严重变色的死髓前牙美学修复是口腔临床实践中的一项难题，其核心矛盾在于如何平衡对深色基牙的有效遮色与修复体自然通透的美学表现。传统的治疗方法如漂白、贴面及全冠修复虽在一定程度上可改善牙齿颜色与形态，但在处理重度变色基牙时往往难以兼顾遮色效果与自然美学表现。漂白治疗虽能短期内提升基牙明度，但可能降低粘接强度
[1-2]，且存在颜色复发的风险
[3-5]；而传统的单层修复系统则难以兼顾遮色能力与透光性。
研究
[6]表明：在相同厚度下，氧化锆与玻璃陶瓷构成的双层结构，其遮色效果优于玻璃陶瓷单层结构，提示通过材料的分层设计，有望在遮色与美学表现之间取得更优解。然而，此类修复体对修复空间的设计及牙体预备的精度提出了更高要求。近年来，三维数字化微笑设计（three-dimensional digital smile design，3D-DSD）结合3D打印导板的数字化工作流程，为实现这一目标提供了技术支持。数字化工作流程不仅能通过虚拟设计精确规划牙齿预备量与修复体形态，辅助医患沟通
[7-8]，还可借助3D打印导板将设计精准转移至临床操作，显著提高牙体预备的可控性与可重复性
[9-11]。基于此，本文报告1例采用三维数字化微笑设计结合双层瓷技术修复上颌严重变色前牙的病例，以期为该类复杂美学修复提供新的临床思路与参考。
1 病例报告
1.1 病例情况
患者为女性，23岁，职业为空乘人员，主诉：上颌前牙逐渐变色5年，影响美观。现病史：5年前因外伤于外院完成上颌前牙根管治疗及树脂充填；近5年来，前牙逐渐出现颜色加深，影响美观及职业形象。否认有系统疾病史及过敏史。专科检查：口外检查见面部对称，面下1/3比例协调，直面型，低位笑线（
图1A~C）；口内检查见12、11、22牙着色深，21牙颜色相对正常，12树脂充填体剥脱，边缘发黑，叩痛（－），11牙龈缘较21牙偏切端，龈缘曲线不协调（
图1D~H）；影像学检查示12—22牙根管高密度影，恰填（
图1I）。诊断：12、11、22牙变色牙；12—22牙牙体缺损。
1.2 治疗步骤
1.2.1 3D-DSD
使用口内扫描仪（TRIOS，3Shape公司，丹麦）获取患者牙列及软组织的三维数字模型，并配合面部三维扫描仪（Face，3Shape公司，丹麦）采集患者微笑及面部形态数据。通过Exocad 3.2设计软件（Exocad Gmbh公司，德国）将口内扫描数据与面部扫描数据整合，构建三维虚拟患者模型。依据患者面型、笑线高度及牙龈轮廓，进行修复体的形态、长度和比例设计，并生成修复后的三维微笑效果。该数字设计方案与患者进行实时沟通并依据其美学偏好进行调整，最终确定符合患者期望的修复体形态与空间位置（
图2）。基于确定的数字化设计方案，输出修复体形态数据用于后续修复体制作，并生成牙齿预备引导数据以指导精准牙体预备。
1.2.2 牙体预备导板指导备牙
为标准化牙体预备，使用3D打印树脂（杭州先临三维科技股份有限公司）通过三维打印机（AccuFab-F1型，杭州先临三维科技股份有限公司）制作个性化牙体预备导板（
图3）。基于3D-DSD所确定的目标修复体形态与空间，本病例的牙体预备量标准如下：唇面预备量1.2~1.5 mm，切端预备量1.5 mm，邻面预备量1.0 mm，腭侧预备量0.8~1.0 mm。牙科显微镜（苏州速迈医学科技股份有限公司）下，通过导板使用微创刻度钨钢车针（HX-6型，无锡高峰医疗器械有限公司）依次对12—22牙进行引导牙体预备，形成距离龈缘投影顶点线0~200 μm的龈上边缘
[12]。采用硅橡胶导板检测预备量，评估各牙面预备空间是否达到设计标准（
图4）。使用牙本质比色板对预备体进行比色，12、11、21、22牙色度评估分别对应ND6、ND8、ND2、ND6（
图5）。
1.2.3 双层瓷设计及粘接
双层瓷修复体由两层结构组成：内层为0.5 mm厚树脂基陶瓷（e-Creator A1 LT，深圳爱尔创科技有限公司），外层为1.0 mm厚高透氧化锆（Katana HT，Kuraray Noritake公司，日本），内外冠之间预设50 μm粘接间隙。采用对接式边缘设计（
图6A），内层边缘制备成薄刃状，外层则完全覆盖内冠边缘，凭借其高强度外冠提供支撑和保护，形成稳定的夹心结构。
粘接分步进行：将树脂基陶瓷内冠组织面进行5%氢氟酸酸蚀30 s，超声清洗并干燥后涂布硅烷偶联剂（Monobond Plus，Ivoclar Vivadent公司，列支敦士登），静置60 s；基牙经37%磷酸（Ultra-Etch，Ultradent公司，美国）处理15 s，冲洗吹干后涂布通用型粘接剂（Single Bond Universal，3M公司，美国），轻吹均匀并光固化10 s；采用双固化树脂水门汀（RelyX™ U200，3M公司，美国）完成内冠与牙体的粘接。
为增强双层结构间的结合强度，树脂基陶瓷内冠外表面及外层氧化锆冠组织面均经30 μm氧化铝颗粒喷砂（2.0 MPa）。氧化锆冠喷砂后进一步使用含10-甲基丙烯酰氧癸基磷酸酯（10-methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate，10-MDP）成分的氧化锆处理剂（Clearfil Ceramic Primer，Kuraray Noritake公司，日本）预处理20 s，吹干；随后将水门汀均匀涂布于内外冠粘接面，在戴冠导板辅助下精确就位并清除多余材料（
图6B~F）。
粘接完成后，使用12刃钨钢车针（Komet公司，德国）修整边缘飞边，抛光轮（Sof-Lex，3M公司，美国）序列抛光。通过牙科显微镜（×12倍）确认边缘密合度，确保无粘接剂残留或微间隙。
1.2.4 效果与随访
修复体戴入后，其颜色、形态、轮廓与邻牙及口唇协调。术后2周复查显示：修复体形态完整，边缘密合，无微渗漏或崩瓷，患者对美学效果表示满意（
图7）。随访6个月，复查结果显示：修复体颜色稳定，边缘保持密合，龈缘形态自然，周围牙龈健康状况稳定（
图8）。患者对修复体的美学和功能均给予积极评价。
2 讨论
严重变色前牙既要充分遮盖不均匀的基牙底色，又需模拟天然牙的透光梯度与表面纹理，以实现自然美学效果。本病例未采用髓腔内漂白方案基于以下考量：尽管漂白可短期改善基牙颜色，但研究显示漂白后牙本质粘接强度会因氧抑制效应降低24.7%~28.9%
[1-2]，且可能出现颜色复发，影响远期美观效果
[3-4]。Amato等
[4]在一项长达25年的随访研究中发现：内漂白的患牙颜色复发的发生率高达15%。本病例整合了3个关键要素：1）结合动态面部整合的三维数字化微笑设计；2）使用3D打印深度控制导板引导牙齿预备；3）采用树脂基陶瓷底层和高透氧化锆外层的新型双层陶瓷结构。
在修复材料的选择方面，传统单层修复系统常难以兼顾遮色与美学的双重需求。玻璃陶瓷具有良好的透光性，但遮色能力有限，难以掩盖重度变色基底，且强度较低，易发生折裂。低透氧化锆虽遮色效果显著，但易产生不自然的“粉笔白”外观，丧失天然牙的层次感与生动性
[13-14]。氧化锆基底加饰面瓷的双层结构虽在一定程度上可用于此类病例，但仍存在明显局限：氧化锆本身透光性较差，饰面瓷与锆基结合界面在长期使用中易出现剥脱或裂纹，影响修复体长期稳定性；此外，饰面瓷堆塑工艺高度依赖技师个人技能，操作差异易导致修复体颜色、透度、纹理等方面呈现不一致，美学可控性较差
[15-16]。
本病例患者上颌前牙比色结果显示患者各基牙变色情况差异较大（ND2至ND8），需要修复材料具有较高的遮色性能。基于患者的职业需求和对修复效果的高期望，笔者选择了新型的双层陶瓷结构修复方案。本病例双层瓷修复体由内层树脂基陶瓷和外层高透氧化锆陶瓷构成，分别发挥遮色和美学修复的作用。树脂基陶瓷具备良好的遮色性能，其树脂基质与高比例无机纳米填料相结合形成的杂化结构，可产生较强的散射与吸收效应，有效中和基牙的深色背景，为外层修复体提供均匀的底色基底
[17-19]。而高透氧化锆不仅提供足够的强度和耐磨性，也具备类似天然釉质的半透明效果与层次感，结构上避免了传统饰瓷氧化锆结构易出现的界面失效和美学突变问题，不依赖于技师的堆塑工艺，美学可控性较强。树脂基陶瓷与高透氧化锆的叠加效应达到“内遮外透”的分层策略，在遮色需求与美学表现之间实现了精准平衡。
数字化技术的整合进一步提升了修复过程的精确度与可预测性。双层结构（内冠0.5 mm+外冠1.0 mm）对牙体预备量提出了明确要求。Gao等
[20-21]研究表明：使用3D打印牙体预备导板指导牙体预备的准确性明显优于徒手预备、硅橡胶导板等传统方法。本病例通过3D-DSD预先在虚拟模型上确定了目标修复体空间，并利用3D打印导板精准控制牙体预备量，确保了最终修复体具备足够的厚度且备牙过程符合微创原则。这一数字化工作流程有效规避了因牙体预备不足所导致的修复体空间不足、美学效果逊色等风险，也防止了因预备过度可能引发的牙体结构削弱等结构风险。
患者在术后对修复体的颜色和形态均给予高度肯定，随访显示修复体的美学和功能均保持稳定。本病例不足之处在于：由于患者拒绝额外手术，未对21牙进行冠延长术，导致11、21牙龈轮廓未能完全一致。若能进行冠延长术调整龈缘高度，将有望使前牙龈缘曲线更为协调，进一步改善最终的美学效果。
双层瓷修复作为一种兼顾遮色和美学的有效手段，为临床医生提供了一种新的修复思路，适用于本病例中前牙严重变色且对美学要求较高的患者。随着全瓷材料和数字化技术的不断发展，双层瓷修复技术将拥有更广阔的发展前景。
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