颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder，TMD）分为疼痛类疾病及关节类疾病，关节类疾病包括关节盘移位（disc displacement，DD）、退行性关节病及关节半脱位，其中以关节盘前移位（anterior disc displacement，ADD）最常见
[1-2]。尽管很多DD患者初始并无明显症状，但随着病程发展，可能出现关节弹响、绞锁、疼痛等症状，甚至髁突吸收及牙颌面畸形
[3]，对处于生长发育关键期的青少年可能产生更显著影响。尽管目前尚无充足证据证明TMD与错𬌗畸形直接相关
[4]，但在青少年正畸临床实践中，关于是否应将颞下颌关节检查纳入常规正畸流程、DD是否会引起或加重牙颌面畸形，以及不同类型DD对牙颌面畸形影响程度如何等问题，仍存在较多争议。本研究拟围绕上述问题展开综述。
1 DD患病率
Valesan等
[5]对21项研究11 535个样本进行系统评价，发现DD在各年龄段TMD关节类疾病中均最常见，成人（20~75岁）患病率为19.1%，儿童/青少年（7~19岁）患病率为8.3%。儿童/青少年中，可复性关节盘移位（disc displacement with reduction，DDwR）占7.4%，出现绞锁者占0.6%，不可复性关节盘移位（disc displacement without reduction，DDwoR）占0.2%；成年患者各类型TMD患病率均显著升高。张大河等
[6]对743例ADD患者分析发现，就诊高峰期为15~16岁，以牙颌面畸形及夜磨牙为主诉的ADD占比最高。
DD除根据关节盘是否可复进行动态分类外，还可根据盘移位方向进行静态分类：完全盘前/后移，部分盘内/外侧前移，侧向移（盘内/外移），旋转移位（rotational disc displacement，RDD）（盘旋内/外前移）
[7]。完全盘前移最为常见（33.9%~81%）；RDD占比10.9%~34%，是最可能出现DD-wR的类型，DDwoR患者也常伴RDD；侧向移占比最少（约3%），但复位较为困难
[7-9]。青少年早期DD影像学分析显示，关节盘冠状向移位最为常见，旋外前移（43.36%）和部分外侧前移（27.27%）占比较高
[10]。提示在青少年早期DD评估中，应同时关注关节盘在矢状向和冠状向的盘移位表现，静态移位与动态移位具有一定相关性。
2 青少年双侧DD对牙颌面形态的影响
2.1 双侧DD与错𬌗畸形的相关性
DD与下颌形态及位置均具有高度相关性。相比于骨性Ⅰ类错𬌗畸形患者，Ⅱ类患者关节结构异常检出率最高（53%~78%），Ⅲ类患者次之（32%~67%）
[11-12]，且Ⅱ类患者的关节盘前移和髁突后退程度均最显著
[13]。除矢状向骨型外，垂直向骨性指标与ADD也具一定关联。从低角至高角，关节盘前移程度呈增加趋势
[14]，且Ⅱ类高角患者关节盘内移程度显著增高，而Ⅱ类低角患者与Ⅰ类患者盘移位程度无显著差异
[15]。
可复性关节盘前移位（anterior DDwR，ADD-wR）、不可复性关节盘前移位（anterior DDwoR，ADDwoR）与错𬌗畸形的相关性研究显示，深覆𬌗、后牙锁𬌗与ADDwR强相关，安氏Ⅱ类错𬌗畸形、前牙开𬌗、后牙锁𬌗与ADDwoR强相关
[16]。另外，无论是否发生关节盘旋转性移位，青少年ADDwoR患者的下颌顺时针旋转和开𬌗趋势均较ADDwR患者更加明显；但在关节可复性移位阶段，RDD比单纯ADD对垂直向与矢状向骨型的影响更为显著
[17-18]。上述均提示错𬌗畸形类型与ADD相关性明确，且错𬌗畸形严重程度也与ADD移位程度、DD移位类型相关。因此，不应忽视各年龄阶段严重骨性Ⅱ类及高角患者的关节结构及功能检查，同时Ⅲ类错𬌗患者的关节状态也值得远期关注。
2.2 青少年双侧DD影响牙颌面发育的临床证据
多项临床随访研究为青少年双侧DD对牙颌面发育的影响提供了临床证据。Flores-Mir等
[19]对79例青少年进行3年随访发现，DD或盘长度变短者的上下颌骨水平向生长及下颌升支垂直向生长均少于正常受试者。Zhu等
[20]对双侧ADD并伴有骨性Ⅱ类错𬌗畸形的青少年进行6个月随访，发现未经治疗患者髁突高度明显下降、SNB角减小、覆盖增大，近2/3患者髁突开始吸收，1/3患者髁顶点区域有新骨生成。沈宇清
[21]对174例青少年进行平均13个月随访获得相似结论，双侧ADD发病年龄越早、病程越长，关节移位和形变越严重，下颌后缩更显著并呈顺时针旋转趋势。上述研究提示，部分Ⅱ类骨性青少年患者未及时治疗可能会进一步加重TMD进程及错𬌗畸形程度。因此，对青少年双侧DD患者应进行至少半年的关节随访及头颅侧位片评估，这对推断患者TMD发生进展、给予及时的治疗方案有显著益处。
为进一步探讨青少年ADD类型对牙颌面畸形严重程度的影响，应首先了解青少年发育期间的ADD状态变化。青少年发育期间当ADDwR发生时，张口过程髁突前移、关节盘向后反跳恢复正常盘—髁关系，或者闭口时关节盘向前滑出回到前移位状态，此过程中若关节盘撞击狭窄关节间隙，均可能发生弹响，可作为临床诊断的重要指征。若关节盘移动时发生卡锁，需要借助外力推动关节恢复动度，则发展为ADDwR伴绞锁，被认为是ADDwR发展到ADDwoR的中间状态
[3,22]。
一项对14岁青少年进行长达9年的随访研究
[23]显示，张闭口弹响发生率从11%增加到34%，但并未发生绞锁情况。然而，成年患者的TMD发展则有所不同，对19~24岁ADDwR患者2年随访发现，大部分患者随访前后均存在张闭口往返弹响，其中单纯ADDwR者关节状态较为稳定，但弹响消失患者（23.8%）中4.2%患者发生张口受限。初始伴绞锁患者中23%弹响消失，张口度恢复正常，但MRI检查显示ADDwR加重或转变为ADDwoR。尽管短期症状可能减轻，但张闭口时盘更靠前，折叠及形变更加严重
[22,24]。对ADD患者随访发现，ADDwoR患者较ADDwR患者关节盘更短、更前移位、变形更严重，且关节盘这一变化更易在青少年时期发生
[25]或与成人无显著差异
[26]。这表明尽管青少年ADDwR向ADDwoR转变不如成年多发，但一旦病程推进，可能引起更严重的关节结构变化，进而可能加重对颌面发育的影响。这提示了尽早治疗的必要性，有必要对已发生ADDwR的青少年进行关节随访或治疗，以尽量避免其发展为ADDwoR。
3 青少年单侧DD对牙颌面形态的影响
3.1 DD与下颌偏斜的相关性
下颌偏斜由遗传因素或环境因素引起，其中单侧ADD与下颌偏斜存在明显关联。对下颌偏斜患者进行MRI检查发现，无论青少年还是成人，70%患者存在单侧或双侧TMD，有偏𬌗症状青少年的ADD发病率更高，尤其RDD在偏斜侧更为多见
[27-28]。Ⅲ类错𬌗患者常伴随下颌偏斜，对Ⅲ类患者研究发现约60%患者存在至少一侧关节ADDwR或ADDwoR，当一侧ADD更靠前移位时，下颌颏点更偏向这一方
[29]。ADD移位侧下颌骨垂直向高度不足，下颌角离散度增大，颏部和上下颌牙列中线向移位侧偏斜，下颌骨整体向移位侧旋转，同时上颌骨表现出移位侧垂直向发育受影响的趋势。下颌偏斜程度与ADD位移量、关节盘畸形程度增加、髁突高度下降呈正相关
[30]。上述研究均提示，尽管正常关节及双侧ADD青少年仍有相当比例发生下颌偏斜，但单侧ADD青少年中下颌偏斜比例显著增高、程度更重。因此，建议对下颌偏斜患者进行常规关节结构检查，并将反映关节对称性生长的放射性核素检测纳入考量。
3.2 青少年单侧DD影响牙颌面发育的临床证据
单侧ADD患者的颌面形态与关节结构呈进行性改变。对单侧ADD患者12个月的随访研究发现，盘前移增加、盘缩短，尤其是ADD侧髁突高度显著下降，进而引起颏部偏向患侧，下颌偏斜比例增高，且年龄越小进展越快
[31-32]。对单侧ADDwoR青少年患者13个月的随访研究发现，60%的患者进一步髁突吸收，患侧髁突高度下降，健侧高度代偿性增加，并且随着病情延续，盘移位加重
[33]。此外，患侧髁突骨质退变和积液检出率显著高于健侧，但随访6~13个月后，关节盘形变和骨质变化有所进展，积液检出率反而下降
[34]。上述研究提示，对于青少年单侧ADD，尤其是ADDwoR患者，早期发现及干预极具必要性。临床建议尽早开展针对性治疗，以有效减少髁突骨质吸收的发生，抑制髁突吸收进程，降低继发性牙颌面畸形的发生风险。
4 DD相关青少年髁突吸收对牙颌面形态的影响
在青春期阶段，随着ADD进程发展，可能导致髁突吸收。一项对124例单侧ADDwoR青少年患者6个月~3年的追踪研究显示，生长期间正常侧髁突高度增加，患侧降低；关节盘移位越明显，形变越大，相应髁突吸收及颌面畸形可能越严重
[32]。错𬌗畸形的类型对髁突吸收发生也有一定影响。覆盖过大及前牙开𬌗青春期患者属于髁突吸收高风险人群，而深覆𬌗和局部反𬌗患者发生髁突吸收的风险较低
[16]。由ADD引起的初始髁突骨质破坏程度及患者发病年龄是影响疾病转归的重要因素，较小发病年龄是预后的积极因素
[35]。这提示对青少年关节的盘状态及特定错𬌗畸形应予以早期关注和随访，尤其是ADDwoR及已出现髁突吸收的患者，应考虑及时治疗。
Shen等
[2]对522例青少年ADD患者进行分析，创建了综合考虑盘前移变化与髁突变化的分级方式。研究发现，轻中度髁突吸收的ADD患者占比42.82%，而重度髁突吸收者占比24.74%，此时关节盘部分发生形变，严重者可见盘穿孔、软骨下骨髓高度下降或丢失。由此可见，青春期ADD患者中有相当一部分比例发生髁突吸收，其中3~4级吸收严重者基本可归类于特发性髁突吸收（idiopathic condylar resorption，ICR）。
ADD长期病程可能与ICR密切相关
[36]。ICR为不明原因的渐进性髁突吸收，好发年龄为15~35岁，男女发生比例约为1∶9。约93.4%的患者无明显症状或仅轻微疼痛，且常伴随DD
[37]。ICR与血清雌二醇浓度降低相关，关节区负荷改变或宿主适应性改建能力下降，滑膜增生至关节韧带破坏，导致关节盘前移，滑膜向前移动覆盖髁突表面，出现ICR。影像学检查显示，ICR患者较关节正常的骨性Ⅱ类患者更加后缩，下颌体与下颌支更短，下颌整体顺时针旋转，呈现高角（89%）、伴或不伴前牙开𬌗；单侧髁突吸收患者出现下颌牙列中线及颏部偏向病变侧
[38]。
青少年髁突内吸收（adolescent internal condylar resorption）可视为ICR的一个亚型，始发于青春发育期（11~15岁），其髁突及牙颌面形态改变与ICR相似，均伴随关节盘前移，开口时可复或不可复关节盘前移
[39]。
5 DD影响牙颌面发育的生物学机制
为探讨ADD引起颌骨发育异常的生物学机制，Bryndahl等
[40]通过生长期单/双侧ADD动物模型研究发现，髁突形态变平、骨皮质不连续，下颌升支发育短小并引起下颌偏斜；同时，上颌也有轻度发育迟缓，提示ADD对上颌及颅底发育也可能存在间接影响。
组织学研究
[41]发现，ADD患侧髁突Ⅹ型胶原表达明显降低、肥大软骨带形成受到抑制，髁突软骨结构紊乱程度随着追踪时间的增加而增加，软骨破坏程度与下颌生长程度和生长方向呈负相关。体外培养髁突加压模型及转基因动物ADD模型发现，ADD造成的局部压力变化可引起软骨凋亡、Gli1+纤维软骨干细胞及SOX9+软骨系细胞的成软骨和成骨能力下降，是加重髁突吸收、引起下颌发育受限的重要原因
[42-43]。ADD建模提示，成年动物髁突软骨胶原从Ⅱ型向Ⅰ型转变，与其他滑膜关节骨关节炎中软骨的表型改变相似
[44]，这表明相较于生长期，成年ADD更倾向于发生炎性病变。
生长发育期激素水平对关节及下颌的生长发育也产生影响。动物实验研究
[45]发现，合并卵巢切除的ADDwoR组下颌骨生长更加受到抑制，下颌骨偏斜更加严重，而单独卵巢切除组与对照组的下颌长度无明显差异，提示雌激素可加重已有ADD的病变程度，可模拟ICR的病理过程。临床研究
[46-47]发现，ADD青少年中男孩睾酮水平、女孩催乳素水平显著升高，可能会影响关节骨代谢，导致TMJ发育迟缓。这提示ADD好发生于青春期人群，医生在临床中应关注青春期人群的激素水平波动，同时应关注女性内分泌状态对颌面部生长发育潜在的影响。
6 结语
综上，以牙颌面畸形为主诉的青少年是我国DD患者中主要就诊群体，临床中应重点关注该群体DD的发生发展。双侧ADD与Ⅱ类错𬌗畸形及垂直向骨型显著相关，单侧ADD与下颌偏斜显著相关。ADD发病年龄越小，持续时间越长，牙颌面畸形程度越重。但同时发病年龄小也被认为是影响髁突吸收预后的积极因素。部分青少年ADDwR患者在一定时间内可维持关节稳定，但病程一旦进展为ADDwoR或伴发髁突吸收，则可能引起更严重的开𬌗及下颌骨顺时针旋转，继而导致面型变化。此外，与ADD相关的髁突吸收、ICR、髁突内吸收，可发生严重的骨型变化（
表1）。
基于现有证据，建议在青少年正畸临床路径中，加强颞下颌关节健康问题的关注及早期诊疗，建立“筛查—随访—诊疗”的青少年正畸—关节联合诊疗体系。该体系用于预防严重关节疾病发生，阻断关节疾病进程发展，以及尽量避免关节问题对正畸诊疗的影响，从而为伴随或不伴随各类型关节问题的青少年患者提供安全有效的正畸治疗。具体而言：1）将颞下颌关节功能性检查、MRI影像学检查纳入部分青少年正畸患者的常规评估流程，尤其应将Ⅱ类错𬌗畸形、垂直骨型、偏颌青少作为重点筛查对象；2）对于已确诊关节盘旋转或侧方移位、ADDwR、ADDwoR、早期髁突吸收或有关节症状者，建立定期随访机制，包括每6~12个月进行一次临床检查及影像学检查，评估关节结构、咬合及颌骨发育变化；3）根据病情进展程度，必要时及早介入关节治疗，如𬌗板治疗、关节镜手术、早期功能矫形治疗等，而后通过正畸、正畸—正颌联合治疗等重建咬合，以尽早恢复口颌系统健康，改善颜貌美观，实现长期稳定的治疗目标。
未来的研究应聚焦于探索青少年各类型DD的自然转归及对颌骨生长的长期影响，如关节盘旋转移位或内外移位与颌面部畸形骨型的关联性、DD与闭锁型咬合的关联性等，探索多种正畸早期矫治或常规正畸矫治对DD青少年关节结构及病程发展的影响，以及力学调控髁突改建的作用机制，为青少年DD的临床干预时机和方法提供重要循证依据。
上海申康医院发展中心促进市级医院临床技能与临床创新三年行动计划(SHDC2023CRD020)
上海市科委科技产业高质量发展计划“创新药械产品应用示范”项目(25SF1907900)
京公网安备11010202008535号
PDF
(927KB)
