“四层双轴”口腔疾病修复重建综合诊疗体系的专家共识

Expert consensus on the “Four-Level and Dual-Axis” comprehensive diagnostic and therapeutic system for prosthetic rehabilitation of oral diseases

摘要

一直以来口腔修复学遵循以“牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失”为核心的临床诊疗模式，与现代医学的“生物-心理-社会”模式的契合度不足。随着国家的富强和百姓平均寿命的持续延长，高质量医疗服务的需求日益高涨。而面对更好更高的医疗需求，尤其是社会老龄化带来的口腔衰弱与多病共存等的挑战，传统口腔修复诊疗体系已日益显现出信息涵盖量低、掩盖病因本质、忽视个性心理及缺乏共病思维等局限性。为了解决学科发展堵点，本共识提出“四层双轴”口腔疾病修复重建诊疗体系，将诊疗视野由微观至宏观分为“牙体-牙髓”“牙列-咬合”“𬌗-颞下颌关节”“颌面-全身系统”4个功能层级，强调层级间的病损级联反应与双向诊疗逻辑；同时引入“个性心理-修复需求（轴A）”与“病因-病理解剖诊断（轴B）”的主客观双轴评估模式，实现医学理性与人文关怀的融合。通过重构诊断逻辑并推行标准化序列治疗路径，旨在推动口腔修复学持续向“生物-心理-社会”医学模式转化，并从以修复体为中心，向实现以患者口腔疾病为中心的精准个性化修复重建治疗转型。

Abstract

Traditionally, prosthodontics has adhered to a clinical diagnosis and treatment model centered on “tooth defects, partial edentulism, and complete edentulism”, which show insufficient alignment with the modern “biopsychosocial” medical model. The demand of high-quality medical services continues to increase with the nation's growing prosperity and the continuous extension of average life expectancy. Facing these heightened medical demands, particularly the challenges of oral frailty and multimorbidity in an aging society, the traditional diagnostic and therapeutic system for prosthodontics increasingly reveals limitations, including insufficient information coverage, obscuring the underlying etio-logy, the neglect of individual psychological needs, and a lack of holistic consideration for multimorbidity. This consensus proposes the “Four-Level and Dual-Axis” comprehensive diagnostic and therapeutic system for prosthetic rehabilitation of oral diseases to address these bottlenecks in disciplinary development. This system classifies the diagnostic scope from micro to macro into four functional levels of “tooth-pulp”, “dentition-occlusion”, “occlusion-temporomandibular joint”, and “maxillofacial-systemic” emphasizing the pathological cascade reactions between levels and a bidirectional diagnostic logic. Simultaneously, it introduces a subjective-objective dual-axis assessment model comprising “individual psychology and prosthetic needs (axis A)” and “etiology and patho-anatomical diagnosis (axis B),” achieving an integration of medical rationality and humanistic care. By reconstructing diagnostic logic and implementing standardized sequential treatment pathways, this consensus aims to facilitate the continuous transition of prosthodontics toward the “biopsychosocial” medical model, shifting from a “prosthesis-centered” approach to a “patient-centered and disease-focused” model of precision personalized prosthetic rehabilitation.

Graphical abstract

关键词

四层双轴 / 诊疗体系 / 学科分类

Key words

Four-Level and Dual-Axis / diagnostic and therapeutic system / discipline classification

口腔修复学主要关注口腔及颌面部各种缺损及功能的恢复重建，其核心任务是研究口颌面各种缺损及相关疾病的病因、机制、症状、诊断、预防和治疗方法，采用人工材料制作各种修复体，以修复各类缺损，预防和治疗口颌系统疾病，从而恢复口颌系统的正常形态和生理功能，促进患者的身心健康^[1-2]。然而，随着现代医学向“生物-心理-社会”模式的转变^[3]，现有医疗技术的发展、患者求医心理的个性差异、社会老龄化带来的共病挑战^[4]，口腔修复学长期依赖的以“牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失”三大诊断^[5-10]为核心的临床诊疗模式，已经很难适配好当前日益复杂临床场景，急需研讨解决。

1 传统诊疗模式的局限

1.1 涵盖信息量低

传统经典的“牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失”等诊断^[11-14]，本质上更接近于对临床表象的“症状描述”，而非揭示病理解剖实质的临床诊断。其作为信息载体的效能低下，无法反映缺损范围、剩余组织状态。这种信息的模糊性，使得不同修复方案的设计与选择缺乏清晰的临床指征，临床决策更依赖经验化与随意性^[15]。

1.2 掩盖病因本质

传统诊断聚焦于疾病的终末表现，容易忽视对始动因子的追溯。例如，对于重度磨耗患者，若仅诊断为“牙体缺损”并进行单纯外形修复，而未识别并控制背后的酸蚀症、咬合紊乱等病因，修复体极易在原有病因的持续作用下导致失败。忽视病因的治疗，本质上是一种被动的修补，而非主动的治疗。

1.3 忽视患者个性心理与需求

传统的诊疗体系存在人文心理维度的欠缺。在“生物-心理-社会”医学模式下，患者的性格特征、治疗诉求、心理状况与社会经济因素等，常会影响其方案决策与生活质量^[16-18]。而忽视心理因素，可能做出技术“正确”但患者“不满意”的方案，不仅增加沟通成本，也削弱了医患信任，甚至引发医疗纠纷。

1.4 孤立口腔问题，忽视共病状态

传统诊疗模式常将口腔内的疾病孤立看待，容易忽视普遍存在的“共病”状态。实际临床中单纯的修复问题少之又少，患者常常同时患有牙周病、颞下颌关节紊乱病，或伴有骨质疏松、糖尿病等全身性疾病。若只聚焦于局部的单病，而缺乏对“共病”影响的“全局”思维，则治疗方案必然片面且存在风险。

2 国内外诊疗体系的现状与探索

美国口腔修复医师学会（American College of Prosthodontists，ACP）曾制定“口腔修复诊断指数（prosthodontic diagnostic index，PDI）”，将无牙颌、牙列缺损、牙体缺损患者进行临床指标诊断性分类，应用特定的诊断标准将治疗复杂性划分为4类：Ⅰ类（低复杂）、Ⅱ类（中等复杂）、Ⅲ类（高复杂）、Ⅳ类（极高复杂）^[19]。PDI体系虽在评估难度、促进沟通及标准化教学方面取得成效，但其本质仍侧重于对缺损形态或技术难度的静态分级，缺乏对特定疾病的替代治疗方案的讨论与决策。

国内已有众多学者发现并尝试改进修复学的诊疗体系，提出了一系列针对特定疾病的行业标准^[20-21]与专家共识，如《上颌骨缺损赝复体序列修复治疗专家共识》^[22]《口腔种植体周病管理专家共识》^[23]等，这些共识规范了特定病的诊疗模式，但仍有其局限性：聚焦于单病种的共识性诊疗规范，无法穷尽大多数亦或所有的口腔修复病种，且难以覆盖从牙体到口颌面全身系统、从客观病理到主观心理的疾病范畴。

综上，在落实现代“生物-心理-社会”医学模式时，口腔修复学科现行体系往往缺乏对病因及病理本质的动态揭示，且忽视患者的个性特征、深层心理需求与全身共病状态^[24-25]。这种医学模式内涵的不全、诊断维度的缺失，常导致临床治疗方案与患者需求及风险评估脱节。因此，建立一种能够全面评估疾病全貌、整合患者个性心理、指导序列治疗方案的诊疗体系，已成为推动修复学从以牙/修复体为中心向“以病损/人为中心”诊疗模式转变的迫切需求。

3 “四层双轴”口腔疾病修复重建综合诊疗体系

针对现有口腔修复诊疗模式的不足，本共识基于“生物-心理-社会”现代医学模式，提出“四层双轴”口腔疾病修复重建综合诊疗体系。该体系旨在重新梳理口腔修复临床病症的分类与诊疗逻辑，从微观到宏观的4个功能维度，与主观到客观的2个评估轴系出发，揭示疾病本质与患者个性心理，指导从单纯“修复体制作”向“以病损与患者为中心”的综合诊疗模式转变。

3.1 四层：疾病损害维度的层级划分

依据病损累及的解剖层次与功能损害维度，由小到大可以分为4个层级（图1）：“牙体-牙髓”“牙列-咬合”“𬌗-颞下颌关节”“颌面-全身系统”，不同层级对应的诊疗逻辑与方案设计不同，修复难度的评估也不相同，从而指导方案的顶层设计。

3.1.1 第一层级：牙体-牙髓

此层级聚焦牙齿硬组织、内部牙髓组织的病理生理变化。涵盖龋源性牙体缺损、非龋性牙体缺损、牙髓及根尖周病变、牙体形态结构异常、牙体颜色异常等疾病。对于本层级的疾病，需重点评估剩余牙体的生物力学完整性、牙髓组织活力、现有修复空间等情况，指导活髓及剩余牙体组织的保存与微创修复设计。

3.1.2 第二层级：牙列-咬合

此层级以牙弓（牙列）的形态连续性与咬合的功能稳定性为核心。除了经典的肯氏牙列缺损分类，还关注发育性牙列间隙或拥挤、先天性缺牙或无牙颌、全口重度磨损磨耗等复杂情况对牙列完整性与咬合状态的破坏。在评估本层级疾病时，需重点关注现有修复空间与解剖结构条件、现有咬合关系与稳定性等情况，指导牙列完整性与咬合的功能恢复与重建。

3.1.3 第三层级：𬌗-颞下颌关节

此层级涉及𬌗、颞下颌关节、咀嚼肌及神经血管在三维空间中的协调运动与稳定。其疾病覆盖范围从常见的关节弹响、开口受限，到罕见的关节强直、颌骨发育异常等，重点关注咬合与颞下颌关节功能的协调与稳定。对于本层级的疾病，要聚焦于𬌗与颞下颌关节的动态关系，强调在正确的颌位关系建立𬌗关系。

3.1.4 第四层级：颌面-全身系统

此层级关注口腔与颅颌面系统乃至全身生理状态的双向交互影响。一方面，全身系统疾病（如糖尿病影响组织愈合^[26]、骨质疏松及相关用药增加颌骨坏死风险^[27]）、肿瘤术后软硬组织缺损、先天性颅颌面畸形等对口颌面修复治疗存在直接的限制与挑战；另一方面，牙列重度缺损或咬合丧失导致的“口腔衰弱”会引起患者营养摄入不足，进而诱发肌少症甚至加速全身机能衰退^[28-29]。本层次的疾病需根据轻重缓急，从原发疾病与宏观层面入手，制定系统性的治疗计划，要求医师具备全科视野，强调共病理念，常需要多学科联合诊疗（multidisciplinary joint diagnosis and treatment，MDT）^[30]制定会诊计划，以阻断局部缺损与全身机能衰退的恶性循环。

口腔修复疾病的“四层”分类示例见表1。

3.1.5 四层的动态交互

“四层”的动态交互关系见图2。前述的4个层级并非孤立，而是处于动态交互的系统中。例如，第一层级的牙体严重磨损，可继发导致第二层级垂直距离丧失与咬合异常，进而可能诱发第三层级的颞下颌关节紊乱。因此，制定修复计划时应阻断低层级病损的级联反应。而反过来由高到低，第四层级的全身系统状况，如系统病情况、肿瘤的性质与进展等，也影响局部治疗方案的可行性与风险，高层级的全身系统与颌位稳定是实施第一、二层级局部形态与功能重建的前提条件。

由此，根据“四层”架构，要求临床医生在诊疗时遵循双向逻辑：诊断评估时，应确立“整体观”，由宏观向微观逐层排查全身系统、颅颌面系统与颞下颌关节风险，确立疾病累及的最高层次；在治疗实施时，则遵循“序列观”，在全局把控下，通过控制高层次病损进展，建立修复条件，再由微观向宏观推进，对局部病损进行修复重建，实现对整个口颌系统乃至全身状况的控制与恢复。

3.2 双轴：主客观一体的诊断轴系

在确定疾病层级的基础上，本共识引入主客观一体的双轴评估模式（图3）：轴A分析患者的个性心理和修复需求；轴B评估疾病的病因机制与病理解剖现状。最终综合主客观评价结果，制定个性化的、详细的系统性修复方案。

3.2.1 轴A：个性心理-修复需求

在“生物-心理-社会”模式下，患者的主观治疗意愿与性格倾向往往会影响修复方案的选择，修复前评估患者的个性心理与修复需求非常必要^[31]。为了使主观维度在临床上具备可操作性与标准化，本共识建议引入简易量表与结构化访谈提纲作为评估工具。

患者个性心理的分型参考经典的Milus M House分类^[31]，根据患者对口腔健康的认知、对修复治疗的配合度以及对医生的信任程度，分为如下4型：1）豁达型：心态平和、理性客观、容易沟通，对医生充分信任，能积极配合完成治疗；2）苛刻型/挑剔型：要求极高、完美主义，常质疑医生专业性，甚至可能要求书面保证，抵触对口腔现状改动较大的方案；3）冷漠型：治疗动机缺失、不主动、对口腔及全身健康漠不关心，不愿意主动学习和适应修复体的使用；4）歇斯底里型：心理焦虑显著，主观性极强，否定治疗预设，常伴有较差的口腔或全身健康状况。

根据患者对修复效果的期望与治疗意愿，将修复需求分为如下4型，并建议匹配相应的量表或访谈进行精准鉴别。1）功能导向型：患者注重咀嚼效率与修复体耐用性。临床上可借助简版口腔健康影响程度（oral health impact profile，OHIP）-14量表^[32]进行评估，重点关注“功能限制（functio-nal limitation）”及“生理性疼痛（physical pain）”维度，以快速明确患者的功能障碍与改善诉求。2）美学导向型：患者注重外貌协调，有个性化的审美要求。推荐采用改良中式牙科审美社会心理影响量表（modified Chinese psychosocial impact of dental aesthetics questionnaire，MC-PIDAQ）^[33]进行评估，该量表不仅评估了牙齿美观对社会心理的影响，同时还纳入了“审美倾向”维度，从而能够指导目标修复体的“形”“色”“心”设计。3）心理敏感型：患者对治疗焦虑恐惧、依从性不佳。推荐采用改良牙科焦虑量表（modified dental anxiety scale，MDAS）^[34-35]进行快速测定，该量表简短高效，当总分≥19分时，即提示患者具有重度牙科焦虑，需提前介入行为管理、心理疏导或镇静镇痛手段。4）经济敏感型：患者对治疗的经济预算紧张，常以费用作为决策主导。本共识推荐采用基于支付意愿（willingness to pay，WTP）^[36-37]的结构化访谈提纲快速评估。访谈涵盖3类核心问题：①修复方案效果与费用权衡偏好（例：您更看重修复方案的长期使用效果，还是当前治疗总费用？）；②本次诊疗的心理支付预算（例：您本次治疗的心理预算是多少？）；③医保报销、分期支付等的适配需求（例：您是否优先选择医保报销或可分期支付的项目？）。通过简短访谈，可快速明确患者的支付偏好与经济承受能力。

上述对“患者个性心理-修复需求”的评估，能够帮助医生识别患者的性格倾向，了解患者对修复效果的期望，以及心理或经济层面对治疗方案的偏好，从而有利于制定个性化的治疗方案，避免潜在的医疗纠纷。

3.2.2 轴B：病因-病理解剖诊断

轴B旨在对患者疾病的客观现状进行详细而准确的描述，要求从病因与病理解剖2个层面进行临床诊断^[38-40]：1）病因诊断，追溯导致缺损或功能障碍的原始致病因素，如生物性、机械性、发育性、医源性等，不同的病因，直接决定了治疗方案的侧重点和序列；2）病理解剖诊断，对病变的部位、范围、形态和性质进行精确的描述，如病变累及的解剖层次、剩余牙体的质与量、剩余软硬组织的条件等，这些因素直接影响修复体具体的设计、固位形与抗力形的构建，以及序列治疗的阶段安排。

3.2.3 双轴的辩证统一

“双轴”的辩证统一关系见图4。

轴A代表的主观维度与轴B代表的客观维度并不是割裂的，而是互为支撑、辩证统一的。轴B作为诊疗的基础，通过对病因与病理解剖现状的客观评估，划定了治疗的边界，决定了“能不能治”与“技术上如何治”；而轴A作为诊疗的导向，通过深入剖析患者的心理需求，在轴B划定的科学范围内指引了方案的具体选择与沟通策略，解决了“为谁治”与“患者期望治成什么样”的主观诉求。深度融合轴A的人文关怀与轴B的科学理性，才能避免“见病不见人”的机械化治疗，最终制定出既符合生物学原则，又契合患者心理预期的“生物-心理-社会”综合诊疗方案。

4 “四层双轴”的临床实施路径

4.1 推行标准化序列修复

基于“四层双轴”体系的诊疗逻辑，可以建立一套逻辑严密、因果递进的标准化序列修复路径（图5），确保诊疗行为环环相扣，具体步骤如下。

1）全面评估：根据四层的维度分级，由高到低完成病史采集与临床检查，确定病损层级；根据双轴的主客观轴系，评估患者个性特征、了解患者诉求、追溯疾病病因、明确病损的病理解剖现状。

2）病因症状控制：依据疾病累及的层次，从宏观到微观、分轻重缓急实施主动干预，包括全身系统病治疗、急性症状或炎症控制、原发病因针对性管理等，为后续组织准备营造良好环境。

3）软硬组织准备：获得稳定的口腔环境后，方可通过牙体牙髓治疗、牙周基础治疗、引导性骨再生等手段，建立充足的软硬组织条件、基牙条件、健康的牙周条件等，为修复创造基础。

4）过渡性修复：利用诊断性饰面、临时冠桥或可摘义齿等可逆性手段，在口内进行动态的功能测试与美学评估，以验证前期诊断准确性、确认修复设计的关键环节，同时也为医患沟通提供了直观载体。

5）正式修复：确认过渡修复体的功能协调、美学满意后，最终制作正式修复体并戴入，此时的修复治疗是建立在病因可控、系统稳定及功能验证基础上，对病损与功能的精准重建。

6）长期随诊：修复体的戴入并非治疗终点，而是长期维护的起点。应基于个体情况制定系统性的随诊计划，定期监测口颌系统功能、修复体状态、病因控制成效及患者主观感受，保障治疗的远期成功率。

4.2 多中心病例注册与指南更新

为验证“四层双轴”体系的临床有效性，并推动诊疗体系持续优化，需要建立跨机构、跨学科的临床病例注册与研究中心，同时积累真实世界研究的高质量循证证据，为疗效评价与指南更新提供数据支撑，实施路径如下。

1）统一数据标准：设计结构化病例档案模板，涵盖从“四层双轴”基线评估到各序列治疗阶段的关键参数。通过规范数据录入标准，消除不同中心间的信息异质性，确保多源数据具备统计学可比性与基线一致。

2）搭建共享平台：依托数字化技术，构建安全、便捷的线上数据管理系统，为大规模研究开展提供高效的信息技术支持，促进各单位间的学术交流与资源共享。

3）确保合规安全：系统建设与运行全过程中，应严格遵循医学伦理与法律法规，在合法合规的前提下收集数据，确保研究过程的科学性与道德性。

4）由点及面推广：采取“试点先行、逐步辐射”的推广策略。初期选取代表性专科医院作为试点单位测试系统；待模式成熟后，逐步向各级医疗机构推广，最终覆盖全国。

5 总结与展望

“四层双轴”体系不是简单地对传统修复诊疗模式的否定，而是为了适应现代医学模式发展进行的系统性重构。通过分级区别需修复重建疾病的损害维度、整合患者的主观心理与客观病因病理、统筹贯通局部病损与全身系统的关联，旨在将复杂的临床表象转化为逻辑清晰的结构化诊断，支撑治疗方案的个性化设计与系统性决策。这一新体系的推广，有助于解决修复重建诊疗中传统模式信息量低、病因掩盖、忽视个性化及缺乏共病思维等痛点堵点，将有利于推动我国口腔修复学从以“修复体”为中心向“生物-心理-社会”医学模式的转换。

“四层双轴”体系的运用要求医生具备较高的信息整合能力，随着人工智能（artificial intelligence，AI）技术的迅猛发展，AI或能实现对海量非结构化病历数据的处理，为高效运用新体系提供更好的支撑。今年国内首个口腔医学多模态大模型——华西口腔智联大模型，已在提升口腔医疗效率与质量方面展现出巨大潜力^[41]。依托此类前沿技术，AI模型可通过模拟专家的顶层思维，辅助临床医生快速从繁杂的病史、影像及检查数据中自动提取“四层”功能损害特征，并结合“双轴”评估生成标准化的整合诊断清单。这种“综合诊疗理念+智能算力辅助”的深度融合，或能有效降低新体系的学习门槛，显著提升基层医生的诊疗规范化水平，实现高质量口腔修复诊疗服务的普及。

执笔人：于海洋、罗天、高姗姗、甘雪琦、陈悦、朱卓立、王剑、陈文川、万乾炳、沈颉飞、刘济远、朱桂全（单位均为四川大学华西口腔医院）

专家组：黄翠（武汉大学口腔医(学)院）、牛丽娜（空军军医大学口腔医院）、刘云松（北京大学口腔医院）、李鸿波（解放军总医院）、王焱（中山大学附属口腔医院）、江青松（首都医科大学附属北京口腔医院）、胥春（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、廖红兵（广西医科大学口腔医学院/附属口腔医院）、牛林（西安交通大学口腔医院）、刘志辉（吉林大学口腔医院）、刘劲松（温州医科大学附属口腔医院）、邵龙泉（南方医科大学口腔医院）、刘斌（兰州大学口腔医学院）、于皓（福建医科大学附属口腔医院）、刘伟才（上海市同济口腔医院）、骆小平（南京大学医学院附属口腔医院）、郭玲（西南医科大学附属口腔医院）、丛龙凤（苏州口腔医院）、汪振华（乌鲁木齐市口腔医院）、廖岚（南昌大学第一附属医院）、陆翔（苏州口腔医院）、付钢（重庆医科大学附属口腔医院）、张璇（宜宾市第三人民医院）、张怡（厦门医学院附属口腔医院）、孙珍（合肥市口腔医院）、任光辉（烟台市口腔医院）、周红波（中南大学湘雅口腔医学院）、林云红（昆明医科大学附属口腔医院）、邢文忠（大连大学附属口腔医院）、李志杰（西北民族大学医学部）、牟雁东（四川省人民医院）、朱娟芳（郑州大学第一附属医院）、宋珂（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、杨晓红（遵义医科大学附属口腔医院）、张昀（兰州市口腔医院）、王蔚（中国医科大学附属口腔医院）、刘迪（山东大学口腔医院）、张娟（天津医科大学口腔医院）、赵琛（河北医科大学口腔医院）、王娇龙（南昌大学附属口腔医院）、陈春霞（天津市口腔医院）、王明臻（青岛市口腔医院）、余培（广州医科大学附属口腔医院）、廖健（贵州医科大学口腔医学院/附属口腔医院）、柏娜（青岛大学附属医院）、宋生璋（青海大学附属医院）、万应彪（宁夏医科大学总医院口腔医院）、王伟（徐州市口腔医院）、王荣林（济南市口腔医院）、王艳华（赤峰学院附属医院）、魏东义（河南医药大学第一附属医院）、阮国宪（汉中市口腔医院）、刘会林（开封市口腔医院）、韩晓艳（山东第一医科大学口腔医学院）、胡书海（大连医科大学口腔医学院）、柳海（皖南医学院口腔医学院）、罗祎（贵阳市口腔医院）、萨仁格日乐（呼和浩特市口腔医院）、张自安（银川市口腔医院）、张野（襄阳市口腔医院）

秘书组：詹美均、张珈萌、李一洲（单位均为四川大学华西口腔医院）

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基金资助

四川省卫生健康委员会科技项目(230LCYJ017)