对于根尖周炎，非手术根管治疗仍是首选的标准治疗方法，其疗效通过多项大规模队列和基于人群的临床研究中已被予以证实
[1-3]，但仍有部分病例由于根管再治疗无法实施或治疗失败而未能痊愈。此时，显微根尖手术成为尝试保留天然牙的最后机会。近年来，显微外科技术发生了长足的进步，包括手术显微镜的使用、超声倒预备、具备良好生物相容性的倒充填材料，这些都显著提升了根尖手术的疗效。临床研究和荟萃分析均报告：显微根尖手术的成功率达到了90%以上
[4-9]。值得注意的是，这些研究中的焦点往往关注于根尖周组织的硬组织愈合表现，对于软组织方面，更多停留在牙龈肿胀、窦道等体征消除的层面；但是显微根尖手术常涉及存在间接修复体或前牙美学区的患牙，若软组织处理不当，可能引发美学瑕疵乃至影响手术最终的成功。因此，本文旨在系统探讨常被忽视但至关重要的软组织处理环节，以期为临床医师提供兼顾功能与美学的综合决策框架。
1 显微根尖手术瓣的设计总体原则
基于上述背景，成功的显微根尖手术不仅依赖于对根尖病灶的精确处理，更始于一个设计精良、能够充分暴露术野、保护血供并利于愈合的手术瓣。
1.1 手术瓣的分类
在显微根尖手术中，目前主要的切口瓣根据形状可分为三角瓣（triangular flap）和矩形瓣（rectangular flap）。三角瓣由一条位于近中端的垂直向的松弛切口与一条水平切口构成，多用于后牙区。其优势在于瓣复位较便利，且具有良好的血供，但由于仅有一条松弛切口，导致翻瓣时远中侧张力较大，对充分暴露术区存在一定阻碍。矩形瓣则由两条垂直松弛切口与一条水平切口构成，能更充分暴露病损区域，最大限度地降低了组织瓣张力，减少撕裂的风险。若需要无张力牵拉，松弛切口可向根尖方向延伸。但矩形瓣血供不如三角瓣，因此需要控制松弛切口的长度，有学者
[10]建议垂直切口的长度与瓣宽度之比不应超出2∶1。矩形瓣根据水平切口位置不同，又可分为水平切口为沟内切口的常规矩形瓣和水平切口位于附着龈且与龈缘平行呈扇贝状的龈缘下瓣（submarginal flap）
[11]。除上述水平切口外，为避免龈乳头高度降低及后续黑三角的形成，还可设计在龈乳头基底部水平走行的改良式沟内切口的龈乳头基底瓣（papilla base flap），关于这部分将在第2部分“美学考量”中进行详述。
1.2 垂直切口的设计要点
垂直切口还应避开重要的解剖结构如颏孔，以降低发生下牙槽神经损伤的风险。所有的切口应设计在健康骨面上，骨面能为组织瓣提供稳定的基底支撑，避免软组织塌陷。切口若位于感染腔上方，会导致组织瓣血供受限，且切口深度难以控制；在凹凸不平的骨缺损区，瓣的缝合也难以严密对位，易形成死腔，增加术后感染和延迟愈合的风险。垂直松弛切口的方向应尽量与牙长轴相平行，这是由于牙龈和骨膜的血供主要来自骨膜上血管，其走行大致平行于牙长轴
[12]，因而避免斜行切口切断这些血管可以减少出血量，并为组织瓣提供更良好的血供。
1.3 翻瓣与瓣复位的要点
在翻瓣时应尽量翻起完整的骨膜，完整的骨膜不仅可提供更理想的成骨效果，而且作为天然屏障能有效阻隔结缔组织细胞向骨腔内生长，从而确保骨缺损区域获得充分修复
[13]。当根尖与骨腔处理完毕后将瓣复位时应利用显微放大设备观察，将瓣在无张力下精确对位并与下方骨面紧密贴合，这可令剥离组织与皮质骨之间形成一层薄纤维蛋白层，最终形成胶原粘连 ，从而实现一期愈合
[14]。
2 美学考量
现代牙科治疗的终极目标除了消除病理状态以外，还需在前牙这些涉及美学的区域呈现和谐的“粉白美学”
[15]，即利用合适的材料对天然牙列或牙齿硬组织进行仿生修复的白色美学与牙体、牙列周围如牙龈等软组织及深层骨组织粉色美学相协调。这条原则放眼于显微根尖手术中亦是如此，术后所形成的牙龈退缩、瘢痕是美学区最常见的问题，但通过充分的术前评估、手术设计、精细操作能尽量降低此类问题造成的影响。
2.1 术前风险评估
在涉及前牙美学区的手术中，需要考量手术对该区域美学产生的不利因素，因而有必要在术前对这些潜在的不利因素进行充分评估予以规避，从而获得良好的术后美学效果。
2.1.1 牙周健康状态评估
术前需进行牙周探诊深度、附着丧失、牙龈退缩以及探诊后出血等检查，评估牙龈是否存在炎症。如存在未控制的牙龈炎、牙周炎，应在术前先进行牙周治疗予以控制，否则在进行根尖手术过程中，处于炎症状态的牙龈易因组织过脆、易出血导致翻瓣、缝合过程中组织撕裂。此外也有临床研究
[16]证实：对于牙周健康者，采用沟内切口，其临床附着丧失和牙周袋深度等指标均未出现明显波动，因此在显微根尖手术前，牙龈维持健康状态是极其必要的。
2.1.2 牙龈退缩风险评估
除了对牙龈炎症的评估外，在美学区还应对牙龈退缩的风险进行评估，为后续的切口设计做铺垫，其中涵盖了牙周表型、牙龈退缩其他高危因素以及龈乳头退缩风险评估。通过评估骨外形、测量角化龈宽度、牙龈厚度可评价牙周表型，牙周表型对牙龈边缘稳定性至关重要
[17]。锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）可用于评估骨外形。利用根管锉探查或超声检查可在龈缘根方1.5 mm位点处测量牙龈厚度。薄龈表型的牙齿表现为角化组织宽度、附着龈宽度不足以及牙龈厚度较薄，血管化程度较差，存在组织瓣血供不足的风险，从而较易发生或进展为牙龈退缩
[18-20]。有研究
[21]表明：附着龈宽度每增加1 mm，牙龈退缩的风险可降低38%，牙龈厚度每增加1 mm，风险可降低82%。颊侧牙槽骨开裂每增加1 mm，牙龈退缩风险将升高2.3倍
[21]，说明颊侧骨开裂也是牙龈退缩的高危因素。当术区存在修复体时，如修复体边缘设计不当侵犯生物学宽度，极有可能发生骨开裂。此外，牙齿错位、系带附着过高也被认为是牙龈退缩的潜在诱发因素
[22-23]。患者年龄、是否吸烟或患有全身性疾病等因素，也会延缓组织修复进程并引发牙周问题
[24-25]。龈乳头的退缩风险评估可参考牙冠邻面接触点到牙槽嵴顶的距离。有研究
[26]表明：当接触点与嵴顶距离在5 mm以内时，龈乳头几乎都存在；当距离为6 mm时，龈乳头存在率降至56%；而当距离为7 mm及以上时，龈乳头存在率低于27%。因此当牙冠接触点到牙槽嵴顶的距离较远时，龈乳头术后退缩即出现黑三角的风险越高，选择沟内切口应更为谨慎。
2.1.3 笑线分析
除牙龈退缩风险外，笑线高度也是美学区手术评估的核心要素。有学者
[27]根据微笑时上唇红缘相对于临床牙冠及牙龈显露的相对位置将笑线分为3类：牙冠暴露量为75%~100%为中位笑线，暴露整个牙冠及相邻的牙龈带为高位笑线，牙冠暴露不足75%为低位笑线。临床评估中，高位笑线患者常被重点关注；但需注意，即使非高位笑线者也可能存在牙间乳头暴露现象，因此又有学者
[28]补充了牙间笑线的概念，用于评估微笑时龈乳头的显露程度。微笑时所有龈乳头均暴露为高位牙间笑线，若所有龈乳头为上唇红遮盖则为低位牙间笑线。对于高位笑线或高位牙间笑线患者，必须系统评估手术可能导致牙龈退缩、出现黑三角的美学风险。若美学区患牙存在修复体，还需作额外考量。由于修复体与天然牙根间的色差，在牙龈退缩后可能暴露修复体边缘，尤其高位笑线患者更易因此出现美学缺陷。这一风险提示临床需在术前设计中综合评估笑线类型、修复体位置及软组织稳定性。
2.2 美学区的术式选择
经过以上评估后，若术区涉及美学区且存在较高美学风险时，应尽量采用降低对美观产生影响的手术方式。
2.2.1 龈乳头基底切口（papilla-base incision）
对于涉及美学区的显微根尖手术，就术式而言，龈乳头基底切口是个值得考虑的选择。龈乳头基底切口由Cortellini
[29]在牙周手术中提出，后来由Velvart
[30]引入根尖手术。该切口的特点是沿牙槽嵴顶作保留龈乳头的改良水平切口，再辅以1~2个垂直松弛切口形成龈乳头基底瓣，以便暴露牙根。龈乳头基底切口分两部分进行，第一部分始于牙乳头中段与根尖段的交界处，初始切割方向垂直于牙龈表面，切入深度约1.5 mm，以微凸的弧线延伸至邻牙的牙龈边缘。第二部分，当切至邻牙后回起点，沿原切口方向进入原深度后调整切口方向，转为垂直向下与牙长轴平行，向根部推进直至切至牙槽嵴顶切透牙龈（
图1）。常规的沟内切口在龈乳头进行颊舌侧分离时，由于邻间隙尖端空间狭窄，离断时可能存在少量的组织残留于龈乳头尖端。由于尖端血供不足引起少量的组织坏死，因而愈合阶段就会出现乳头收缩，进而引发高度丧失，此外在龈乳头离断处也会形成明显凹痕。而龈乳头基底瓣由于带斜面水平切口，保留最大量的颊侧角化组织，同时不触碰邻间组织，因而愈合快速且美学效果优异。研究
[31-32]表明：龈乳头基底瓣能维持根尖手术后的龈乳头高度。荟萃分析
[33]发现：在6个月以上的随访研究中，虽然与传统矩形瓣、龈缘下瓣相比，龈乳头基底瓣在牙龈退缩、探诊深度和附着水平方面的变化差异无统计学意义，但累积排序表明，预防颊侧牙龈退缩的最佳选择仍为龈乳头基底瓣，且其水平切口几乎不会留下瘢痕。采用该设计需要龈乳头基底宽度大于2 mm
[34]，操作难度较其他术式高，且该切口瓣的游离末端可视为局部半厚瓣，建议使用显微刀片或15c刀片操作，需要医生具备娴熟的手术技巧，切开、翻瓣和缝合都相当耗时。若操作不当，也可能引发该设计原本旨在避免的美学问题。所幸显微镜辅助能提高精准的软组织处理能力，从而促进牙周愈合并提高手术成功率
[35]。对于采用该术式的患者，术后至少2周内应限制牙齿邻面清洁的口腔护理，以尽量减少对伤口的创伤
[34]。
2.2.2 附着龈切口
当根尖病损唇颊侧骨质破坏远离颈部，也可以考虑采用水平切口位于附着龈，且与龈缘平行呈扇贝状的附着龈切口，以降低牙龈退缩的风险。附着龈切口与双侧垂直松弛切口形成龈缘下瓣。如果采用该设计，则需测量附着龈宽度及其与游离龈黏膜交界位置。通常认为至少需要保留2 mm的附着龈才可实施
[36]。由于附着龈切口远离龈缘，不会暴露修复体边缘，牙槽嵴顶也未被触及，因此可显著降低附着丧失的风险，牙龈退缩与沟内切口的矩形瓣相比更为轻微
[37]。但也有荟萃分析
[33]发现：附着龈切口与沟内切口相比，两者远期的牙龈退缩、探诊深度、附着水平的差异并无统计学意义。这可能是由于附着龈切口过于靠近游离龈和龈缘，对脆弱的牙龈组织施加了一定牵拉所致。附着龈切口的缺点在于其在角化龈上所作的水平切口切断了血管，致其血供不如其他设计瓣，因此在极少数情况下，如治疗计划不足、手术技术欠佳，未翻瓣牙龈组织可能因血供不足而发生坏死，由此产生的牙龈退缩可能对手术治疗的美学效果造成更大的影响。此外附着龈切口易形成横行的术后瘢痕。如患者的笑线位置较高，则存在一定的美学风险。还需注意的是，基于前述所有切口应位于健康骨面的原则，该设计中附着龈切口需避开根尖病损或去骨通路处，如根尖病损或去骨通路范围较大，则会对水平切口的位置设计有更精确的要求。
各种手术瓣的类型、特点、优缺点及适用场景见
表1，可供临床制定手术方案时予以参考。
2.2.3 垂直松弛切口
显微根尖手术需充分暴露根尖病损区，因此增加垂直松弛切口是一种权衡：既确保术区充分显露，又可避免横行切口过长而过度暴露健康牙位的骨面。在美学区施行垂直松弛切口时，还需特别注意以下操作要点。垂直松弛切口，其起点应避开牙冠正中部位，可以降低牙龈退缩的风险。另外也不宜在龈乳头正中部位切开，而应将垂直切口的起点置于龈乳头的近中或远中边缘较为适宜。相较于从起点处直接垂直纵向切开，如在起点处形成一个圆钝的小转角（与龈缘形成约90°夹角）再纵向延伸切口不但能为后续的对位缝合创造更佳的对位条件，还可避免瓣尖端因三角区域过于狭小而缺血坏死（
图2）
[38]。垂直切口的长度不应越过前庭沟黏膜转折处，这是由于牙槽黏膜区域存在丰富交错的血管网络，切口如行至该区域易增加术中出血，加重术后肿胀，增加瘢痕愈合的风险。此外垂直松弛切口还应避免设计在骨面隆突部位，因为这些部位黏膜薄，不当操作易导致术后瘢痕或软组织退缩。
2.3 美学区术中软组织处理细节
在确立了手术采用的术式后，还存在一些软组织的处理细节需在术中予以注意。翻瓣暴露术区后，在进行根尖区的相关操作时，应将拉钩稳固地放置于骨面，必要时可在完整骨面上预备浅槽用于置放拉钩，避免因长时压迫创伤软组织导致术后肿胀反应加剧。借助显微镜的放大功能，在术中对软组织的操作都应尽量精确轻柔，并时常用生理盐水使其保持湿润状态，以减轻因组织干燥产生的收缩导致组织瓣复位困难。
缝合对手术的美学效果具有决定性影响。临床观察可以看出，传统宏观手术使用4-0缝线虽能实现基本愈合，但术后常出现切口凹陷和牙龈边缘不平整，导致瘢痕形成。这类二期愈合模式会引发龈乳头高度降低、形态变圆等不可逆的美学缺陷。相比之下，显微外科技术采用6-0缝线，通过精密缝合可减少组织损伤和优化愈合环境，显著提升术后美学效果
[38]。缝线材料中，单丝合成缝线因其创伤小、细菌迁移少是首选材料
[39]。显微外科推荐使用6-0缝线配合显微持针器，可将组织创伤最小化。缝合时应避免张力过大，采用间断或悬吊缝合技术，并确保组织精准对位。垂直松弛切口采用间断缝合，沟内切口可以采用悬吊缝合，利用缝线的冠向牵引力将软组织瓣向冠向复位，抵抗根向退缩的张力，同时缝线越过龈乳头时还能提供将软组织瓣向腭侧贴合的压力，使组织瓣能稳定就位，减少其向根方回退。缝合过量或过紧，均会加剧组织缺血和炎症，导致牙龈退缩或组织瓣坏死，因此在保证创面关闭前提下，应仅用必要的缝线固定，被动无张力闭合、无创组织处理和精确缝合是获得理想功能和美观的保障。
3 软组织开窗
在慢性根尖周炎患者中，极个别患者会出现牙根外侧骨组织及牙龈或黏膜组织均缺损，从而导致牙根局部暴露于口腔的病理状态（
图3）。这种状态通过常规的非手术治疗难以愈合，可能导致牙齿被最终拔除。目前这一病理状态还没有被教科书采用的专业名称，文献中对此状态有牙龈开窗、黏膜开窗、根尖开窗等多种名称。由于发生率较低，针对该问题的文献缺乏系统性研究，目前可检索到的文献
[40-44]均为病例或病例系列报告。本文通过回顾这些文献，并结合临床实际经验，对慢性根尖周炎合并软组织开窗展开探讨。
3.1 软组织开窗的临床表现
慢性根尖周炎合并软组织开窗的患者可因疼痛、牙龈溢脓等根尖周炎常见主诉，或观察到牙龈出现破孔现象而就诊，也有患者完全无不适症状，仅因观察到牙齿变色就诊而被发现。根据既往文献及笔者所在的显微根尖手术团队的既往经验，这一现象好发于前牙、前磨牙和上颌磨牙，邻近开窗处常可见系带附丽。其主要临床表现是颊侧的软组织缺损，导致牙根暴露可直视探及，暴露时间较长者，牙根表面可见积聚的软垢牙石。个别病例还可表现为表面黏膜形成菲薄的隐窝（
图4），使用钝头牙周探针沿隐窝探查可探及牙根。开窗周边软组织表现为菲薄的领圈状结构锚固于牙根的形态，由于受到附着牙根表面微生物的刺激，周边软组织因轻度炎症而发红。正是由于软组织开窗形成了一个根尖炎症与口腔环境相通的通道，导致口腔内微生物可持续进入根尖病损区。有研究
[45]进行细菌检测，显示暴露的牙根尖端被口腔细菌大面积侵占，形成了厚生物膜，恰好解释了此类病损通过常规非手术治疗几乎都无法达到自愈的现象。病灶牙的咬合关系通常较紧，咬合力量较大，部分还可能存在咬合创伤。在影像学检查中，这类患牙除了常规的根尖区投射影外，还存在其他一些特殊表现。患牙根尖突出于牙弓外，部分患牙表现为牙体长轴冠部向舌侧倾斜、根尖部向颊侧倾斜。由于长期炎症刺激，在一些病例中会形成根尖透射影内部边缘原为骨松质的部分，呈现出皮质骨样致密的硬化表现，以自限病损发展，但其本身的皮质骨化同时也阻断了成骨所需的必要血供，最终导致愈合不全。部分咬合应力集中的患牙可表现为边缘性骨缺损（骨开裂）与根尖病损完全连通的状态（
图5）。
3.2 软组织开窗的治疗
对于慢性根尖周炎合并软组织开窗的病例，建议在完成根管治疗控制根管系统内部感染的基础上，再进行手术干预，以促进软硬组织的修复。根据文献报道：手术干预的方式有根尖切除后直接一期缝合
[45-46]、引导组织再生术
[40-41,47-48]、带蒂瓣或游离组织瓣移植术
[42-44]。采用哪种术式同样需要根据每个个体的病因及危险因素进行评估，从而制定治疗计划。有研究
[49]根据CBCT结果报道中国人群中根尖骨开窗的发生率为3.4%，但其中的大部分牙髓健康者并未出现软组织开窗。这可能是由于当牙髓健康时，虽然根尖缺乏骨组织包裹，但其牙髓可通过牙周组织、骨膜的血供来供给营养使其健康存活。但当牙髓发生坏死和感染，根管的细菌感染可能直接刺激失去骨质保护的根尖周围骨膜和黏膜引发炎症。由于缺乏保护性骨板，周围软组织较薄，血供不够丰富，且角化程度不足，加之附近系带的牵拉力，最终导致根尖区域外侧软组织损伤缺失，形成开窗。由此可见，解决此类问题的首要条件就是控制感染，既包含了根管内也包括了根管外。有组织病理研究
[45]观察到黏膜开窗者切除的根尖部分区域的牙骨质缺失或严重吸收，表面覆盖细菌生物膜。因此术者首先应根据根尖感染的情况进行评估，若根尖切除后剩余的牙根完全在骨内，仅需进行常规的根尖处理即可；但若牙根外侧骨质存在广泛吸收缺失，则应对相应暴露根面进行清创。其次对开窗周围组织的血供也应进行评估，血供直接关系到开窗关闭后组织的存活率。若开窗内部骨质缺损较大，缺乏下方硬组织的支持，开窗周围的软组织厚度较薄，那么提供组织修复或再生的血供可能不足，此时可以考虑进行带蒂瓣或游离组织移植促进修复。骨缺损陷窝内松质骨的皮质骨化也可能导致骨腔内血供不足，因此术中须对此处骨质进行修整引血，改善血供。再次，张力也是评估的重要一环。关闭创面时应为无张力的状态，若缝合张力过大，会导致血供不足从而引起组织缺血，导致术后再次开裂。开窗面积过大、周围组织可让性不足、系带牵拉过紧，都可能引起张力过大。此时可通过对瓣基底深部作减张切口进行潜行分离，修整系带以解除其对牙根周围软组织的联系从而减轻组织张力，还可通过软组织增量手术以补足组织缺损过大的问题。除此以外，相较常规的显微根尖手术，慢性根尖周炎合并软组织开窗者还需要一些特殊处理。由于开窗处软组织锚固牙根后形成了一圈领圈状上皮，因而术中应将该组织松解切除，以恢复正常的软组织形态。对于切除根尖后牙根仍有较大部分突出于牙根外的患牙，可通过少量调磨牙根颊侧修改外形，或进行骨移植等硬组织增量改变牙弓与牙根的相对空间关系，为软组织愈合提供空间条件。对于存在咬合创伤的患牙，还应调磨牙尖，解除集中的咬合应力，为组织修复创造良好的愈合条件。软组织开窗的患者，病程一般较长，软组织缺损大，手术修整后直接拉拢缝合，往往由于张力过大、血供差，再次开裂的可能性较大，迫切需要一种能够增量软组织的方式来覆盖开窗区。
软组织增量中结缔组织瓣移植术（connective tissue graft，CTG）是一种预后较好、疗效较为稳定的方式。CTG是一种在牙周整形与种植手术中广泛应用的软组织修复技术，其核心在于通过自体结缔组织移植修复软组织缺损，以恢复形态、功能及美学效果，主要运用于覆盖牙龈退缩
[50]、种植中增加角化龈宽度和黏膜厚度
[51]。通常以自体腭部牙龈作为供区，获取去上皮的结缔组织将其移植至缺损处。CTG的成功依赖于结缔组织的再血管化与组织整合能力。移植后，结缔组织中的成纤维细胞与宿主组织发生整合，促进新生血管形成，确保移植物的存活与长期稳定
[52]。近年来，该技术也被引入到针对慢性根尖周炎合并软组织开窗的治疗中
[42-44]。当出现以下情况时可考虑使用CTG：显微根尖手术一期缝合后，软组织继续开窗需二期手术；软组织缺损范围大于10 mm；根尖突出牙弓外，自身黏膜无法覆盖骨创。移植物在开窗处增加了软组织的厚度，又可作为一道屏障增加局部组织愈合过程中的稳定性，阻挡上皮细胞向骨缺损区域的迁移。
图6展示了1例根尖周炎合并软组织开窗后进行CTG的治疗过程。对于软组织开窗范围较大、预计一期缝合后张力过高或血供欠佳、存在较高二次手术风险的病例，可考虑在确保根尖感染被彻底清除的前提下，于根尖手术同期施行CTG结合引导性组织再生术。此举旨在通过一次手术同期解决硬组织缺损并增补软组织量，降低术后创口开裂风险，避免患区承受二次手术创伤。
综上所述，显微根尖手术在充分暴露病损建立手术入路的同时，还需兼顾软组织功能，通过显微外科技术可提升软组织处理效果，确保功能恢复。当手术涉及美学区时，通过全面的术前评估，设计兼顾美学与功能的手术切口，再配合术中高倍放大与精细照明实现微创切口、精准翻瓣、创缘精确对位和无张力缝合，缩短上皮迁移距离，加速愈合并减少瘢痕，实现软组织愈合与功能恢复的双重提升。慢性根尖周炎合并软组织开窗是一种少见但治疗棘手的病理状态，治疗时需在控制根管感染后再进行手术干预。术式选择取决于感染范围、血供、张力以及高危因素的评估，强调感染控制与生物相容性修复并重，通过显微外科技术实现软硬组织功能性重建；但对其标准化治疗程序，仍需更多高质量、长周期的临床研究提供高级别证据，以不断优化临床决策，提升治疗的可预测性。
上海交通大学医学院附属第九人民医院样本库建设项目(YBK202524)
上海交通大学医学院附属第九人民医院医学研究培育基金(JYZZ245)
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