牙髓根尖周病是一类以细菌感染为主，发生在牙髓根尖周组织的疾病，根管治疗术（root canal treatment，RCT）是目前被公认为有效的治疗方法。然而，由于根管系统复杂多变、感染微生物致病力强及存在根外感染等因素，导致非手术根管治疗无效成为疑难复杂病例，最终以拔除患牙为手段治愈患牙引起的根尖周病变。显微根尖手术（endodontic microsurgery，EMS）主要用于RCT治疗无效，根管再治疗通路无法建立、疗效无法预期及失败的根尖周疾病患牙，这个过程需要通过显微、超声及数字技术等多种方法的应用，从而实现患牙根管系统的感染控制、根尖周病损组织的再生与愈合，及天然牙的功能恢复与健康保存。近年来随着人们对根尖周疾病认识的深入，锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）等影像技术的进步，牙科手术显微镜、显微手术器械、超声器械及生物相容性材料、导航及机器人等数智化技术的广泛应用，在根尖手术前利用CBCT影像进行三维评估，术中借助于显微镜在放大照明的视野下完成切龈翻瓣、根尖切除和检查、根管超声倒预备和生物陶瓷材料倒充填，形成了EMS的临床诊治流程，极大地改善了根尖手术的疗效，EMS也已成为治疗牙髓根尖周疾病疑难病例并保存天然牙的有效手段，其术后1年成功率达94%以上，5年以上成功率达80%以上
[1-3]。但EMS操作步骤多、技术和设备要求高，手术难度和疗效受患者全身因素（如糖尿病控制情况、服用药物情况）、患者口腔情况（如口角开裂程度）、患牙情况（如峡部根管）、术区软组织情况（如牙龈生物型）、术区骨破坏情况（如骨皮质穿通病损）、牙周情况（如牙周牙髓联合病变）及其周围解剖结构（如上颌窦、下牙槽神经管）等多个因素综合影响。因此术前充分了解并分析可能影响EMS术前沟通、术中实施及术后疗效评估的各种疑难因素，不仅有利于医患沟通、加强患者对手术风险及治疗效果的全面了解，也可有助于术者识别病例难点、优化并制定治疗方案、指导手术治疗过程、规避术中风险，从而保障临床医疗质量和提高手术疗效。
结合长期临床实践经验，充分参考多项国际权威医学卫生标准与技术指南，如美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）所建立的患者全身健康状况分级体系、美国牙髓病学会（American Association of Endodontists，AAE）发布的根管治疗病例难度评估指南
[4]，以及世界卫生组织（World Health Organization，WHO）关于口腔健康服务与医疗质量管理的通用规范；同时结合国内四川大学华西口腔医院于2004年首次制定、并于2016年再次修订更新的中国人首个根管治疗难度评估系统《华西口腔医院根管治疗难度评估系统》，以及在此基础上于2024年形成并发布的中国人根管治疗难度评估专家共识
[5]；基于华西口腔医院的根尖手术难度评估标准，立足于EMS的基本原理和步骤，依据患牙及周围组织相关解剖学数据，结合病例积累、临床流行病学和循证医学的方法，对EMS所涉及的患者全身情况、术区软组织、患牙及周围骨组织等进行难度因素分析，不仅有助于进行EMS风险评估，还能为治疗决策制定、医患沟通、疗效预测提供依据，同时也为进一步建立EMS难度分级评估体系奠定基础。
1 全身因素
全身健康状况与手术安全密切相关，应重点评估患者心血管、糖尿病、血液系统等系统性疾病情况，同时应关注患者心理健康状况、服用药物情况及体内是否有人工关节、瓣膜等植体。严重高血压、血糖控制不佳的糖尿病、出血性疾病、肿瘤等系统性疾病可影响患者对麻醉及手术的耐受性和骨愈合能力，术中和术后有出血过多、脑血管意外及颌骨骨坏死等风险，应谨慎评估能否开展EMS
[6-8]。同时免疫损伤、癫痫、肾上腺抑制、肝脏或肾脏疾病和怀孕等其他全身情况则可能需要修改治疗计划。
2 患者口腔情况
患者颜面情况、咬合关系、颊脂垫、口角开裂程度都会影响手术难度。患者咬合关系正常，双侧口角开裂位于磨牙区，颊脂垫薄，则容易获得清晰的术野及手术入路；对于磨牙区患牙，患者下颌升支较短，颊脂垫厚术中易突入术区影响手术，双侧口角开裂位于前磨牙区甚至尖牙区，口颌面部肌肉张力较大，则难以获得清晰的术野及手术入路；此外，存在各类错𬌗畸形可影响手术术野及手术入路，存在咬合创伤则可影响根尖周病变的愈合。
3 术区软组织情况
3.1 前庭沟状况
前庭沟的深度不仅影响EMS切口设计，还影响术中翻瓣及术后伤口愈合
[9]。前庭沟深度通常与牙槽骨厚度呈反比，较浅的前庭沟通常预示着牙槽骨更厚，从而增加术中根尖定位难度
[10]；同时组织瓣牵拉张力更大，术区空间更狭小，影响术中拉钩等器械放置，从而增加术中组织瓣牵拉、术区暴露的难度
[11-12]；此外，切口到达前庭沟底，不仅容易破坏直径较粗的血管引起术中出血及术后肿胀，还可能因损伤肌纤维，而在前庭沟底附近形成严重的瘢痕。
3.2 系带附着情况
口腔软组织系带有唇系带、颊系带及舌系带。EMS切口设计应尽量避免切开系带及其肌肉附着部位，否则术后系带的运动可能影响伤口愈合，增加切口处牙龈瘢痕修复的可能性；同样较粗大的系带或多条系带存在时，会增加术中翻瓣以及止血难度
[13]。
3.3 血管分布情况
口腔前庭区存在牙龈和牙槽黏膜的上皮下毛细血管、骨膜内的血管网络、骨髓中的动脉和牙周组织内的血管丛，这4种相互交通的血液供应途径
[14]。术区平行于牙长轴的血管大小、血管间分支及其走行和毛细血管分布的不同情况，将对手术切口设计产生影响，切口应尽量避让血管，减少对血管的损伤及术区出血量，减轻对术中手术视野及术后伤口愈合的影响；同时翻瓣应保证全厚瓣膜完整性，减少遗留骨面的骨膜出血影响术野
[15-16]。
3.4 牙龈生物型
牙龈生物型可分为中间型、厚型和薄型
[17]。中间型牙龈在翻瓣和复位过程中均可以获得较稳定的临床效果；厚型牙龈在翻瓣过程中遇到的阻力较大，但在EMS切口复位中复位好，血供丰富而愈合较好；薄型牙龈可能会导致翻瓣穿孔和龈瓣复位缝合过程中的牙龈撕裂，同时在所有需要精准复位的切口设计中，术后愈合可能存在牙龈退缩。
3.5 角化龈
角化龈角化程度将影响EMS术后牙龈组织的稳定性
[18]。角化龈角化程度不足，可能会导致更多的软组织退缩，并与菌斑指数、牙龈指数、探诊出血等软组织炎症指标的升高及骨吸收增多相关，此时需要考虑龈沟内切口设计。
3.6 牙龈窦道
牙龈窦道的存在将增加EMS感染控制的难度，其位置和数量对病损的定位和切口设计存在影响。小/单个窦道口通常需要仔细检查窦道口对应部位病损并在切口设计中包含窦道区域；大窦道口通常指窦道较宽、形状不规则的情况，常规术区切口缝合的同时，需要对窦道口进行缝合，甚至结缔组织移植以关闭术区，达到软组织的严密封闭
[19]。
3.7 牙龈缘
牙龈缘的位置和形态可影响EMS操作的可行性、视野和操作空间
[18]。超过釉牙骨质界时，可能反应牙龈存在炎症或增生，术中切龈翻瓣时易出血影响术野，需完善牙周基础治疗使炎症得到控制后再行手术；若为牙龈非炎症性增生，还需进一步评估患者全身状况，以确保手术安全。低于釉牙骨质界时，说明牙龈存在退缩，在龈瓣复位后可能存在愈合不良、牙龈进一步退缩的情况，复位过程中也需要考虑引导性组织再生。
4 患牙位置及牙冠情况
从位置上来说，磨牙由于位置靠后，牵拉嘴唇及术区软组织时的张力较前牙区、前磨牙区更大，从而使手术拉钩等器械更难到达适当位置；同时相应解剖结构如下颌磨牙颊侧的下颌骨冠突、上颌磨牙颊侧的颧突
[20-21]也可能阻止手术器械进入。当牙冠唇颊向错位萌出时，其颊侧软组织较正常位置萌出牙冠的软组织通常更薄，翻瓣过程中更容易出现穿孔等情况，另外较薄的软组织也将伴随更少的血管供应，术后术区愈合较正常情况下更慢；对于舌腭侧萌出的牙，唇颊侧牙龈增厚导致翻瓣困难，其唇颊侧骨板通常会更厚，增加术中根尖定位难度，龈瓣复位缝合也更困难。此外，当手术患牙及邻近区域牙冠形态为融合牙、牙内陷等牙冠解剖变异情况，或手术患牙存在全冠、联冠或冠桥等修复体时，考虑到美观以及边缘密合性的问题，也将对切口设计和龈瓣缝合等产生影响。
5 患牙牙根情况
5.1 牙根长度
牙根长度是指从釉牙骨质界到根尖的距离，正常情况下是8~12 mm
[22]。患牙牙根过短，术区入路虽容易建立，但术中切根长度的确定难度增加，切根过短可能导致侧支根管遗漏，而切根过长导致患牙术后冠根比失衡，都将对患牙术后远期效果产生影响。患牙牙根过长，术中牙根尖定位难度增加，为获得良好手术入路和视野，龈瓣水平切口和垂直切口设计难度都将增加，且可能为了减少瓣膜牵拉张力而需大幅延长纵向切口，从而导致术中出血量增加，术后肿胀加重，并增加瘢痕组织形成可能性。
5.2 牙根数目
通常牙根数目越多，则牙根直径越小，牙根走向越多变
[23-24]，同时牙根越细、根管壁厚度越薄，则预备倒充填窝洞时难度增大，因此牙根数目越多，EMS难度越大，对于三根磨牙或伴有额外牙根的情况难度最高。临床上在评定牙根对手术难度影响时，还应结合具体情况分析。
5.3 牙根长轴走向
牙根长轴存在唇颊侧、舌腭侧、近中或远中倾斜，以及牙齿发生扭转伴有2种或2种以上的混合方向倾斜同时存在时，将影响EMS入路和根尖的定位
[22,25]。牙根长轴唇颊侧倾斜，则根尖距牙槽骨表面距离越近，根嵴明显，根尖定位较容易。牙根长轴单纯的近远中向倾斜，根尖距牙槽骨表面的距离虽未增加，但与邻牙根尖的距离将会减小，影响根尖定位，增加术中保护邻牙的难度
[25]。如果牙根长轴舌腭侧倾斜，则根尖距唇颊侧牙槽骨表面距离增加，手术入路及手术视野、根尖定位难度加大。
5.4 牙根弯曲程度
牙根弯曲发生率为90%以上，弯曲的牙根不仅增加根尖定位的难度，也增加截根位置、根切面与牙长轴垂直方向控制的难度，难度大小取决于牙根弯曲的起点、角度和方向。EMS切根原则为切除3 mm长的牙根尖部分，且牙根切面应与牙根长轴呈0~±10°的夹角，根据该原则，牙根弯曲起点距根尖小于或等于3 mm时，则根尖切除可消除牙根弯曲段；如果弯曲起点距根尖在3~6 mm间，则根切处位置位于牙根弯曲部分，根切面应与弯曲部分牙根长轴垂直，从而增加根切、切根面窝洞倒预备及倒充填的难度；如果弯曲起点距根尖>6 mm，则根切难度增加，而根管倒预备、倒充填不受影响。此外，当弯曲起点距根尖距离<3 mm时，牙根的弯曲角度和方向对手术难度影响不大；当牙根弯曲起点距离根尖>3 mm时，此时根管弯曲角度越大，则切根面与弯曲牙根长轴垂直的难度越大，同时受根尖弯曲方向影响。
5.5 牙根横切面形状
不同形状牙根或同一牙根的不同部位，根管壁厚度存在差异
[22,25-26]，牙根横切面形状不仅对切根有影响，也与根管倒预备及倒充填有关。牙根尖段横截面形状可为圆形、椭圆形、扁圆形、一侧有凹陷的C形或肾形、双侧有凹陷的哑铃形，甚至磨牙牙根融合形成L形或圆环形
[22]。同时牙根横截面形状与牙根的颊舌向和近远中向直径密切相关，也与术中切根的难度及术后愈合密切相关
[22,25]。当牙根距根尖3 mm处的颊舌径远大于近远中径，牙根为扁根，术中可能增加牙根舌腭侧切除不全、遗漏根管的风险。
5.6 牙根吸收情况
牙根吸收分为牙根内吸收和外吸收，牙根吸收的方式、部位、严重程度与EMS的难度和疗效密切相关
[27-28]。牙根内吸收局限于根尖3 mm，未引起根管壁穿孔，术中可切除吸收部位，对手术无影响；牙根内吸收距根尖3~6 mm时，对根管倒预备及倒充填存在影响；牙根内吸收距离根尖>6 mm，且发生根管壁穿孔与牙周相通，则需要完成穿孔的修补以及牙周组织的维护。牙根外吸收局限于根尖3 mm，手术切除即可获得良好的治疗效果；牙根外吸收距根尖3 mm以上的牙根中份，术中清除炎性组织，材料严密充填即可；牙根外吸收发生于根颈部时，不仅需要处理引起牙根吸收的炎性组织，还涉及冠部和根部的牙体组织以及牙周组织，治疗难度大。
6 患牙根管情况
6.1 根管数目
根管数目主要指单个牙根的根管数，根管数目越多，则根管形态越复杂，手术过程中越容易遗漏根管，严密封闭根管末端越困难
[22-24]。
6.2 根管形状
根管形状主要是指根管距根尖3 mm处的横截面形状，与根管倒预备及倒充填密切相关。因倒预备的超声工作尖为圆锥体，根管局部凹陷处在预备时容易被忽略，造成根管末端根充材料及感染物未去净，充填无法严密封闭，导致手术失败；对于C形、哑铃形、L形根管，因主根管间由峡部根管连接，操作空间小，且根管壁薄，根管倒预备、倒充填难度大，易侧穿
[29]。
6.3 根管弯曲度
根管弯曲伴随牙根的弯曲而弯曲，根管弯曲与根管倒预备和倒充填相关，其操作难度与根管弯曲起点、角度和方向有关
[22]。根管弯曲起点距根尖<3 mm时，切根后弯曲部分被切除，影响较小；弯曲起点距根尖>6 mm时，对根切产生影响，具体难度和弯曲角度、弯曲方向相关；当弯曲起点距根尖3~6 mm时，不仅影响根切，还影响根管倒预备和倒充填，相应难度更高。
6.4 峡部根管
根管峡部作为根管解剖的特殊结构，牙髓健康时其内容纳牙髓组织，是根管系统组成的一部分，因此建议将该部位的根管称为峡部根管。当牙髓感染坏死时，该部位定植着微生物甚至形成细菌生物膜，非手术根管治疗时该部位感染不易清除，手术治疗时该部位易遗漏，临床治疗根管挑战性极高，是患牙保存治疗失败的主要原因之一，因此在临床治疗时，必须作为一类复杂而特殊的、显微镜下可视的根管系统组成部分进行处理，才能保证治疗的成功。峡部根管的类型、长度、宽度以及该处根管壁的厚度，都可影响EMS的难度
[30]。
6.5 分歧根管与侧支根管
主根管在根管根尖1/3处，有时会分为数支细小根管，这个现象被称为根管分歧，被分成的细小根管被称为分歧根管或分支根管。98%以上的分歧根管和93%的侧支根管位于根尖3 mm内
[31]。患牙无分歧根管或侧支根管位于根尖3 mm时，常规手术即可达到治疗目的；侧支根管位于距根尖3 mm以上，开口位于牙根的唇颊侧、近远中侧时，显微镜下可视可操作，开口位于牙根的舌腭侧时，不易发现，治疗困难。
6.6 根管填充物
根管充填与否、根管充填质量、根切后留存在根管内的根充材料种类，均与根管倒预备的难易程度有关
[22]。切根后无根管充填材料且根管无钙化、根充材料之间或根管充填材料与根管壁间存在缝隙，根管倒预备容易；切根后无根管充填材料且根管存在钙化，根充致密且根管充填材料与根管壁间只存在微渗漏，充填材料去除困难，根管倒预备相对较难。
6.7 根管桩
有根管桩的患牙，因术后冠根比例的改变，可能增加患牙发生根折的风险，根管桩的深度也影响手术切根、根尖倒预备及倒充填
[28]。无根管桩患牙，或根管桩末端距根尖>6 mm时，能够保证充分切除根尖及实施根管常规倒预备、倒充填，影响相对较小；根管桩末端距根尖在4~6 mm时，影响根切、根管倒预备及倒充填工作长度；根管桩末端距根尖<4 mm时，行根尖手术无法满足根管倒预备、倒充填窝洞的形状和深度，必要时可将患牙拔出后在体外行根管末端的切除、根管倒预备和倒充填，然后再植入牙槽窝。
6.8 分离器械
分离器械是否影响根尖手术的难度与分离器械的位置、长度、大小有关
[32]。分离器械末端距离根尖大于6 mm时，对手术操作无影响。分离器械位于根管内根尖段3 mm内，切除根尖即可；分离器械位于根管内根尖段，长度>3 mm跨越根切面位置，此时需注意切根过程中防止分离器械掉入骨腔内；分离器械完全游离于根尖外，翻瓣、去骨及清除根尖外感染过程中，需谨防分离器械移位、造成次生伤害；分离器械部分位于根尖外，可考虑完整取出后再行常规手术，部分情况可考虑分段去除。
7 患牙牙周情况
7.1 松动度
患牙的松动度较低，即无或Ⅰ°松动，手术操作相对稳定，术后愈合较好；患牙的松动度为Ⅱ°，术中操作时患牙可能出现晃动，可能伴有累及牙周组织的大面积病损，切根后有可能导致松动度增加；患牙松动度为Ⅲ°，可能需要额外的固定措施，以提高手术的成功率和牙齿的稳定性，且该类患牙常常伴有严重牙周疾病，远期预后较差
[33]。
7.2 探诊出血
探诊出血可反映患牙牙龈的炎症程度，当探诊无出血时，说明牙周状况较为稳定；如果存在探诊出血，术中切龈翻瓣时易出血影响术野，需完善牙周基础治疗使炎症得到控制后再行手术，增加EMS实施的时间成本
[33]。
7.3 牙槽骨吸收情况
牙槽骨吸收是牙周炎症的重要病理变化，其吸收程度对EMS切口设计、术中翻瓣清创的范围及是否在行EMS同期行牙周组织再生术等起到决定作用。当牙槽骨吸收未累及根分叉时，术中需要刮除病损、植骨并放置屏障膜；当牙槽骨吸收累及根分叉时，牙周组织再生相关术式的操作难度会进一步提升
[18]。
临床上也存在牙颈部周围牙槽骨吸收凹陷，而牙槽骨边缘骨质增生膨隆，表面凹凸不平，这会增加切龈翻瓣的难度，也会增加术中止血的难度。
7.4 牙槽骨骨开窗、骨开裂情况
牙槽骨骨开窗、骨开裂是患牙生理性或病理性牙槽骨的片面状缺失。对于牙根凹陷于牙槽骨内且与骨面距离>2 mm时，骨增量操作较易；如根面距骨面距离在0~2 mm，则骨增量操作较难；如牙根突出于骨面，骨增量操作难，较难获得有效骨增量和牙周组织再生
[33]。
7.5 牙髓牙周联合病损
牙髓牙周联合病损是指患牙同时存在牙髓根尖周病损和牙周病损的情况，尤其当存在根尖周和牙周病损通联时，手术清创和感染控制的难度大大增加，在完善EMS、牙周基础治疗的同时，还需进行牙周组织再生治疗，对手术过程和预后产生负面影响，预后更加不确切，手术难度较高
[34]。
8 患牙根尖周病损情况
8.1 根尖周病损性质
牙髓源性根尖周病损分为肉芽肿和囊肿，但对于根尖手术失败的病例来说，除了病损组织，还可能伴有修复性瘢痕组织的存在。不同种类的病变去除难度不一样，囊肿整个剥离较容易；此外，病损与牙龈粘连或颊舌侧穿通，重复手术等感染难控制且术区存在瘢痕组织的情况，治疗难度较大。
8.2 根尖周病损大小
根尖周病损大小通常按照5 mm和10 mm为界划分为大、中、小根尖周病损，其将影响手术方案决策、手术时间、术中根尖周刮治范围及是否需要使用组织再生相关材料。病损大小为5~10 mm，存在唇、颊侧骨皮质穿通时，术中根尖定位及根尖切除较易；病损大小<5 mm，当唇颊侧牙槽嵴骨板完整且厚度大于2 mm时，术中精准定位根尖难度相对较大；病损大小>10 mm，术中精准定位根尖及切除根尖较易，但可能需要进行更为复杂的根尖周刮治、根面处理和牙周及骨组织再生操作，也可能累及根尖周围的重要解剖结构，进而增加手术难度
[28,34]。
8.3 根尖周病损是否涉及邻牙根尖周区域
如果患牙根尖周病损延伸至邻牙根尖周区域，手术的复杂性可能会增加。累及单个或多个邻牙牙根，需要采取更为细致的方法来处理根尖周病变，以保护邻牙相关解剖结构（如神经和血管），必要时需进行选择性刮治。
9 根尖及根尖周病损与邻近重要解剖结构的关系
损伤上颌窦、下牙槽神经管、颏孔、切牙管等邻近重要解剖结构，是EMS术中可能出现的严重并发症，常常导致疼痛、水肿、感染以及神经支配区域感觉异常等症状，主要发生于去骨开窗、根尖周刮治和根尖切除过程中。当根尖或根尖周病损边缘毗邻重要解剖结构时，还有可能因为无法获得常规4 mm直径的骨开窗，而影响根管倒预备及倒充填过程
[35]。术前分析与邻近重要解剖结构关系时，主要分为患牙根尖和根尖周病损边缘到重要解剖结构的距离这2个维度，应分别予以关注和评判。术前需重点关注的重要解剖结构主要包括：涉及上颌前牙手术的切牙管、鼻底
[36]，上颌后牙手术的上颌窦
[37]、腭大神经血管束
[38]，下颌前牙手术的正中舌动脉
[39]，下颌后牙手术的颏孔
[40-41]、下颌神经管
[40,42-43]等，术前可使用CBCT测量根尖或根尖周病损边缘距离重要解剖结构的最小距离，进行手术风险分析和难度评估。
10 邻牙情况
邻牙有无修复体、修复体的类型，咬合力的分布均可能影响EMS的设计、执行和随访。患牙无邻牙的情况或将增加术区视野和操作空间，但患牙受到的咬合力较为集中，无法分散，对于患牙的远期预后存在不良影响；在无邻牙且邻牙计划种植修复时，需要多学科会诊讨论邻牙的修复方案，以便在根尖手术同期完善初期骨增量和软组织增量，减少后续修复难度
[44-45]。同时，如果根尖周病变邻近的牙齿有牙冠或者种植体，CBCT等影像学检查手段的成像质量可能受到影响，进而导致术前评估难度增加；此外冠修复体的存在对龈瓣切口设计有影响，前牙区水平切口需采用龈缘下切口设计，减少术后对患牙美观的影响，从而增大翻瓣和缝合的难度
[46-47]。
11 结语
本文针对EMS的各疑难因素进行难度分析，从而完善EMS术前的全面评估，其临床意义体现在多个层面。第一，有利于医患沟通，通过向患者清晰展示手术疑难因素，从而加强患者对手术潜在风险及预期治疗效果的全面了解，进而提高知情同意的质量与患者的配合度。第二，有助于术者系统识别病例困难点，预测手术过程中的风险，针对性地优化并制定个体化治疗方案，在术前也可充分准备并在术中采用相应措施，从而精准指导手术治疗过程、有效规避术中风险，以避免邻近重要组织及解剖结构损伤、感觉异常等并发症发生，显著提高手术疗效。
第三，可为EMS难度分级体系的提出奠定基础，也可为EMS的临床应用推广、临床教学、疑难病例的转诊等提供参考依据，具有良好的临床应用价值、教学示范价值和社会效益。
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