根尖手术（apical surgery）是指通过外科手术方式切除根尖，清除术区坏死和感染组织，严密封闭根管系统，促进软硬组织再生，以治疗根尖周病的方法
[1]。显微根尖手术（apical microsurgery）则是在手术显微镜的放大和照明条件下所进行的根尖手术，进一步提升了手术操作的精准度，降低了手术创伤，优化了治疗效果
[1-3]。显微根尖手术能够突破传统非手术治疗在解剖结构上的限制与技术操作上的瓶颈，有效清除根尖段及根尖周外的感染病灶，提高天然牙的保留率。现有临床研究
[2,4]表明，显微根尖手术的成功率可达90%以上。
然而，显微根尖手术并非适用于所有根尖周炎病例，临床诊疗中应避免盲目扩大适应证范围。我国2024年发布的《显微根尖手术临床操作专家共识》已对其适应证与非适应证作出明确界定。其中手术适应证包括：根管治疗后仍有症状和（或）阳性体征的患牙，经根管再治疗后无效；无法获得患牙根管系统的冠根向入路，无法完成根管治疗和/或根管再治疗且存在症状和（或）阳性体征的患牙；需根尖手术才能解决的其他情况。非手术适应证包括：全身方面，存在未控制的心脑血管疾病、继发感染风险、出血风险、颌骨坏死风险者，以及妊娠期、年龄或精神状态无法配合手术的人群；局部方面，处于急性炎症期、根尖紧邻重要解剖结构、手术入路受限、口腔卫生差及牙周支持不足、根尖切除后冠根比大于1︰1的患牙。以上情况需审慎评估，避免盲目手术，保障临床治疗的安全与合理
[1]。手术决策的科学性与合理性，直接影响临床治疗结局及患牙长期预后。临床工作中，非手术治疗无效的患牙、桩核冠修复的患牙、根尖囊肿患牙经常被视为是显微根尖手术的适应证，但是不同类型患牙的解剖条件、前期治疗基础、治疗难度存在显著差异，显微根尖手术选择的侧重点也各不相同。本文结合临床常见不同类型患牙的临床特点，梳理显微根尖手术的临床决策要点，旨在为口腔临床医师面对类似病例时合理制定治疗方案、优化治疗效果提供参考依据与临床思路。
1 非手术治疗无效患牙的手术决策要点
面对非手术治疗无效的疑难病例时，临床医师需要从以下方面逐一进行分析与系统评估，为后续治疗决策提供依据。
1.1 明确诊断与追溯初始病因
在临床诊疗流程中，医师需结合患者的病史采集、临床检查结果综合分析，明确病因并形成精准诊断。明确的诊断和准确的病因分析是选择有效治疗方法、保障治疗效果的前提
[5]。因此，当非手术治疗实施后未达到预期疗效时，临床医师的首要任务并非盲目干预，而是回溯至诊断环节，重新审视既往检查的完整性与全面性，严谨推敲患牙的诊断逻辑，确保诊断的准确与全面，排除因漏诊或误诊导致的治疗无效（如
图1病例）。同时，需详细追溯患牙最初接受根管治疗的初始病因，核查既往病因是否彻底去除，评估是否存在异常咬合力、牙隐裂等持续因素影响治疗效果
[6-7]。若发现存在漏诊、误诊，或既往病因未彻底去除、存在影响疗效的持续性影响因素，则需重新制定针对性治疗计划（如
图2病例）。
1.2 分析非手术治疗效果不佳的原因
若患牙临床诊断明确，且已排除其他非治疗相关的影响因素，则需进一步分析非手术治疗效果不佳的原因，为制定后续治疗策略打下基础。
1.2.1 根管内感染存留
根管内感染存留是非手术治疗无效的常见原因之一，通常由根管治疗操作不完善所致。具体体现在两个方面：一是冠部及根管内的感染原清除不彻底，如腐质去除不净、根管系统遗漏、根管机械预备及化学预备不充分等；二是清创后的根管两端封闭不严密，难以包埋残存的感染并杜绝微渗漏的发生，如根管欠填、充填密度不足以及冠部封闭不完善等
[8-11]。
从客观因素来看，根管系统复杂的解剖结构是导致上述感染控制不佳的重要原因之一。复杂的解剖结构会显著增加根管治疗的操作难度，直接影响感染清除的效果
[12]。同时易继发器械分离、根管壁穿孔、根管内台阶形成等医源性并发症，进一步影响根管治疗的完善性，延缓甚至阻碍根尖周病变的愈合
[13-14]。
1.2.2 根尖外感染
根尖外牙骨质表面可有细菌生物膜定植而导致根尖周持续存在感染
[15-17]。此类情况在术前通常无法通过影像学检查或常规临床检查直接判断，多需通过排除法进行推断。当临床已系统排除其他致病因素，且患牙已接受规范、完善的根管治疗或根管再治疗后，根尖周病变仍持续扩大或未见明显愈合趋势时，可高度提示存在根管外感染灶，为后续采取根尖手术等进一步治疗提供依据。
1.3 评估根管再治疗与显微根尖手术实施的有效性及难度
在明确非手术治疗无效的原因后，临床需以此为依据选择后续治疗方案，遵循有效解决既往治疗无效的病因、临床可操作性强、创伤最小化的核心原则，合理选择非手术根管再治疗或显微根尖手术。
医师需结合影像学检查与既往病历资料，全面评估前期临床操作的规范性与治疗质量，细致分析患牙根管治疗的完善程度。若明确既往根管治疗存在缺陷、根管内仍有感染残留，且患牙条件支持非手术再治疗与后续冠方修复，应首选非手术根管再治疗，并在治疗中严格执行感染控制流程，确保根管系统的彻底清创与严密充填。
若患牙存在难以通过非手术方式解决的复杂解剖结构、医源性并发症或根管外感染灶，则应进一步评估显微根尖手术的有效性，判断其能否突破非手术治疗的瓶颈。若评估显示显微根尖手术可有效清除根管内外感染灶、处理相关病变，且患牙无手术非适应证、医师技术水平与诊疗设备可满足手术要求，则可选择显微根尖手术，彻底控制感染，促进根尖周病变愈合，同时可以在术中进一步明确非手术治疗无效的原因（如
图3 病例）。
需要明确的是，非手术根管再治疗与显微根尖手术并非相互排斥或相互替代的关系，二者各具独特优势与临床价值，在临床诊疗中可形成协同互补的治疗组合。非手术根管再治疗可以加强根管内感染的清除，为根尖手术的实施创造清洁、稳定的局部生物学环境，既为手术的顺利开展提供有利条件，也为术后根尖周病变的愈合奠定坚实基础
[18-20]。临床工作中，应根据患牙具体情况，合理灵活地选择或联合应用2种治疗方式，最大化实现控制感染、促进根尖周病变愈合及保存患牙的最终目标（如
图4病例）。
2 桩核冠修复患牙的手术决策要点
对于已完成桩核冠修复的患牙，其治疗策略的选择与制定较未修复患牙更为复杂，需综合考量患牙旧修复体质量、旧修复体拆除难度、剩余牙体组织条件、治疗难度和风险及患者个体情况等多种因素。因此，在遵循前述非手术治疗无效病例的手术决策要点基础上，对桩核冠修复患牙的手术决策需要更加谨慎、周全，主要围绕以下3点展开综合评估。
2.1 评价旧修复体的质量，完善相关检查
若现有修复体存在粘接不牢固、修复体缺损、边缘不密合等问题，不仅无法恢复患牙的正常外形与生理功能，还易导致根管系统再感染
[21]。因此，不良修复体需及时拆除，为后续的治疗创造条件。一方面便于医生进一步观察患牙是否存在冠部微渗漏，评估既往根管治疗的完善程度，若发现治疗缺陷可及时行根管再治疗以强化根管内感染控制。另一方面可以使医生有机会发现旧修复体下的隐匿性缺陷（如裂纹等），并评估剩余牙体组织的再修复条件，为后续治疗方案的优化及修复预后的提升提供可靠依据。此外，冠部修复体的存在可能会影响牙周探诊的准确性，临床检查时应仔细排查，避免遗漏局部深牙周袋。当探及局限性深牙周袋时，需高度警惕牙根纵裂的可能
[22]（如
图5病例）。
2.2 评估拆除旧修复体的难度与风险
修复体价格较高，拆除后无法再次使用，且拆除过程存在一定难度与潜在风险，需在治疗方案的设计阶段进行综合评估。
通常冠部修复体拆除难度较低，而根管内桩核的拆除难度需依据材料类型进行评估。纤维桩与金属桩的拆除难度存在显著差异，其核心原因在于二者材料特性、生物力学性能及粘接固位方式不同。纤维桩弹性模量与牙本质相近，多采用树脂水门汀粘接，可使用车针和超声器械逐步磨除。在手术显微镜的照明和放大辅助下，能够清晰区分纤维桩与牙本质，操作相对微创、可控，对牙体组织损伤小，牙根折裂风险相对较低
[23-24]。金属桩的弹性模量远高于牙本质，刚性较大，且常依赖机械固位与根管壁结合紧密，拆除时多使用超声工作尖环绕桩体震动，逐渐解除桩体与根管壁之间的粘接束缚。操作风险较高，易造成牙本质缺损、根管壁穿孔甚至牙根折裂，因此其拆除的难度与风险显著高于纤维桩
[25-26]。部分病例在拆冠前难以准确判断拆桩难度，可先行拆除冠部修复体，再评估桩核拆除难度，同时检查剩余牙体组织形态及再修复条件。
若经评估发现无法顺利拆除旧修复体，即便预期能够通过根管再治疗控制牙髓根尖周感染，也无法完成后续的冠部修复，难以实现保存患牙的目标
[27]。对于修复体质量尚可的患牙，根尖手术可以规避拆除旧修复体操作带来的风险，尽量减少对牙体结构的进一步破坏，缩短整体治疗周期。
2.3 评估根管再治疗或显微根尖手术实施的有效性及难度
对于修复体状况良好、根尖病变局限于根尖区的患牙，可优先选择显微根尖手术，在保留现有修复体的前提下实现感染控制，缩短治疗疗程。对于修复体质量不佳，但经评估可顺利拆除旧修复体且剩余牙体组织能够满足再修复条件的患牙，可优先考虑非手术根管再治疗，强化根管内的感染控制并为后续可能实施的显微根尖手术创造条件
[28]。
临床中还存在大量更为复杂的病例，非手术根管再治疗与显微根尖手术2种治疗方式均具备可行性，并无绝对唯一的最优治疗方案。此时需重点评估2种治疗方式在控制感染方面的操作难度与临床有效性，仍以明确并解决既往治疗无效的病因、临床可操作性强、创伤最小化为核心原则，结合患牙实际情况和患者的治疗意愿合理选择治疗方案。
3 根尖囊肿患牙的手术决策要点
对于根尖囊肿患牙，囊壁的存在会阻碍宿主免疫细胞的浸润及根管清创疗效的正常发挥，并且病变区域内的细菌生物膜与炎症介质也对治疗构成严峻挑战。因此，根尖囊肿的治愈有时需要借助根尖手术完成
[29]。
针对根尖囊肿患牙，临床需围绕以下要点进行系统评估并制定针对性治疗。
3.1 明确囊肿来源
当发现牙齿根尖周区域存在囊性病变时，临床诊疗的首要步骤为检查病变累及牙及邻牙的牙髓活力状态，判断囊肿来源
[9]。若牙髓无活力或活力异常，提示囊肿可能是起源于牙髓感染的根尖囊肿，也可能是非牙髓源性颌骨囊肿，因囊肿压迫导致邻近患牙牙髓出现活力异常。若牙髓活力正常，提示病变为非牙髓源性颌骨囊肿，且尚未影响相邻牙齿的牙髓组织。牙髓活力检查结果为后续治疗方案的制定提供关键临床依据。
3.2 牙髓源性根尖囊肿的治疗决策
现有研究
[30]表明，根尖囊肿（尤其是真性根尖囊肿）是导致根管治疗效果不佳的潜在危险因素。尽管根尖囊肿会增加根管治疗的挑战，但并非所有病例均需采取手术干预。对于常规的牙髓源性根尖囊肿，临床一般优先通过规范的根管治疗进行根管内感染控制，并在术后给予足够时长的临床观察。多项临床研究
[31]显示，对于囊腔与根管系统相通的袋状囊肿，通过规范的根管治疗可达到较好的疗效。对于无法单纯通过根管治疗消除的袋状囊肿以及不与根管直接相通的真性囊肿，经过完善的根管治疗后病变无明显缩小或持续增大，则需进一步通过根尖手术的方式直接清除囊肿
[31]。若术前评估或根管治疗中提示非手术治疗无法获得预期疗效、需手术干预者，亦可同期进行根管治疗与显微根尖手术的联合治疗（如
图6病例）。临床实践中，应结合患者具体病情进行综合评估并选择最为适宜的治疗方案。
3.3 非牙髓源性颌骨囊肿的治疗决策
若明确病变为非牙髓源性颌骨囊肿时，需行外科手术治疗。对于牙髓活力正常，未被囊壁波及的牙齿，术前无需行根管治疗，手术中应注意尽量保护相邻牙齿的根尖周组织。术后定期随访，动态观察病变区域的恢复情况及牙髓活力状态。若随访中发现邻近患牙的牙髓活力检查结果呈现异常，则需及时采取针对性牙髓处置。对于囊肿区域内牙髓活力异常或无活力的患牙，在手术治疗前需进行根管治疗。
总体来说，临床开展显微根尖手术时，需结合患牙具体临床特点进行全面、系统的评估，严格把控手术适应证，灵活选择单独实施显微根尖手术或联合非手术根管再治疗的方式，兼顾治疗的临床有效性、可操作性与微创性。在实际临床诊疗中，部分复杂病例并无绝对唯一的最优治疗方案，此时医师需结合患者的治疗意愿、全身状况及口腔局部条件制定个性化的诊疗方案。
治疗决策的正确性与治疗效果的有效性，均需要一定的随访时间来验证。因此术后需对患牙进行长期动态监测，及时掌握患牙恢复情况，并根据随访结果调整后续治疗策略。此外，临床医师需避免陷入盲目保牙的诊疗误区，对于无保留价值、治疗操作风险过高、预后极差的患牙，需果断采取拔除措施，避免病变进一步发展累及邻牙及周围组织，影响患者整体口腔健康。
国家临床重点专科建设项目(PKUSSNKP-202119)
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