去粘接主要发生在修复体-水门汀界面，而不会对水门汀-牙体组织界面造成破坏。相比于钕激光和二氧化碳激光，铒激光对髓腔的温度影响较小，安全性更高。临床医生应掌握充足的激光知识
[6]。
本病例拆除冠修复体后，部分树脂核随冠脱落。纤维桩顶部对应位置见一黑斑，而树脂核断面整齐，呈白色。提示纤维桩头部与树脂核的脱粘接可能与激光照射有关，而树脂核的断裂可能与脱冠的操作有关。本病例去除旧冠后，可见部分粘接剂过度碳化，提示在临床操作中，应注意防范激光能量过高导致的风险。
本课题组既往研究
[8-10]表明，Er:YAG激光可造成玻璃陶瓷修复体的颜色发生改变，包括色差增大和透明度下降，但不会影响其机械性能。本病例中，修复体唇侧切端1/2的光滑度受损，而颈部和舌侧的光滑度并无明显改变。然而，操作过程中切端是激光没有直接照射的部分。这可能与表面上釉材料含水量有关；也可能与多层色氧化锆不同瓷层之间的差异有关。激光对前牙区多层色氧化锆的作用效果，仍需进一步研究。
采用局部麻醉技术和非药物措施，高速手机拆冠也可以良好地控制疼痛。但高速手机的噪音和水雾仍是临床需要面临的问题。尤其在前牙区，橡皮障的使用效果也通常受限，高速手机的水雾不可避免地喷溅到面颈部，加之高速手机和强吸引器的噪音，常对患者的就诊体验带来较大困扰。激光在牙科的应用为患者带来更多微创和舒适的选择。相比之下，多数患者更易接受激光的声音；激光无大量水雾喷溅；使用激光可将强吸引器放置在离面部较远的位置。这些特点使得激光治疗更加舒适，尤其对于牙科恐惧患者可能是一个更好的选择。
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