颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMDs）是一种影响颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）、咀嚼肌和相关结构的疾病
[1-3]。根据问题的起源，TMDs被分为肌源性和关节源性，肌源性TMDs是由咀嚼肌问题组成，而关节源性TMDs则由关节内各组成结构单个或组合病变所致
[4]。其中主要包括内部紊乱、炎性疾病、骨关节炎和骨关节病。TMJ内部紊乱的特征是关节内结构变化（即关节盘移位伴或不伴复位），表现为疼痛、下颌功能期间关节咔嗒声、下颌偏斜和下颌开口功能受限。全球41%的人口表现出至少一种TMDs信号和症状，其中44.2%和高达55.6%分别患有关节盘移位和退行性疾病
[1]。关节盘不可复性前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）是TMDs最常见的类型
[5-7]。既往文献
[4]提示ADDwoR在人群中的患病率为37.5%。其流行病学特征表现为显著的性别差异（男女比例1∶3），好发年龄集中在20~40岁人群
[4]。该病与咬合异常、关节负荷过重及精神心理因素密切相关，临床主要表现为关节区疼痛、张口受限及特征性的关节弹响消失等，严重影响患者的生活质量
[7]。
目前ADDwoR的治疗策略主要分为保守治疗和手术治疗两大类
[8-10]。虽然两大类治疗理念的基础差异较大，但其均作为临床中对ADDwoR患者治疗的主要方案。其中保守治疗以物理治疗、咬合板、药物镇痛及关节腔注射治疗为主，重在缓解关节症状。相应地，手术治疗则通过开放或微创方式直接修复或复位关节盘，恢复盘髁解剖位置关系，以此达到功能恢复的目的。目前，在ADDwoR的外科治疗中，传统开放手术存在创伤大、面神经损伤风险高、术后恢复慢等缺点，同时可能存在手术瘢痕及操作不当造成关节功能障碍的并发症风险。因此，如何在确保疗效的同时最大限度地减少手术创伤，已成为当前ADDwoR外科治疗面临的核心挑战，而微创外科（minimally invasive surgery，MIS）的理念及相关技术的快速发展为该问题的解决提供了新的方向。
1 MIS的概念及其在ADDwoR的应用发展脉络
1.1 MIS的概念与发展
MIS是指通过微小切口或自然腔道，借助特殊器械与成像技术（如内镜、导航系统等）实施手术，以实现最小化组织创伤，显著减少术后并发症并加速患者康复的现代外科理念
[11-13]。其核心价值在于达成“精准、高效、创伤小、恢复快”的外科治疗目标。虽然MIS的雏形可追溯至20世纪初，但其真正快速发展始于20世纪80年代腹腔镜技术的普及
[13]。随着光学、影像学及机器人技术的进步，微创技术已逐步拓展至骨科、神经外科、头颈外科等多个领域，并形成了以关节镜、内镜和介入治疗为代表的多元化技术体系
[13]。
1.2 ADDwoR的MIS治疗发展历程
TMJ位于颞下窝，毗邻侧颅底、中耳及重要血管和神经等。传统开放手术治疗ADDwoR存在创伤大、并发症多（如面神经损伤、涎瘘、关节粘连、术后瘢痕形成）等问题。而以关节镜外科技术为主的引入标志着MIS在ADDwoR治疗的开始，关节镜外科技术可显著改善该领域的手术效果
[14-15]。笔者经回顾文献并初步总结，以关节镜外科技术为主要发展脉络的ADDwoR微创诊疗主要包含以下3个发展阶段
[14]。
1.2.1 探索阶段（1980—1990年）
此阶段见证了关节镜技术在ADDwoR相关疾病中的初步应用。20世纪80年代，Ohnishi首次将关节镜技术引入TMDs相关疾病的诊疗，标志着MIS首次在ADDwoR应用
[16]，随后姚恒瑞教授将其引入国内，后经过几代人的发展，进一步对相关技术进行改良、普及和推广，已取得较好的效果。早期关节镜主要用于诊断关节内病变（如盘移位、滑膜炎、关节盘穿孔等）。随着技术的进步，逐渐扩展至关节灌洗和活检。尽管早期技术受限于器械尺寸和成像清晰度等问题，仅局限于诊断，但此阶段的尝试证实了MIS技术在ADDwoR中应用的可行性。
1.2.2 技术成熟阶段（1990—2010年）
随着器械和成像系统的进步，关节镜技术的适应证得到迅速扩展，其不仅用于ADDwoR的诊断，还可实施盘复位固定、粘连松解、滑膜切除等治疗
[17]。1995年，Murakami提出的“双穿刺技术”大大提升了关节镜的操作灵活性
[18]。同时，基于计算机断层扫描（computed tomography，CT）/磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）三维重建联合导航系统的应用实现了更精准的术中定位，有效减少了手术误差。此阶段还尝试将达芬奇机器人系统应用于TMJ手术
[19]，但由于成本高昂和学习曲线陡峭等因素限制了其普及。
1.2.3 创新融合阶段（2010年—至今）
近年来，微创技术发展呈现出多学科交叉融合的特点。首先，内镜辅助开放手术结合了内镜视野与传统手术优势，特别适用于复杂病例（如关节盘重度挛缩、穿孔等）
[20]。其次，生物材料与再生医学的进步使得关节镜下注射富血小板血浆或干细胞促进软骨修复成为可能
[21-22]。此外，人工智能技术在术前规划及术中实时影像分析中的应用也进一步提升了手术精准度
[23]。
2 MIS理念在ADDwoR治疗中的实践现状
MIS技术是一个系统的外科理念，关节镜外科只是其中的一种。国内外学者在近30年的TMJ外科诊疗经验中，逐步从手术入路的微创化演进、手术技术的微创化改良、微创产品的研发及快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）等方面进行了系统地探索，以期将MIS的治疗理念践行在ADDwoR患者的诊疗全过程中。主要包含以下内容。
2.1 开放手术切口入路微创化演进
传统的开放关节盘复位锚固术需要在耳前皮肤褶皱内做长约3~5 cm的垂直切口及向颞部延伸的斜行切口，虽然能充分显露关节区解剖结构，便于术者在直视下进行关节盘前附着挛缩松解、关节盘复位及锚固缝合等操作，但存在创伤大、术后瘢痕明显等缺点。随着微创理念的深入，手术切口逐渐缩小至1~2 cm，并演变为经耳廓内的小切口
[24-25]。这种改良显著减少了手术创伤，有效减轻了术后肿胀、出血及瘢痕等并发症（
图1）。
2.2 关节盘前附着挛缩松解的微创化改良
关节盘前附着挛缩松解是ADDwoR外科治疗中的关键技术之一，松解效果直接影响关节盘复位及复位后盘髁关系的稳定性。在松解关节盘前附着及切开翼外肌连接时，传统采用的手术刀、组织剪容易造成局部出血多、术野不清等问题。高频电刀虽有一定止血效果，其应用带来了革命性改进，但其产生的高温（400 ℃以上）易损伤邻近的咬肌神经及血管。近年来，低温等离子射频系统的应用带来了革命性改进。该系统在射频电场作用下形成等离子体（一种由离子、电子和中性粒子组成的电中性、高度电离的气体），将组织中的有机分子键分解，且产热极低（40~70 ℃），大大降低了热损伤风险
[26]。在耳屏小切口条件下，等离子双极射频电极装置展现出松解范围可控、止血迅速等优势，有效弥补了视野暴露不足的缺点。临床研究表明，采用该技术后患者术后疼痛缓解更迅速，对初期张口度的影响更小。同时，在关节镜下利用低温等离子射频消融分离挛缩的前附着组织展现出创伤更小、并发症更少、术后组织反应更轻的显著优势（
图2）。
2.3 微创锚固钉的改良和开发
锚固技术的发展经历了显著的微创化演进过程。2001年，Mehra等
[27]首次在105例患者中应用Mitek mini锚固钉行颞下颌关节盘复位固定并获得良好效果。该锚固钉直径1.8 mm，长度5.0 mm，由钛合金制成，其两侧的镍钛合金翼在植入骨内后会重新打开以获得稳定性。然而这种设计也导致钉子植入后难以拔除，一旦发生排异，锚固钉无法取出将导致关节区持续的炎症状态，进而继发髁突的吸收和关节功能障碍。随后，可吸收锚固钉等替代产品曾试图改变金属锚固钉长期留存在体内的问题。然而，目前大部分的可吸收锚固钉均缺乏足够的力学强度，导致术后的盘髁稳定性无法保障
[28]。国内学者也进行了积极探索，上海交通大学医学院附属第九人民医院团队于2010年报道的无钉帽埋入式国产锚固钉在81例患者中获得96.3%的MRI评估有效率
[29]。同时，笔者团队近年来也研发了无缝线锚固钉技术，设计了直径更小、无需钻孔的自攻式复位-锚固一体化螺钉（
图3），且已在临床中推广应用，并初步取得了良好的效果。
2.4 锚固方式的微创化
关节盘复位后的锚固方式在过去10年间也经历了显著改进。在开放锚固术中，钉线锚固是主要应用技术，通过带针线的锚固钉将关节盘固定于髁突后上外1/3的骨面。而在关节镜下，则多采用将关节盘缝合在耳廓软骨及附近韧带上的方式。近年来，采用新型钉锚技术直接将复位后的关节盘用单颗或双颗复位锚固钉固定在髁突头后上斜面（
图4），取得了良好效果
[30-31]。值得注意的是，该技术对关节盘质地和形态有较高要求，不适用于晚期关节盘质地较差或穿孔较大的患者。此外，术中导航辅助和3D打印导板技术的应用实现了锚固点的精准定位，而“弹性锚固”概念的提出（如动态缝合技术）则为减少术后盘再移位提供了全新的思路。
2.5 关节镜辅助外科在ADDwoR的应用
关节镜辅助外科治疗ADDwoR是MIS在TMJ领域应用最重要的范例
[32]。与大外科内镜系统一样（如腹腔镜、胸腔镜、膝关节镜等），颞下颌关节镜主要包含显示系统、操作系统和控制系统三大部分
[33]。对于ADDwoR的外科治疗，关节镜技术展现出独特优势。颞下颌关节镜系统中，高分辨率镜头可实现精准诊断，直接观察关节盘形态及粘连程度，优于MRI动态成像。同时，可在镜下完成粘连松解（射频消融）、盘复位（缝合或锚固）及滑膜修整等操作，并发症发生率显著低于开放手术。此外，关节镜辅助下小切口锚固术等联合治疗方式兼具视野清晰与操作便利的优点。然而，需要指出的是，关节镜技术存在学习曲线陡峭的问题，且目前国内使用的颞下颌关节专用镜（直径1.9~2.7 mm）主要依赖进口，这在一定程度上限制了该技术的普及应用
[34-35]。目前，笔者团队在国产颞下颌关节镜系统的自主研发方面持续攻关，已成功推出国内首款关节镜系统，其技术参数达到国际先进标准（工作距离：40 mm，内镜直径：2.3 mm）。
2.6 ERAS在ADDwoR外科治疗中的实践
ERAS是微创外科技术体系的关键环节，它是指一种多学科协作的围术期管理模式，旨在通过优化术前、术中和术后的护理措施，减少手术应激反应和并发症，促进患者更快、更有效地恢复
[36-37]。这一概念最早由丹麦外科医生Henrik Kehlet于1997年提出，现已广泛应用于各种外科手术领域，包括口腔颌面外科、胃肠外科、妇科、骨科等
[38]。ERAS的核心理念是通过一系列循证医学证据支持的干预措施，如术前教育、优化麻醉技术、早期营养支持、术后早期活动等，来减少患者的生理和心理应激，缩短住院时间，降低医疗费用，并提高患者的生活质量
[37]。目前，笔者所在科室的临床诊疗中，ERAS理念已在ADDwoR患者关节盘复位锚固围术期广泛应用并取得了显著成效。术前阶段通过可视化资料进行患者教育，指导呼吸训练及下颌运动练习，并优化营养状态；术中则采用微创技术配合目标导向液体管理，实施多模式镇痛；术后强调早期活动（6 h内开始颈部训练，24 h内进行被动张口练习）、阶梯镇痛及早期经口进食。研究证据表明，微创技术可显著降低炎症反应，早期运动能预防关节纤维化，而多模式镇痛可减少阿片类药物依赖。同时，通过数字化工具加强术后随访管理后，ERAS方案成功将住院时间缩短至24~48 h，不仅降低了并发症风险，而且提高了患者满意度（
图5）。
3 现状总结
尽管近年来ADDwoR的MIS治疗取得了显著进展，包括关节镜技术的成熟、新型锚固系统的应用及术后康复方案的优化等，但该领域仍面临诸多挑战，同时也蕴含着巨大的发展机遇。
3.1 缺乏多中心前瞻性随机对照临床试验
目前，关于ADDwoR微创治疗的研究大多局限于单中心、小样本的回顾性分析或短期随访研究，缺乏高质量的循证医学证据
[3]。不同术式（如关节镜手术、开放手术、穿刺灌洗术等）的长期疗效对比尚未明确，导致临床医生在选择治疗方案时缺乏统一标准。未来需开展多中心、大样本的前瞻性随机对照临床试验，重点关注不同术式的术后功能恢复率（如最大开口度、疼痛VAS评分）、复发率及并发症发生率等指标，以建立更科学、规范的治疗指南。此外，结合患者个体化因素（如病程长短、关节盘形态、咬合关系等）进行亚组分析，将有助于优化手术适应证的选择。
3.2 国产关节镜的研发和普及
当前，颞下颌关节镜手术依赖进口设备，高昂的成本限制了其在基层医院的推广。国产关节镜的研发亟待突破多项“卡脖子”技术，例如超细内镜（直径<1.8 mm）的精密光学设计、高柔性器械的灵活操控性及术中实时成像系统的稳定性等。同时，降低设备生产成本、简化操作流程，将显著提升微创技术的可及性。此外，结合人工智能辅助诊断系统（如关节镜图像自动识别粘连或穿孔），可进一步提升手术精准度和效率。
3.3 锚固技术的系统性开发
现有锚固技术（如缝合锚固、带线锚固钉）在生物力学适配性和长期稳定性方面仍存在不足。未来需推动“锚固钉-缝线-工具”的一体化设计。在材料创新方面，开发可降解且具有生物诱导性的锚固材料（如聚乳酸-羟基乙酸共聚物复合生长因子），促进关节盘-髁突界面的功能性愈合。结构优化方面，设计可调张力锚固线，实现术中动态调整关节盘位置，模拟生理性应力分布。微型化锚固工具以适应狭小的关节腔操作空间。术中导航应用于临床，结合3D打印个体化导板或虚拟增强现实（visual reality，VR）技术，以精确定位锚固点，减少手术创伤。
4 展望
随着技术的跨界融合，ADDwoR的微创外科治疗将迎来革命性突破，首先机器人辅助手术的开展将显著增加手术精准度。例如Da Vinci SP®系统可通过单孔入路完成精细化操作，减少人为误差，但其在TMJ领域的应用仍需解决空间定位和力反馈难题
[39]。其次，智能化的围术期管理，将通过可穿戴设备监测咬合力、关节活动度等数据，结合大数据分析预测复发风险并指导康复训练。另外，VR模拟教育有可能为外科医师的关节镜技术培训提供帮助。颞下颌关节镜下VR模拟训练的一个主要困难是关节的尺寸较小。可以预测，未来随着VR仿真技术的进步，住院医师对小关节（包括TMJ）关节镜的熟练程度将得到提升
[40]。最后，关节镜的未来进展将以滑膜液和组织的发病机制研究为基础，重点关注疾病病因、导致关节紊乱的机制及最终导致关节生物力学不稳定性的生化级联反应靶点
[41-42]。未来的关节镜手术将使医生能够更加微创地获取组织和滑液样本，以明确发病机制，并能更明确地开发基于细胞和药物的先进治疗方法。
综上，通过推动临床研究规范化、核心技术国产化和治疗策略个性化，ADDwoR的微创外科治疗有望在未来5~10年内实现从“经验性”到“精准化”的跨越，并最终惠及更广泛的患者群体。
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