第二鳃裂囊肿并发弥漫性大B细胞淋巴瘤1例

Case of concurrent second branchial cleft cyst and diffuse large B-cell lymphoma

摘要

第二鳃裂囊肿和淋巴瘤是两类常见的颈部肿物，二者的病因、临床表现、影像学表现、治疗方案及预后均不相同。临床上罕见两者同时发生于一个解剖区域者。本文报道1例两者同时发生于一个解剖区域的患者，通过临床特点、影像学表现、超声引导下活检最终诊断为第二鳃裂囊肿并发弥漫性大B细胞淋巴瘤，通过实施利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松（R-CHOP）化疗+手术切除治疗方案，最终实现在病理学上完全缓解状态，取得了良好的预后。本病例可为该类患者的诊疗提供参考。

Abstract

Second branchial cleft cyst and lymphoma are two common types of neck masses. The etiology, clinical manifestations, imaging findings, treatment options, and prognosis of these two entities differ. Clinically, the occurrence of both lesions at the same anatomical site is rare. Herein, we report a case of concurrent second branchial cleft cyst and diffuse large B-cell lymphoma in the same anatomical region. The final diagnosis was confirmed by clinical features, ima-ging findings, and ultrasound-guided biopsy. The patient received the R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine and prednisone) chemotherapy regimen combined with surgical resection and finally achieved patholo-gical complete response with a favorable prognosis. This case report aims to provide a reference for the diagnosis and treatment of similar cases.

Graphical abstract

关键词

第二鳃裂囊肿 / 弥漫性大B细胞淋巴瘤 / 颈部肿块 / 鉴别诊断

Key words

second branchial cyst / diffuse large B-cell lymphoma / neck lesions / differential diagnosis

com；孙乐刚，主任医师，硕士，E-mail：[e-mail]

第二鳃裂囊肿（second branchial cyst，SBC）约占总鳃裂囊肿的95%^[1]。临床上常发生于颈上部，大多在舌骨水平，胸锁乳突肌上1/3前缘附近。弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是成人最常见的恶性淋巴肿瘤，约占所有非霍奇金淋巴瘤病例的30%，临床上通常表现为单个淋巴结内或结外增大的无症状肿块，约30%的病例伴有发热、乏力等全身症状^[2]。本文报道了1例以颈部肿块为首诊临床表现，SBC并发DLBCL的临床病例，为临床医师对颈部肿块鉴别诊断提供了新思路。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者女性，37岁，因“发现左侧颈部无痛性肿物2个月”就诊。现病史：患者约2个月前发现左侧颈部肿物，约鹌鹑蛋样大小，无疼痛等不适感，其间未给予任何处理。2024年6月3日就诊，门诊以“左颈部肿物”收入院。既往史：贫血病史5年，未行任何治疗；无其他系统性疾病史，无发热、盗汗及体重下降等病史。

1.2 体格检查

左侧胸锁乳突肌上1/3前缘可触及无痛性肿物，大小约4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm，质软，活动度可，无明显触压痛（图1A）。细针穿刺检查：乳黄色乳糜状浑浊液体（图1B）。全身查体可见左侧腋窝处触及1个肿大淋巴结，大小约2.0 cm×2.0 cm×

1.0 cm，界限清，活动度可，无明显触压痛。

1.3 辅助检查

颈部CT增强显示：左侧颌下腺区偏后侧囊实性病变，建议结合磁共振（magnetic resonance，MR）平扫+增强+弥散加权成像（diffusion weigh-ted imaging，DWI）检查；颈部及双侧颌下多发稍大淋巴结（图1C、D）。胸部CT显示：双肺微小结节，建议年度复查；双侧腋窝可见多发稍大及肿大淋巴结；脾脏较大。颈部MR动态增强+DWI显示：左侧颌下腺区偏后侧异常强化灶，疑似神经鞘瘤？建议行穿刺活检；口咽软组织较厚；双侧颈部、颌下、腋窝多发肿大淋巴结，建议穿刺活检（图1E、F）。甲状腺及颈部淋巴结彩超显示：左颈部及颏下低回声，提示可能为异常肿大淋巴结，较大者可能伴坏死。腹部彩超显示：脾脏较大，长径12.0 cm，肋间厚4.6 cm，实质回声均匀，脾静脉内径0.7 cm。实验室检查显示：红细胞3.4×10¹²/L，血红蛋白100 g/L，红细胞压积31%。余未见明显异常。

1.4 诊断

结合病史及相关检查，初步诊断为左颈部肿物：1）鳃裂囊肿？2）淋巴瘤囊性变？3）神经鞘瘤？为明确诊断，行彩超引导下左颈部肿物实性部分及腋窝淋巴结粗针（18G）穿刺活检术，活检报告为（左颈部及左腋窝）B细胞非霍奇金淋巴瘤，符合DLBCL[non-GCB ⅢA双表达、CD5弱表达、cyclinD1部分弱表达，中枢神经系统（central nervous system，CNS）国际预后指数（internation prognostic index，IPI）为1分，TP53基因缺失]、非生发中心样亚型表现（图2A）。免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）检查结果：CD20+、CD79a+、CD3-、CD5+、CD23-、CD38-、B细胞淋巴瘤2蛋白（B-cell lymphoma 2 protein，BCL-2）+、cyclin D1-、CD10-、多发性骨髓瘤癌基因-1（multiple myeloma oncogene 1，MUM-1）+、B细胞淋巴瘤6蛋白（B-cell lymphoma 6 protein，BCL-6）+、CD68-、Ki-67阳性率约70%（图2B~G）。患者年龄<60岁，根据结外累及部分数目、美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体力状态评分、血清乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平等指标，IPI评分为1分，低危。

1.5 治疗

2024年6月20日患者就诊中国医学科学院血液病医院，行正电子发射断层成像（positron-emission tomography，PET）-CT检查，结果显示：两侧腮腺区、颏下、两侧颌下、两侧颈动脉鞘间隙、两侧颈后三角区、两侧颈根部、两侧锁骨区多发大小不等淋巴结，氟代脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）摄取不同程度增高，最大标准摄取值（standardized uptake value maximum，SUVmax）约为6.6（图3A）。骨髓穿刺检查未见骨髓受累。明确诊断后患者接受3周期利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松（rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine and prednisone，R-CHOP）化疗方案。2024年10月8日复查PET-CT，显示左颈动脉鞘间隙淋巴结中心FDG摄取缺失，周围FDG摄取不均匀增高，SUVmax约为2.8，余淋巴结FDG摄取未见增高（图3B）。囊性病灶未见明显改变，化疗过程中穿刺囊性病变内容物与确诊前一致，考虑囊性病变为鳃裂囊肿可能性大。因该病变的存在可能会影响后期化疗效果的PET-CT评价，遂于2024年11月16日在滨州医学院附属医院继续行左颈部肿块治疗。复查颈部增强CT显示：左颌下腺后部病变较前减小，实性部分减小更为明显（图3C、D）。全身麻醉下行“左颈部肿物探查切除术”（图3E、F），术后病理提示为左颈部鳃裂囊肿，周围实性部分为淋巴结反应性增生（图2H）。截至2025年1月6日，患者已完成4周期R-CHOP化疗方案，后期继续追踪随访，必要时补充累及部位放疗（involved site radiotherapy，ISRT）。

2 结果

患者术后恢复良好。术后实施严密随访。2025年9月6日复查颈部CT显示左侧腮腺小结节，并可见颈部小淋巴结，建议复查。腹部CT显示纵隔内未见肿块及肿大淋巴结，腹膜后及腹腔未见明显肿大淋巴结。2025年12月9日复查颈部淋巴结彩超，显示双侧颈部未见异常增大淋巴结。腹部CT平扫显示腹腔后及腹腔可见多发小淋巴结，大者约0.4 cm，与2025年9月6日检查大致相同。术后随访未见鳃裂囊肿及淋巴瘤复发。

3 讨论

目前关于鳃裂囊肿的病因仍有争论，广泛存在的有以下4种：1）鳃器残余病因；2）颈窦的存留病因；3）鳃裂导管病因；4）淋巴上皮囊肿病因^[3]。随着胚胎学研究的进展，前3种理论已经被抛弃，目前认为颈淋巴结的囊性转化是鳃裂囊肿的主要病因^[4]。DLBCL病因尚不明确，其发病因素常包括分子的畸变、先天性或获得性免疫缺陷、化学物质诱因如杀虫剂或肥料以及某些药物等。有学者^[5]发现侵袭性淋巴瘤与丙型肝炎病毒（hepatitis-C virus，HCV）存在紧密相关性，人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染也常与部分淋巴瘤的发生相关。目前尚无证据表明SBC与淋巴瘤的发生有相关性。

SBC好发于胸锁乳突肌上缘附近，与颈动脉、颈静脉及许多淋巴结相邻。当血管及淋巴结发生病变时，常表现为胸锁乳突肌附近孤立的囊性肿块，所以颈部肿块需要进行鉴别诊断以防误诊。鉴别诊断常包括头颈部鳞状细胞癌导致的区域淋巴结转移并发囊性变以及囊性坏死神经鞘瘤、伴有坏死肉芽肿性炎症的淋巴结、淋巴管瘤、静脉畸形和伴有囊性变的淋巴瘤^[6]。

颈部肿块的影像学评估对于颈部病变的诊断非常重要。典型的SBC在CT上表现为密度均匀、边界清楚的囊性病变；当发生感染时，边界往往模糊，囊壁根据感染的程度有不同程度的强化^[7]。超声检查常表现为单纯囊性外观，边界清楚，无回声或者低回声；以往存在感染或炎症，常导致囊肿边界不清、不均匀，常有囊壁增厚，内部回声增强。这种表现与甲状腺乳头状癌或头颈部鳞状细胞癌的转移淋巴结等淋巴结病变非常相似^[8]。以上部位癌细胞的淋巴结转移常伴有结内囊性坏死，超声下表现为肿大淋巴结囊性区低回声，实性部分会出现血流增多^[9]。鳃裂囊肿超声下几乎不会出现血流信号，但是当囊肿发生炎症时，上皮细胞破裂会导致出现血流信号，从而导致误诊。当超声下出现血流信号时，应仔细识别并判断其来源，避免误诊^[10] 。

结合本病例特点，笔者建议对于成年人的颈部肿块，在未明确诊断前不应排除恶性肿瘤可能性。CT检查是临床推荐的诊断头颈部肿瘤的一线辅助检查方法，特别是增强CT，血供丰富的肿瘤会因为造影剂的渗入而得到强化，与周围呈现中低密度的脂肪、肌肉组织更容易区别，更易明确病变的边界。此外，不同性质的病变对造影剂的摄取不同，恶性肿瘤因部分区域缺血坏死，造影剂无法渗入，多表现为不均匀强化；良性囊性病变因内部为液体，无血管结构，除囊壁可轻微强化外大部分表现为无强化；良性肿瘤血供均匀，多表现为均匀强化；转移淋巴结会因肿瘤侵犯，表现为仅边缘强化，中心无强化。在临床中，临床医生应根据检查结果谨慎判断。在CT上，颈部淋巴瘤密度较均匀，界限清晰，与肌肉基本等密度。淋巴瘤的液化坏死和囊性变较为罕见^[11]，本病例中颈部增强CT虽提示为以囊性为主的囊实性占位，但结合患者脾大、腋窝淋巴结肿大，仍不能排除淋巴瘤的诊断。超声对于成人能较好地评估浅表的软组织结构，但颈部结构复杂性和视野有限性，常需要超声科医师有丰富的头颈部专业检查经验。MR成像在诊断过程中有额外的优势。相比较CT，MR成像能更好地将浸润肿块的边缘与周围正常组织区分，对评估神经周围受累、血管侵犯和骨髓侵犯有更高的敏感性^[12]，通过特定图像上的增加信号，还可以进一步区分肿瘤性质。

细针抽吸细胞学检查（fine-needle aspiration cytology，FNAC）是明确颈部肿块诊断的常用方法。对于颈部囊性病变（有搏动性肿块，或可闻杂音，或可触及震颤的患者除外），建议进行细针抽吸检查（fine needle aspiration，FNA），用小号针头对囊液进行多次抽吸，能帮助确定肿物的囊实性以及良恶性质，也可以用来鉴别诊断颈部转移鳞状细胞癌和炎症鳃裂囊肿^[13]。病理学检查是确诊淋巴瘤的主要方法，表浅的淋巴结病变可以通过完整切除来获取病理结果并确定淋巴瘤的分型。当无法进行切除或切取病变淋巴结时，建议使用粗针穿刺检查（core needle biopsy，CNB）取得病理组织进行病理检查。此外还需要进行IHC、荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）或其他分子生物学技术来明确分类。本病例中，超声引导下的淋巴结穿刺活检在鉴别诊断中发挥了重要作用。超声引导下进行头颈部淋巴结穿刺活检常见的适应证包括：1）评估诊断颈部异常的淋巴结病变（没有已知的恶性肿瘤或存在单个以上未知恶性肿瘤）；2）对怀疑感染的患者穿刺检查，用于细菌培养和实验室评估；3）用于恶性肿瘤的分期；4）评估肿瘤术后复发或颈淋巴结转移^[14] 。目前头颈部淋巴瘤手术切除活检为首选诊断工具，超声引导下穿刺活检因其具有创伤小等优势，目前已经成为颈部淋巴瘤病理确诊的一线诊断手段^[15]。有文献^[16]报道：超声引导下穿刺活检在低级别B细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病和小淋巴细胞白血病中诊断有效性最佳，其次为DLBCL和滤泡性非霍奇金淋巴瘤。DLBCL的病理常规标记物包括CD19、CD20、PAX5、CD3、CD5、CyclinD1、Ki67，常表现为CD19+、CD20+、PAX5+、CD3-^[17]。DLBCL确诊后，根据细胞起源进行分类。临床上常采用Hans分类，将DLBCL分为生发中心B细胞样（germinal center B-cell like，GCB）型和非生发中心B细胞样（nongerminal center B-cell like，non-GCB）型^[18] 。本病例的术后病理明确了SBC与淋巴瘤并发的诊断，说明术前囊性部分为鳃裂囊肿，实性部分为DLBCL。鳃裂囊肿周围的肿大淋巴结，病理结果为淋巴结反应性增生。该结果提示患者在经过R-CHOP方案化疗3周期后，淋巴结内无淋巴瘤细胞，已接近完全缓解状态。淋巴瘤的完全缓解状态主要依赖于临床症状、影像学检查及实验室指标，非必要条件下一般不会进行病理学检查^[19]。Ohashi等^[20]报道了1例病例，发现完全缓解后的淋巴瘤病理表现为淋巴结内玻璃样变性，并且未见淋巴瘤细胞。

DLBCL目前的治疗模式是以内科治疗为主的多学科综合治疗。内科治疗包括化疗、靶向治疗和免疫治疗，根据患者年龄、一般状态、IPI评分、临床分期、是否有大肿块和变异亚型等进行分层治疗^[21]。患者术前IPI评分为1分，预后低危；在接受了4个周期的R-CHOP方案后，全身PET-CT显示SUVmax为2.8，提示治疗效果良好。SBC临床上常会反复感染，一般不会自行消退，早期完全切除肿瘤是SBC的首选治疗方法。对于手术入路的选择，传统的手术方式认为，手术切口要有足够的宽度，以便完整地切除肿物，防止复发和术中并发症；但是较大的手术切口意味着术后会出现明显的瘢痕问题。为了克服这一问题，过去有各种手术方式，如面部提升法、耳后发际线切口（retroauricular hairline incision，RAHI）手术、内镜辅助下RAHI手术等^[22]。比较传统切口（conventional transcervical incision，CTI）手术和RAHI手术，面神经下颌缘支损伤、术后出血等并发症的发生率与CTI手术无明显差异，而RAHI手术在瘢痕问题上更让患者满意^[23]。

综上，临床上的颈部肿块可来源于感染性、创伤性、先天性或者良恶性肿瘤等。当面诊颈部肿块时，应抓住关键细节。首先，年龄是判断良恶性肿瘤的重要指标之一，对于30岁以上的成人，首先应警惕颈部恶性肿瘤。其次，肿块的特征及相关症状，包括持续时间、生长速度、疼痛情况、神经麻木症状等，均可以提供判断信息。除专科检查外，为了排除淋巴瘤，还应询问是否存在全身症状，包括发热、寒战、盗汗、体重减轻等。本病例是颈部淋巴瘤并发鳃裂囊肿，推荐在穿刺明确诊断的前提下，先进行全身的化疗以控制淋巴瘤，然后再行手术切除鳃裂囊肿，可在明确手术之前进行3~4周的抗生素治疗，以预防术中相关的并发症。

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基金资助

滨州市临床重点专科建设经费(BZSLCZDZK-0706)