161例糖尿病前期证候、证素分布特点及证素积分与代谢指标关系的研究

摘要

目的 探讨糖尿病前期（IGR）中医证候特征与证素分布特点，并分析证素积分与血糖、血脂、体质量指数（BMI）、腰围（WC）等代谢相关微观指标之间的关系。 方法 选取2021年9月—2022年11月于福建中医药大学附属第三人民医院和石狮市湖滨卫生服务中心收治的161例IGR患者，采集患者的一般资料、临床证候及代谢指标，运用中医健康状态辨识系统分析主要的证候特征、病位及病性分布特点、证素积分及其与代谢指标的关系。 结果 ① 161例IGR患者中医症状频次出现较高的依次为易激动、健忘、口渴、急躁易怒、暑天汗多等；舌质主要以舌红、舌黯红、舌边齿印、舌紫黯为主；舌苔主要以舌苔厚、舌苔黄、舌苔白为主；病位证素主要集中于肝（45.34%）、肾（24.84%）、脾（13.04%）、心（12.42%）；病性证素则主要集中于阴虚（34.78%）、气滞（33.54%）、阳虚（28.57%）、血瘀（26.09%）、气虚（25.47%）。② 青年组病位证素以肝证素为主，虚性病性以阳虚为主，实性病性以气滞、血瘀为主；中老年组病位证素以肝、肾证素为主，虚性病性以阴虚为主，实性病性以气滞为主。与青年组比较，中老年组肝、肾证素占比明显升高（P＜0.01），阴虚、气虚、血虚、痰证素占比明显升高（P＜0.05）。与青年组比较，中老年组肝证素和气滞证素积分明显升高（P＜0.01）；血瘀证素积分明显降低（P＜0.01）。③ IGR主要证素积分与各项指标相关性分析：肝积分与WC、BMI、收缩压呈正相关；肾积分与舒张压呈正相关；气滞积分与TC、LDL-C呈负相关；痰积分与2 hPG呈负相关；气虚积分与TG呈负相关；阴虚积分与收缩压呈负相关。 结论 IGR患者病位主要在肝、肾、脾、心。证素积分以虚证病性为主，常兼有气滞和血瘀。IGR的病位、病性和代谢指标存在一定的相关性。

关键词

糖尿病前期 / 糖调节受损 / 空腹血糖受损 / 糖耐量受损 / 证候特征 / 证素 / 代谢指标

糖尿病前期是指超过正常血糖值但尚未达到糖尿病标准的过渡阶段^［1］，亦称糖调节受损（impaired glucose regulation，IGR）。研究表明，大多数人在发展为糖尿病之前会经历IGR阶段^［2］，也是向2型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）发展的必经阶段。IGR是T2DM的危险因素，它的存在使患T2DM的风险增加3～10倍^［3-4］。据统计，2021年中国IGR患者高达1.968亿^［5］，每年可能有5%～10%的IGR患者会进展为糖尿病^［6］。2020年《中国居民营养与慢性病状况报告》指出，我国糖尿病患病率为11.9%，IGR检出率高达35.2%，其中50岁以上成年人糖尿病患病率更高^［7］。目前，中国已经是全球最大的糖尿病流行国家，其患病率、病死率和疾病负担逐年增加，防控形势尤为严峻^［5］。IGR是适合实施干预措施从而预防或延迟向T2DM发展的阶段^［4］，提前对IGR干预对逆转糖尿病具有积极的作用，这与中医学“治未病”理念不谋而合。本研究基于状态辨识的方法对IGR进行分析，结合IGR患者的年龄、超重或肥胖、高血压、血脂异常、活动量不足以及糖尿病家族史等高危因素，与血糖、血脂等代谢指标密切相关^［8］等特点，明确IGR的证候特点、证素特征、证素积分与代谢指标的关系，可能为早期预防和干预IGR提供指导意义，对延缓T2DM具有重要价值。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准

参照《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》^［1］中IGR的诊断标准：① 空腹血糖受损（IFG）：6.1 mmol/L≤空腹血糖（FBG）＜7.0 mmol/L，糖负荷后2小时血糖（2 hPG）＜7.8 mmol/L；② 糖耐量受损（IGT）：FBG＜7.0 mmol/L，7.8 mmol/L≤2 hPG＜11.1 mmol/L；以上检测均为静脉血浆葡萄糖。IGR包括IFG、IGT或二者兼有。

1.2 纳入标准

① 参加本研究前未服用过降糖药物者；②年龄18～75岁；③ 无本研究所用药物禁忌证者；④ 自愿参与并签署知情同意书。

1.3 排除标准

① 有甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤、结核及其他严重器质性病变者；② 哺乳及妊娠期女性；③ 严重过敏体质或对已知药物过敏者；④ 资料不全、经充分解释后不能理解和回答问卷问题者。

1.4 一般资料

收集2021年9月—2022年11月于福建中医药大学附属第三人民医院和石狮市湖滨卫生服务中心收治的IGR患者161例，年龄26～72岁；其中男60例，女101例。根据糖尿病患病率的年龄概率，以50岁为界限，≥50岁者设为中老年组，＜50岁设者为青年组。中老年组118例，男38例，女80例；年龄（59.64±5.71）岁。青年组43例，男22例，女21例；年龄（39.98±6.16）岁。本研究获得福建中医药大学附属第三人民医院伦理委员会批准（2023KS-73-1）。

2 方　法

2.1 血压采集

所有研究对象于安静休息5 min后用电子血压计测量收缩压和舒张压，测量2～3次取平均值。

2.2 简易体脂参数采集

于清晨空腹状态测量各项指标。身高、体质量：研究对象测量2次身高、体质量取平均值，量身高精确到0.01 m，体质量精确到0.1 kg，并计算体质量指数（BMI）。腹围（WC）：研究对象自然站立，两足分开与肩同宽，平静呼吸，躯干直立，皮尺测量髂骨上缘与肋弓下缘连线中点的水平周径，测量2次取平均值，精确到0.1 cm。

2.3 糖脂代谢水平检测

于清晨空腹采集肘静脉血5 mL，检测FPG、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及进餐75 g葡萄糖2 h后抽静脉血测2 hPBG。

2.4 四诊信息采集

用福建中医药大学证基地提供的四诊信息采集表采集患者相关信息，录入中医健康状态辨识系统计算证素积分。按照证素辨证原理，对统一规范化处理后的症状、体征进行证素积分换算，对每个病历中的同一证素进行加权求和，以100作为通用阈值，各症状对各要素贡献度之和≥100时，即可诊断为该证素成立。

2.5 统计学方法

采用SPSS 27.0软件进行数据处理。计量资料符合正态分布以（\overline{x}±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料比较采用χ²检验。相关性分析采用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结　果

3.1 2组理化指标比较

2组仅收缩压比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

3.2 中医症状分布特征

161例IGR患者共出现188种证候，其中例数占比≥20%的证候有14种。见表2。

3.3 舌象分布情况

161例IGR患者共出现20种舌象，其中例数占比≥20%的舌质有4种，依次为：舌红、舌黯红、舌边齿印、舌紫黯；而其中发生例数占比≥20%的舌苔有3种，依次为：舌苔厚、舌苔黄、舌苔白。见表3。

3.4 证素分布情况

3.4.1 总证素分布

161例IGR患者共出现病位证素13种，其中例数占比≥10%的有4种，依次为肝、肾、脾、心。共出现病性证素13种，其中例数占比≥20%的有7种，实性病性证素有4种，虚性病性证素有3种，排名依次为阴虚、气滞、阳虚、血瘀、气虚、痰、湿。见表4。

3.4.2 2组病位证素分布

青年组以肝证素为主；而中老年组以肝、肾证素为主。与青年组比较，中老年组肝、肾证素占比明显升高（P＜0.01）。见表5。

3.4.3 2组病性证素分布

青年组虚性病性以阳虚为主，实性病性以气滞、血瘀为主。中老年组虚性病性以阴虚为主，实性病性以气滞为主。与青年组比较，中老年组阴虚、气虚、血虚、痰证素占比明显升高（P＜0.05）。见表6。

3.5 证素积分

3.5.1 病位证素积分

与青年组比较，中老年组肝证素积分明显升高（P＜0.01）。见表7。

3.5.2 病性证素积分

与青年组比较，中老年组血瘀证素积分明显降低，气滞证素积分明显升高（P＜0.01）。见表8。

3.6 证素积分与理化指标相关性分析

肝积分与WC、BMI、收缩压呈正相关；肾积分与舒张压呈正相关；气滞积分与TC、LDL-C呈负相关；痰积分与2 hPG呈负相关；气虚积分与TG呈负相关；阴虚积分与收缩压呈负相关。见表9、表10。

4 讨　论

吕仁和教授^［9］通过多年理论及临床研究，据IGR的症状、体征等特点，提出其属于中医学“脾瘅”范畴。仝小林等^［10］认为脾瘅的形成与发展核心病机为“中满内热”。中满生内热，脾失健运，而致气机不利，继而化湿、化痰。此处病因乃归为饮食所伤，与脾密切相关。此外，脾瘅者多伴有先天肾气不足之征，加之饮食劳倦伤及后天脾气，迁延他脏，进而发病^［11］。此为禀赋不足，与肾相关。而肝在脾瘅发病中亦具有重要作用，此多因肝失疏泄而致情志失调，气郁化火伤阴而发。如《灵枢·五变》载：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”而这正与本研究病位证素分布以肝、肾、脾为主吻合，并与陈登锦等^［12］研究结果基本一致。在此基础上，本研究还发现病位证素在年龄分组上具有差异性，与青年组比较，中老年组肝、肾证素占比明显升高，因此推测随着年龄的发展，肝、肾是影响IGR发展的关键病位证素。

研究结果显示：肝证素无论在病位分布还是证素积分，其排名皆是首位，这可能与纳入人群多为中老年人，且为女性居多有关。50岁以上女性多处于“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，此为绝经前后诸证，常表现为急躁易怒、情绪低落、失眠健忘等症状。这与本研究得出的证候特点也基本相符。包括易激动（43.48%）、急躁易怒（30.43%）、口苦（23.60%）等，均与肝失疏泄有关。当然，这些症状并非仅限于女子，男子“七八而肝气衰”，同样也会表现肝失疏泄的诸多症状。此外，肾的证素分布及积分排名皆靠前，除了考虑先天禀赋不足的原因，还要考虑年老体衰而出现肾精亏虚。女子七七天癸竭，男子七八天癸竭，这都是肾精亏虚的征兆。精亏而神衰，则出现本研究中健忘（35.40%）、腰膝酸软之征。

本研究病性证素分布显示：虚证以阴虚、阳虚、气虚为主，实证气滞、血瘀、痰、湿为主。陈登锦等^［12］发现IGR的主要病性证素是气虚、阴虚、燥热、津亏、痰、血瘀，而唐硕等^［13］研究则以气虚、阴虚、湿、痰为主。因此，气虚、阴虚可能是IGR患者的主要病机^［14］。IGR患者内伤脾胃，而脾胃为“气血生化之源”，脾虚则气血生化无源而致气血不足，阴液不足，导致气阴两虚。因此，临床上治疗IGR患者可以益气养阴法为主^［15］。本研究结果发现：与青年组比较，中老年组阴虚、气虚、血虚证素占比明显升高，可能与老年人随着年龄的增长，体内气血阴阳皆呈现出不足之状，因而气虚等虚性体质逐渐增加。同时因气血运行、津液运化出现障碍，因而出现痰、湿等实性体质^［16］，故中老年组的痰证素占比也明显升高。

脾失运化，肝失疏泄，则气机升降失常，运行受阻而致气滞。如今社会竞争激烈，人们承受着巨大压力，容易出现紧张、焦虑、压抑等气郁的问题。所以无论哪个年龄段，气滞的占比和证素积分都在实性病性的首位。且中老年组的气滞证素积分明显高于青年组，提示IGR患者随着年龄增长，气滞而导致的症状可能会逐渐加重。气不行则水不行，水液运化失常，易聚湿成痰，加之现代社会普遍存在饮食不节制、作息不规律、缺乏运动等，都易导致痰湿的形成，痰湿体质也是IGR的主要偏颇体质，此类人群多有形体肥胖、痰湿过重而出现的舌苔白厚，或湿热过重而出现舌苔黄厚等特征，这也正是IGR等代谢性疾病的主要外在表现。因此，痰、湿证素对IGR发展的影响也位居前列。此外，随着病程的发展，脾虚气血生化无源，痰热内伤津血，气血运行不畅，津血枯涸，则瘀血内生。常表现为唇紫（26.71%）、舌黯红（24.84%）、舌紫黯（23.60%）、舌下络脉曲张等血行不畅的症状。

微观辨证可以丰富中医诊断学的四诊内容，我们通过分析证素积分与代谢指标，二者之间有极大的相关性。本研究发现肝积分与WC、BMI相关，气滞积分与TC、LDL-C相关，气虚积分与TG相关，提示肝、气滞、气虚积分可能与血脂代谢相关。肝失疏泄，则胆腑泌输精汁异常，浊脂内生而致血脂异常^［17］。另外，人到中年气虚阳衰，气虚使水液运行不利，阳虚不能蒸化水液成痰，浊脂由痰所化，亦致血脂增高。吴卫红等^［18］亦认为脾主运化、肝主疏泄、肾主藏精与血脂的生成、代谢、平衡关系密切。而肝、脾、肾之不足与气滞、气虚密切相关。痰积分与2 hPG相关，可能提示痰积分与血糖代谢相关。在中医健康状态辨识下，若发现某些与IGR密切相关的证素积分过高，再参考患者的WC、BMI等体脂参数，可建议患者进行血糖、血脂等项目的检验。但因为样本量不足，下一步还需大样本、多中心论证证素与代谢指标的关系。

本研究从证素理论着手，探讨IGR症状特点、证素分布特点，发现该人群多有易激动、健忘、急躁易怒等症状。发病与肝、脾、肾密切相关，且以气虚、阴虚为主，常伴有气滞、血瘀。在年龄分组下，IGR人群的证素也存在一定差异性。因此，在临床治疗时，可根据年龄，参考证素分布特点进行针对性治疗。另外，将中医证素与西医检验结果相结合，探索证素积分与代谢指标的关系，以期发现其中存在的相关性，对日后IGR的预防及治疗提供参考价值。

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基金资助

福建省自然科学基金项目(2020J01766)

福建中医药大学校管课题(X2022017)

第五批全国中医临床优秀人才研修项目(国中医药人教函〔2022〕1号)