显微根尖手术（endodontic microsurgery，EMS）作为保留患牙的重要手段，已成为根管治疗失败或复杂根尖周病无法通过非手术方式治愈时的关键治疗选择。随着手术显微镜、超声器械及生物材料的发展，EMS的成功率显著提高。EMS的临床疗效受到多种因素的影响，其中根尖周病变范围被认为是一个关键变量，对术式设计、手术操作难度、术后感染控制及组织愈合等方面均可能产生显著影响
[1-2]，目前临床对根尖周病变范围的分类尚不统一，处理策略仍存在争议。本文将系统阐述根尖周病变范围对EMS疗效的影响机制、术前评估方法、术中处理策略及预后关系，并结合现有循证医学证据提出临床处理建议，旨在系统梳理并提出可操作的临床路径，以期为临床实践提供理论依据和操作指导。
1 根尖周病变范围的评估方法和分类特点
1.1 根尖周病变范围的影像学评估
根尖周病变范围通常通过影像学检查进行评估，主要包括根尖片、曲面断层片及锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）。根尖片能初步判断病变大小，但无法确定病变的颊舌侧范围及唇颊侧皮质骨厚度，当病变与邻近解剖结构重叠时难以准确反映三维结构，并且只有当骨质流失达30%~50%时，根尖片才能显示出根尖周病变
[3]。CBCT因其高分辨率、低辐射及三维重建能力，已成为术前评估最重要的检查方法。与根尖片相比，CBCT诊断根尖周病变的准确率高出11%~39%
[4]，具备在二维放射图像上尚未显现之前就能检测到根尖周病变的能力，并可评估测量病损的三维直径如病损的冠根向高度、近远中宽度和唇舌向深度。目前的研究证实，影像学指标与根尖周病变的预后有密切相关性，以往研究认为直径<5 mm的小范围病变的预后优于直径>5 mm的病变，当病变直径>10 mm时可称为大范围病变，其预后与愈合不良或不确定愈合具有显著相关性。Song等
[5]的研究则证实，病损颊侧剩余骨板高度是影响预后的唯一因素，颊侧骨板高度>3 mm的病例具有更佳的愈合效果。而2016年Kim等
[6]采用三维测量的方法比较病损直径、病损体积和颊侧骨板高度后发现，病变体积>50 mm
3是影响EMS预后的显著因素，比任何单一方向的线性直径指标更能反映病变的真实范围，因此是更敏感的预后指标。综上所述，临床评估根尖周病变范围时应重点测量骨缺损的最大直径和颊侧剩余骨板高度等主要指标，从而对相应的手术预后做出准确的判断。
1.2 根尖周病变骨质缺损的分类
根尖手术中骨质缺损的分类多按照2001年Von Arx和Cochran
[7]提出的分类方法（
表1），即局限型骨缺损、贯通型骨缺损（through-and-through defects）和根尖-边缘型骨缺损（apico-marginal defects）。当骨缺损直径>10 mm、存在贯通型骨缺损、边缘型骨缺损和牙周牙髓联合病变时，建议联合应用引导组织再生（guide tissue regeneration，GTR）技术，以促进骨皮质的重建，保持患牙颊侧骨皮质的高度与厚度
[8]。
2006年，Kim等
[9]将与牙周相关的显微根尖外科手术的病变类型分为6级（
表2），其中A~C级仅表现为牙髓根尖周疾病，D~F级为不同程度的牙周牙髓联合病变。研究
[10]结果显示，A~C级根尖周病变患牙的根尖手术成功率为95.2%，而D~F级成功率为77.5%，差异具有统计学意义，说明根尖周病变伴有深牙周袋时，疗效明显降低。
1.3 大面积根尖周病变和根尖囊肿的再认识
根尖周病损的组织学分型可按照Ramachandran Nair等
[11]的经典研究结果分为3类：50%的病变为根尖肉芽肿，35%为根尖周脓肿，15%为袋状囊肿或真性囊肿。近年来，关于大面积根尖周病变和根尖囊肿的研究对手术治疗计划的制定有了新的再认识。
1）根尖囊肿的发生率及分类：在根尖周病损中根尖囊肿的发生率为15%~32%，其中大面积根尖周病变属于根尖囊肿的可能性较大
[12]。根据囊腔与根管的关系可分为真性囊肿（true cysts）与袋性囊肿（bay/pocket cysts），真性囊肿的囊腔完全独立且与根管不相通，而袋性囊肿的囊腔通过根尖孔直接与根管系统相通，2种囊肿在根尖周病损或囊性病变中所占的比例无显著差异
[13]。
2）真性囊肿并非无细菌感染的独立体：既往研究
[11-12]认为真性囊肿是独立于根管内感染（self-sustaining）的病损，囊肿组织内没有细菌感染，根管治疗后无法自愈需要手术治疗。近期连续切片和组织细菌学研究
[13]显示，除了与根管的位置关系不同以外，2种囊肿在临床表现、影像学表现、组织病理学及细菌学方面的特征均无明显差异，均主要由根管内感染所致，少数病例合并根尖外感染则细菌多在囊腔内。
3）去除根管内感染是囊肿愈合的主要途径：目前的研究认为根管治疗成功率（88%~97%）
[2]高于根尖囊肿发生率（15%~32%）
[11]，提示去除刺激上皮增生的病因即根管内感染后，绝大多数囊肿病变可以愈合。目前尚未证实在无根管内感染前提下，囊腔内的细菌即根外感染会导致根管治疗失败。为达到理想的根尖周围组织愈合，根尖真性囊肿的手术切除必须包括消除根管内感染
[13]，因此根尖区的处理在提高根尖手术的成功率中起到重要作用。
2 根尖周病变范围对EMS操作的影响
2.1 对手术视野的影响
根尖周病变范围的大小直接关系到EMS中的视野暴露，进而对手术操作的精准性产生重要影响。当病变范围较小时，手术区域通常较为局限，周围组织的解剖结构相对清晰，这为手术提供了良好的视野条件。然而，在大范围病变的情况下，由于病变组织可能累及邻近的骨组织和软组织，导致周围组织黏连或病理性增厚，手术视野的暴露难度显著增加。例如，上颌后牙区的大范围根尖周病变常伴随上颌窦底骨板的破坏，根尖周病变组织和上颌窦黏膜相互黏连，病变组织甚至可能突入上颌窦内
[14]，进一步加剧了视野受限的问题
[15]。此外，病变区域的炎症反应可能导致局部组织水肿和出血，这些因素均会干扰手术显微镜下的清晰度，从而影响手术操作的准确性。通过术前CBCT影像分析可以更准确地评估病变范围及其对周围组织的影响，从而帮助术者优化手术方案，减少视野受限带来的潜在风险。
2.2 对手术入路选择的影响
病变范围的大小与手术入路的选择密切相关，尤其是在处理特殊部位或大范围病变时，合理的手术入路设计是确保手术成功的关键因素之一。对于小范围病变，常规的唇颊侧手术入路通常能够满足手术需求，但当病变局限于骨松质即颊侧骨皮质完整时，精确去骨及定位根尖则成为了手术的难点问题。临床上根据唇颊侧骨皮质是否完整可分为以下3种情况
[16]。
1）无根尖周病变且骨皮质完整：此类患牙常见于牙髓治疗后症状未减轻，或操作失误如器械分离且非手术治疗无法实施时，因骨皮质完整且无根尖周病变，因此去骨和根尖定位较为困难，过度去骨的情况并不少见。在进行去骨术之前，应通过CBCT确定牙根长度以及根尖相对于牙尖和相邻牙根的位置。
2）有根尖周病变且骨皮质完整：这是EMS最常见的情况，当颊侧骨皮质很薄时，可用锋利的牙髓探针或刮匙即可轻易穿透，从而暴露出病变的软组织。当皮质骨完整且骨板较厚无法穿透时，可用高速球钻切削去骨，直至暴露肉芽组织和根面。对于大范围病变下颌磨牙颊侧骨板较厚的困难病例，常需额外去除完整的皮质骨板，而皮质骨不易再生，因此可能导致愈合延迟或不满意愈合。近年来，Hirsch等
[17]和Lee等
[18]提出了骨窗技术（“Bone Window” technique）的应用，提供了保留皮质骨板以促进术后愈合的有效途径
[19]。笔者采用该技术进行了颊侧骨板完整的下颌磨牙大面积根尖囊肿的EMS治疗，达到了良好的愈合效果（见
图1病例）。
3）有根尖周病变且形成骨开窗：如果窦道直接位于患牙根部，可顺着窦道扩大去骨范围以暴露病变区，并为截根术提供通路。需注意临床中很多情况下窦道并不会出现在患牙的根尖部位，而是在邻近牙齿附近，为避免过度去除健康骨组织，建议术前使用CBCT进行精准测量，为在患牙根尖位置直接去骨做准备。
当病变范围较大且累及重要解剖结构时，手术入路的选择需要更加谨慎。例如，上颌第一磨牙腭根发生大范围根尖周病变时，若选择经腭侧翻瓣入路，虽然能够快速到达病变区域，但由于腭侧存在腭大动脉、腭前神经等重要解剖结构，手术难度和并发症风险较高；相比之下，经颊侧入路虽然操作相对复杂，但能更好地避免对腭侧重要结构的损伤
[20]。此外，数字化导板技术的应用为复杂病变的手术入路设计提供了新的解决方案。通过三维重建和虚拟规划，可以精确设计手术导板的通路入口、直径和角度，从而最大限度地减少对周围组织的损伤并提高手术的安全性
[21]。因此，在制定手术方案时，需根据病变范围及位置综合考虑手术入路的优劣，以实现最佳的治疗效果。
2.3 贯通型骨缺损和边缘型骨缺损对手术操作的影响
贯通型病损由于缺乏双侧骨皮质的阻挡，成纤维细胞易侵入病损中央形成结缔组织核心，干扰骨改建从而导致术后皮质骨的不完全愈合。边缘型骨缺损则因颊侧根面完全暴露，术后上皮组织沿暴露的根面向根尖方向生长，导致长结合上皮的愈合方式，临床仍有深牙周袋和根尖边缘性骨缺损，难以形成牙周新附着。这两种类型的骨缺损均可导致术后的不完全愈合或愈合不良，甚至手术失败，是根尖手术临床处理的棘手场景。大量研究和Meta分析
[22]证实，GTR术可提高这两类病变的手术成功率。Azim等
[8]采用CBCT研究GTR对根尖手术后骨改建的影响，结果显示，GTR有利于促进骨皮质的重建和保持颊侧骨皮质的高度与厚度。使用骨腔填塞的骨替代材料（伴或不伴胶原材料）能促进皮质骨的完全愈合，但对根切表面及根尖周的骨质愈合无明显影响，对于没有骨开裂（dehiscence）的根尖周病变，骨腔是否填塞材料则并不影响皮质骨的愈合
[8,22]。综上，对于贯通型骨缺损和边缘型骨缺损，建议根尖手术联合应用GTR促进骨皮质的重建，当贯通型骨缺损较大仅使用屏障膜易造成塌陷无法维持骨腔空间的稳定时，可联合应用屏障膜和骨替代材料以促进骨重建和愈合。
3 根尖周病变范围对根尖手术并发症的影响
大范围的根尖周病损可累及周围的重要解剖结构，如鼻腭神经管、上颌窦、颏孔、下牙槽神经管以及活髓邻牙等，进行根尖刮治时可能会损伤破坏患牙附近的神经血管束、邻牙，或导致上颌窦穿孔等相应的并发症出现
[23]。为保护邻近的解剖结构，需在术前通过CBCT准确测量患牙病损与相邻组织间的安全距离，并制定合适的手术方案，术中操作要轻柔精准避免出血，术后定期复查并针对并发症及时对症处理。
近年来，有学者
[24-25]提出了“选择性刮治（selective curettage）”的概念，在根尖刮治中选择性地保留靠近下颌管、上颌窦或邻近活髓牙的炎症组织，以保护解剖结构并避免并发症的发生。以往研究
[16]认为，根尖手术中需尽可能清除肉芽组织才能成功愈合，选择性刮治术则提出无需刮除所有炎症肉芽组织，因为感染性微生物主要沉积在根尖表面、邻近根尖孔的坏死根尖周组织中或病损内部，周围肉芽组织只是炎症刺激细菌毒素或有害代谢产物的反应，而不是刺激物本身，只要破坏囊肿上皮衬里的完整性和重点清除感染根管根尖3 mm并进行倒充填，随着刺激物的清除，外周炎症组织逐渐消退，部分病灶得以消除，而那些类似肉芽组织的结构则被纳入新的肉芽组织，成为愈合过程的一部分
[24-26]。目前选择性刮治术的临床应用尚存在争议，选择刮治多少比例的组织才有效果也缺乏相应的标准，现有研究多为病例系列或回顾性研究，尚缺乏更加科学和更高质量的前瞻性随机对照临床试验的循证研究结果支持，其临床疗效仍有待进一步证实，临床应用时应谨慎推广。
4 根尖周病变范围对根尖手术预后的影响
4.1 根尖手术疗效评估的2D和3D标准
EMS的愈合评估包括基于Molven等
[27]的二维标准和Schloss等
[28]的Penn 三维CBCT标准。在根尖片二维检查中，只有当根尖周透射区达到骨矿物质损失的近30%~50%时病变才可见，且局限于松质骨内的病变无法被检测到。二维病变区域仅涉及近远中向和冠根向的范围，而颊舌向通常是根尖周病变最大的方向，在二维检查中可能会导致误判。CBCT作为三维成像技术，可以评估根尖周病变的范围和位置、骨厚度以及与下颌管、鼻腭神经管或邻近活髓牙等解剖结构的距离。此外，CBCT还可用于评估牙源性与非牙源性症状，其良好的再现性和可重复性有助于精确评估愈合阶段，这在二维检查中难以辨别。治疗结果分为完全愈合、不完全愈合、愈合情况不确定和愈合效果不佳
[29]。术后1年随访时根尖片或CBCT显示不完全愈合或有瘢痕组织也可视为成功，经长期随访证实这类病例在随后的几年中会发展为完全愈合或仅保留瘢痕组织
[30]。
4.2 GTR对根尖周病变EMS预后的影响
GTR作为EMS的辅助治疗方法，其主要目标是促进根尖周组织的愈合并防止骨缺损区域的软组织塌陷。2025年的meta分析
[31]结果表明，GTR在不同类型的根尖周骨质缺损中的疗效呈现出差异化的表现。对于局限型的根尖周病变，使用GTR可以加速早期的伤口愈合，但长期的成功率没有显著差异，表明对于此类简单病变来说，GTR的优势主要体现在早期的愈合速度上。对于贯通型缺损，手术后颊舌侧软组织的快速增生会阻碍骨质再生以及形成细菌感染通道的风险，导致不完全愈合或瘢痕组织形成，GTR的应用能显著改善此类伤口的愈合，不仅引导组织再生，还能起到关键的物理屏障作用，阻断细菌感染的通路
[32]。对于边缘型骨缺损，根尖手术后上皮组织可沿着裸露的根面向下生长，从而阻碍了骨组织在根面的附着，而GTR不能改善此类缺损的预后。近年来，随着自体血小板浓缩物（autologous platelet concentrates，APC）在EMS中的临床应用
[33]，有望为不同类型的骨质缺损修复提供更加有效的治疗方法，还需进一步的临床研究结果以提供循证医学依据。
5 临床建议总结
根尖周病变范围是影响EMS成功率的重要因素，是决定EMS的适应证、手术方案、操作难点和预后判断的关键变量。小范围病变预后良好，手术操作相对简单；大范围病变和复杂病变则显著增加了手术难度与失败风险。大面积根尖周病变、贯通型病变和根尖边缘型病变是手术治疗的难点，临床应通过CBCT精准评估，个体化制定手术方案，结合显微外科技术、生物材料与再生理念优化治疗效果，总结治疗要点见
表3。未来，随着数字化与再生医学的发展，EMS对复杂病例的处理能力将得到进一步提升。
广东省口腔疾病临床医学研究中心专项基金(GHKQ-202406-L2)
广东省临床教学基地本科教学改革研究项目(2025JD183)
中山大学教学质量与教学改革工程类项目(87000-12253001)
中山大学教学质量与教学改革工程类项目(87000-12220011)
京公网安备11010202008535号
PDF
(1361KB)
