显微根尖手术是在手术显微镜的放大和照明下，通过外科手术方式切除根尖、清除术区坏死和感染组织，严密封闭根管系统，促进软硬组织再生以治疗根尖周病的有效方法
[1]。该项技术主要适用于根管治疗后仍有症状和（或）阳性体征、经根管再治疗无效的患牙，以及无法获得冠根向入路进行根管治疗或根管再治疗且存在症状和（或）阳性体征的患牙。随着手术显微镜、显微手术器械和新型生物活性倒充填材料的发展以及对术后愈合机制认识的不断深入，显微根尖手术的成功率不断提高，已成为天然牙保存的重要方案。
显微根尖手术的临床结局受患者、患牙与术者多重因素影响。临床观察发现，出现唇（颊）舌（腭）侧贯通性缺损和并发牙周破坏的患牙，其手术成功率远低于平均水平，是临床治疗中的难点。随着组织再生技术在牙周及种植领域的广泛运用，牙体牙髓病专科医师也开始将该类技术运用于显微根尖手术，以期提升上述疑难病例的疗效。本文系统性回顾了相关病例报道、基础研究、临床试验及Meta分析结果，探讨该类技术在改善疑难根尖周病患牙显微根尖手术的临床结局、促进根尖周组织再生方面的有效性；同时结合临床实践经验，就显微根尖手术中组织再生技术的使用提出建议，旨在为临床实践提供参考。
1 显微根尖手术临床结局的判定
明确显微根尖手术的临床结局是评价术中联合使用新技术能否带来临床增益的前提。显微根尖手术的临床结局为二分类结果：成功或者失败。手术临床结局的判定需同时考量病损区域的组织愈合情况及患者的症状及体征。病理学检查是判断组织愈合情况的“金标准”，但缺乏临床可行性。为此，Rud等
[2]和Molven等
[3]通过分析患牙术后X线片表现与病理学结果间的关系，提出了目前被广泛应用的组织愈合影像学评估标准。根据此标准，患牙术后可表现为完全愈合、不完全愈合、不确定愈合以及愈合不良。完全愈合是指根尖区低密度影像消失、缺损组织实现了再生；不完全愈合表现为低密度区缩小或有明显成骨影像，或部分区域形成瘢痕组织；不确定愈合是指低密度区范围无明显变化，而愈合不良则指低密度区域范围未缩小甚至扩大。无阳性症状与体征、功能正常且影像表现为完全愈合或不完全愈合的病例可判定为手术成功；若患牙有症状或体征，或影像表现为不确定愈合、愈合不良，则判定为手术失败。受X线片成像限制，Rud及Molven标准无法评估唇（颊）舌（腭）侧组织的恢复与骨重建情况。为此，Schloss等
[4]和von Arx等
[5]基于锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomo-graphy，CBCT）成像，分别提出了改良Penn 3D标准和von Arx标准。改良Penn 3D标准依据患牙三维愈合情况，也将其影像学表现分为完全愈合、不完全愈合、不确定愈合以及愈合不良4个等级
[4]，与Rud及Molven标准类似。其中，完全愈合是指病损区软硬组织完全再生；不完全愈合表现为截根平面病损完全愈合，但伴有皮质骨不连续、手术入路区骨开窗未完全愈合、根尖区低密度不对称或与牙周膜间隙连接欠平滑、亦或术前牙周病累及的根面或牙根生理性骨开窗区无骨覆盖或牙周附着重建；不确定愈合指根尖区低密度影缩小但伴牙周膜间隙宽度异常、根尖区低密度对称呈漏斗状与牙周膜间隙平滑连接；愈合不良则表现为低密度影未见改善甚至扩大
[4]。von Arx标准则更为复杂，该体系从截根平面（评价新骨与牙周膜再生情况）、根尖区（评价骨质再生程度）、骨开窗区（评价皮质骨连续性与形态）及截根平面-皮质骨区（评价骨质再生与皮质骨解剖形态）4个维度分别进行0~2分的量化评价
[5]。需注意的是，von Arx标准侧重于各维度的独立评估，并不对患牙的整体愈合情况进行定级。相较而言，改良Penn 3D标准较为简洁、易于临床应用，而von Arx标准更适合于需要精细分析的研究场景。
无论采用二维还是三维评估标准，完全愈合或不完全愈合且无症状体征均是手术成功的核心标志。然而在临床实践中，上述愈合状态的达成可能需要较长时间，尤其是大范围根尖病损常出现延迟愈合，而影像学表现为不确定愈合的患牙通常建议随访至术后4年以上。因此，当前开展显微根尖手术所面临的重要临床问题，不仅包括提升手术的整体成功率，还包括缩短组织愈合时间和提高完全愈合的比例。
2 与显微根尖手术临床结局相关的根尖周病损分类
显微根尖手术的临床结局受患者、患牙、术者的共同影响
[6-9]。目前认为，患牙根尖周骨质破坏的大小、累及范围以及是否合并牙周病变是预后最主要的影响因素
[10-14]。基于这三大因素，2022年，Setzer等
[15]将接受显微根尖手术的病变分为简单病损、复杂病损及牙周累及病损，用于指导临床实践。根据其观点，简单与复杂病损均为单纯性根尖周病损，由牙髓源性感染所致，其中简单病损直径≤10 mm，复杂病损是指直径大于10 mm的大范围病损（large lesion，LL），部分复杂病损可同时破坏唇（颊）舌（腭）侧皮质骨，形成贯通性病损（through-and-through lesion，TTL）。此外，对于仅累及舌（腭）皮质骨的病损，在经唇（颊）侧入路进行手术时，也表现为TTL；根尖周骨质破坏导致上颌窦底或鼻腔穿通的病例同样属于此类。牙周累及病损泛指同时存在原发或者继发牙周病变的根尖周病例（即牙周牙髓联合病变），严重病例则包括根面唇颊侧牙槽骨部分存留的根尖周-牙周交通病损（perio-endo communication defect）以及唇颊侧骨板完全破坏、牙根完全暴露于黏膜下的根尖-龈缘病损（apical-marginal defects，AMD）。Kim等
[13]和von Arx等
[16]也基于上述三大主要预后影响因素建立了相应的病损分类系统，对于评估不同患牙的预后具有重要指导价值。笔者认为，Setzer等
[15]提出的分类方法在临床应用中更为简洁高效，更易于推广实践。
显微根尖手术的成功率可达90%以上，是保存根尖周病患牙的可靠手段
[17-18]。临床观察发现，简单病损在常规病灶摘除、根尖切除和倒预备/倒充填后即可获得令人满意的治疗效果，而复杂病损（包括LL、TTL）和牙周累及病损（尤其是AMD）成功率显著低于平均水平
[6,19-21]，是亟需解决的临床挑战，而组织再生技术有望成为促进组织愈合、提高临床成功率的潜在手段。
3 组织再生技术及其在显微根尖手术中的运用
3.1 显微根尖手术中使用的组织再生技术
目前显微根尖手术中使用到的组织再生技术主要包括植骨术（bone graft）和引导组织再生术（guided tissue regeneration，GTR）。由于显微根尖手术的最终目标不仅是牙槽骨的重建，还在于实现牙周膜与牙骨质的再生，单纯植骨术在临床较少独立使用，通常与GTR联合应用。
植骨术是通过将骨或骨替代品填入缺损区，利用其物理支架作用、骨生成能力、骨诱导能力和骨引导能力，促进缺损牙槽骨的再生
[22]。植骨材料按其来源可分为自体骨、同种异体骨、异种骨（如牛骨）和人工合成骨替代材料（包括羟磷灰石、β-磷酸三钙、双相磷酸钙和生物活性玻璃）四大类。同种异体骨因供应量不足、监管限制严格、存在伦理及免疫问题，在显微根尖手术中应用较少。目前显微根尖手术中使用的植骨材料主要为异种骨和人工合成骨替代材料，以及基于骨窗技术的自体骨。值得注意的是，植骨材料多具有放射阻射性，对术后根尖区愈合情况的评估可产生干扰。
GTR利用屏障膜阻挡上皮细胞及成纤维细胞接触根面，引导牙周膜细胞优先定植根面，形成包括牙槽骨、牙周膜及牙骨质的牙周新附着
[23]。GTR中使用的屏障膜分为可吸收膜和不可吸收膜两大类。不可吸收膜以聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE）膜为代表，具有可靠的长期物理屏障和空间维持能力，但需二次手术取出，增加了患者创伤和感染风险。可吸收膜以胶原膜最为常用，其生物相容性好、操作简便且无需二次取出。Meta分析
[24]显示，在根尖手术中使用不同类型屏障膜对疗效影响的差异无统计学意义，因此，使用可吸收膜可兼顾疗效与临床便利性。
近年来，血小板浓缩物如富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）、富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）和浓缩生长因子（concentrate growth factors，CGF）等诱导性组织再生技术也逐渐被运用于显微根尖外科手术并取得了良好的临床效果
[25]。血小板浓缩物可根据临床需要制备为松散凝胶态或膜状，可单独使用，也可与植骨术或GTR联合运用，灵活度高。对于存在全身系统性疾病的患者（如糖尿病、免疫功能低下），可优先考虑使用自体血小板浓缩物如CGF，以降低外源性材料带来的感染和免疫排斥风险。
3.2 组织再生技术在TTL中的运用
TTL由于缺乏双侧骨皮质的阻挡，成纤维细胞易侵入并形成结缔组织核心，干扰骨改建，从而增加手术失败风险。GTR应用于根尖手术的最早尝试，正是为解决TTL手术成功率低的问题。继Dahlin等
[26]于1990年在动物模型中证实GTR促进TTL组织再生的潜力后，1995年Pecora等
[27]进一步验证了GTR的临床疗效。这些开创性研究为后续显微根尖手术联合组织再生技术的发展奠定了基础。
动物实验发现，GTR中屏障膜的使用可抑制纤维结缔组织向缺损处增生
[26]，对TTL的成骨活动具有促进作用
[26,28]。病例报告
[29]显示，在TTL术中行GTR可获得的良好临床效果。此外，GTR可提升TTL的愈合速度以及再生骨的质量和数量
[27]。植骨术对TTL预后的积极作用也得到动物实验
[30]和病例报告
[31]的支持。一项小样本前瞻性临床对照试验
[32]发现，使用硫酸钙行植骨术虽然在1年随访期内对手术成功率无显著影响，但植骨组中表现为完全愈合的比例远高于对照组，该结果提示植骨术对骨质再生的促进作用。此外，GTR与植骨术联合应用亦展现出良好的临床效果
[33]。在使用可吸收屏障膜行GTR的同时，联合使用无机牛骨行植骨术，可提高TTL病例的治疗成功率
[19]。类似地，在病损区植入PRP不但可提升TTL手术成功率，还可提高完全愈合病例的比例
[20,34]。PRP可促进截根平面牙周组织、根尖骨组织及唇颊舌侧骨皮质的修复，使得手术1年成功率从50%提升至87.5%
[20]。长期（术后5年）观察结果仍支持使用PRP对TTL临床结局的积极影响
[34]。
综上，现有研究结果提示，在TTL显微根尖手术中联合使用组织再生技术对提高手术成功率、提升完全愈合的比例、实现真正的组织再生具有积极作用。
3.3 组织再生技术在AMD中的运用
AMD的治疗难点在于，术后结合上皮可沿暴露的根面根向生长，形成长上皮结合，而非真正的牙周新附着。这种上皮侵入若延伸至根尖区可干扰骨再生，导致牙周-根尖病损交通和手术失败。理论上，此类病例采用GTR技术，或者联合GTR及其他组织再生技术，不仅有助于重建受损的牙周附着，还能为根尖区成骨创造封闭环境，对手术预后产生积极影响。
研究显示，在手术中使用GTR
[35-36]或者GTR联合植骨术
[36]均可促进动物AMD疾病模型牙周及根尖周组织的愈合。接受组织再生技术的患牙，其唇颊侧形成的牙槽嵴更高、结合上皮更短、牙骨质更多、牙周新附着更长
[35-37]，根尖周再生的牙槽骨量及完全愈合的比例更高
[35]。此外，使用可吸收屏障膜比使用不可吸收屏障膜的成骨区域更大
[37]。病例报道
[38-42]也证实，针对AMD使用GTR可取得良好的根尖周及牙周愈合。上述研究中，除Parmar等
[39]仅使用屏障膜外，其余研究均在术中植入了骨或者骨替代品。此外，在AMD根尖手术中单独使用硫酸钙进行植骨术不能促进成骨活动，也不能提升手术的成功率
[30]。上述研究不仅支持在AMD病例术中采用组织再生技术，更强调了屏障膜的核心作用和地位。
值得注意的是，AMD病损可由牙髓感染、牙周感染及牙髓-牙周联合感染3种途径所致。2项前瞻性临床试验
[43-44]发现，对于牙髓感染所致的AMD病损，显微根尖手术本身即可显著改善患牙牙周状况，术中结合使用组织再生技术（包括GTR及PRF）对牙周及根尖周病损的愈合并未产生显著的额外增效。因此，病损的成因可能影响AMD术中联合使用组织再生技术的必要性，未来有必要开展进一步分层研究，以明确组织再生技术在不同AMD病例中的适用性。
在使用血小板浓缩产物促进AMD术后愈合方面，尽管有随机对照试验发现，在AMD病例中使用PRP可取得与GTR或二者联用相同的病损愈合效果（80%~89%）
[45]；使用PRF病例的1年成功率也高达90%，同时唇颊侧骨板再生率约25%
[46]。然而，上述2项随机对照研究均未设置非组织再生对照组，且临床样本量小。AMD预后与血浆制品使用之间的关系还需更多的临床证据来验证。
3.4 组织再生技术在LL中的运用
除TTL及AMD外，直径大于10 mm的LL术后需要再生的骨量大，愈合时间长于简单病损
[10]，部分病损甚至可能超过机体的自身修复能力而无法愈合。Yang等
[8]回顾性研究发现，对于LL患牙，其1年的累计成功率为80.9%，而第2年达到96.0%，提示LL的延迟愈合可能干扰对手术临床结局的准确判定以及患牙后续治疗计划的制定。对于该类病损是否需要在术中同期行组织再生技术以缩短愈合时间，也受到了研究者的关注。
动物实验
[30]发现，LL区行植骨术可加快愈合速度，并提高新生骨密度以及骨小梁表面矿化层的形成速度。Pecora等
[27]探讨了GTR对LL愈合的影响，发现使用不可降解屏障膜行GTR，可加快术后根尖周缺损的愈合速度。值得注意的，关于LL术中使用组织再生技术的研究中，部分研究
[32,47]纳入的病例同时表现为TTL，部分研究
[27,48]未进一步对合并TTL或者累及牙周的病例进行分层分析，这些干扰因素可能掩盖组织再生技术对LL病例的增益效果，导致研究结果偏倚。因此，未来有必要对不同类型LL（如四壁型大范围缺损、贯通性大范围缺损）进行针对性研究，以进一步验证显微根尖手术中联合组织再生技术对该类疾病预后的影响。
4 显微根尖手术中使用组织再生技术的系统评价
Meta分析
[49]结果显示，在各种组织再生技术中，GTR联合植骨术对根尖手术的积极影响确定性最高，可促进根尖周组织的完全愈合，提升手术成功率。针对不同类型病损的系统评价结果显示，对于简单病损，是否采用组织再生技术对患牙的临床结局无显著影响
[15,50]；对于复杂病损，尤其是LL及TTL，GTR对病变愈合具有促进作用
[51]；对于牙周累及病损中的AMD，术中联合使用包括GTR在内的多种再生性技术，可显著提高手术成功率，具体表现为探诊深度降低、骨和牙骨质形成增加、长上皮愈合减少
[52]。值得注意的是，尚未见组织再生技术对显微根尖手术预后产生负面影响的报道。早在2011年，von Arx等
[53]就推荐在TTL中使用组织再生性技术，并建议在骨腔内填入无放射阻射性的可吸收填充材料，以支撑颊舌侧放置的非刚性屏障膜，防止其塌陷。2022年，Setzer等
[15]进一步推荐在LL、TTL、牙周累及病损（包括AMD）中使用GTR或联合使用包括GTR在内的多种组织再生技术。
5 显微根尖手术中使用组织再生技术的总结及展望
综上所述，现有临床证据表明，在显微根尖手术中联合应用组织再生技术有助于改善疑难根尖周患牙预后，提高手术成功率，促进缺损组织再生。结合现有临床证据，对于TTL、AMD及LL患牙，显微根尖手术中联合采用GTR，可为组织愈合创造有利的微环境，对患牙预后具有增益效果。对于GTR术中是否适合联合使用植骨术或者血小板浓缩物，笔者认为，当屏障膜与缺损间的再生空间需要支撑时，应联合使用植骨术或血小板浓缩物为组织再生提供支架；对于缺损邻近或累及重要组织结构时（如LL累及下牙槽神经管时），置入血小板浓缩物可能有助于避免植骨材料的机械压迫，降低术后并发症（如神经麻木）的发生。
值得注意的是，尽管众多研究显示组织再生技术在提升疑难根尖周病例疗效方面发挥了积极作用，目前国内外针对显微根尖手术中联合使用组织再生技术尚缺乏明确的技术规范与临床指南。现有临床研究存在单中心、小样本量、随访周期短、患牙基线异质性高等局限性，一定程度上制约了现有结论的临床循证强度。未来亟待开展更多大样本、多中心、前瞻性、随机对照临床试验，为建立显微根尖手术中组织再生技术应用的技术规范与临床指南提供高质量的循证，最大限度提升疑难患牙的长期保存与患者的临床获益。
四川省自然科学基金面上项目(2025ZNSFSC0762)
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