“五辨”思维析微

摘要

本文深入李灿东教授“五辨”思维，即“症”“证”“病”“人”“机”5个维度，重新梳理“五辨”思维中易混淆的概念，讨论“五辨”思维中尚未阐明的部分，全面理解“五辨”思维是提升临床疗效的必要条件。

关键词

五辨 / 中医思维 / 中医诊断学 / 李灿东

整体观念与辨证论治是中医学理论体系的两大基本特点。李灿东教授凝练中医临床思维，将整体观念视为中医思维的核心贯穿其中，提出中医诊断的“五辨”思维，其内容包括“辨症”“辨证”“辨病”“辨人”“辨机”。“五辨”思维与传统的诊断思维相比，从整体、动态的视角，“症”“证”“病”“人”“机”五维把握生命、健康与疾病的全貌，不唯“辨证”一途，可以有效解决漏诊、误诊以及因单纯理化指标异常而无症可辨的临床痛点。现重新梳理“十三五”“十四五”国家规划教材《中医诊断学》中“五辨”思维的部分，针对易混淆的概念和未阐明的内容结合实际再做探析。

1 辨症

辨症，即对个体人症状、体征以及与疾病发生、发展相关致病因素的辨识^［1］。辨症可分为“症的有无”“症的轻重”“症的真假”“症的偏全”，以下将试论“症的有无”与“症的偏全”之间的联系与区别，以及“症的缓急”“症的风险预警”。

1.1 “症的有无”与“症的偏全”

“症的有无”与“症的偏全”在定义方面有相近部分，极易混淆。“症的有无”强调四诊操作不当或缺失，导致所获取的临床参数不准确，偏离其实际承载的信息，产生噪音，致使症的信息缺失，或对症的误判从而漏诊、误诊。信息是系统或事物的自我表征性，表征其真实状态^［2］。四诊是获取信息的手段，“症”是承载信息的载体。若四诊不准确，所获取的信息缺失或与其真实状态相悖，则称之为噪声。因此，“症的有无”强调的是“症”或“信息”的准确性。“症的偏全”核心在于“诊断过程中，应重视兼症的收集”^［3］，其关键词在于“兼症”，“症的偏全”是对“兼症”的把握，强调症的完整性与全面性，包括阴性之症、隐性之症以及宏观（天、地、时）、中观（生理、心理、社会）、微观（理、化、病）之症的全面收集。因此，李灿东教授强调中医诊断的“全面、规范、准确”，收集手段的规范又是“症”的全面、准确的前提。

需要强调的是，青年医者对于阴性与隐性症状往往忽视。即便体现于病历，也多套用模板，忽略阴性与隐性症状对于实际诊断的指导意义。因此，症的偏全在强调兼症的同时，需要注意阴性症状与隐性症状的收集，尤其当无症可辨时，阴性与隐性症状所承载的临床信息不容小觑。典型如《伤寒论》第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”“不呕”“不渴”“无表证”均为本条辨证眼目，由此阴性症状可推知患者必无三阳证的可能，结合“烦躁”“脉沉微”方可辨为因误治所致的阳虚阴盛证。

1.2 症的缓急

症的轻重强调症的严重程度，可借助证素辨证方法（或各家对症状的定量分析方法）对“症”进行定量分析。同时，症的轻重也是疗效评价的主要依据。症有轻重，也有缓急之分，如呕血、高热、吐利等症，提示病势紧急，当急治其标。因此，症的缓急强调症的紧急性，对于中医急诊具有警示作用。针对症的缓急，在坚持中医思维的前提下，治法无论中西，无论针药，大凡急治其标，挽大厦于将倾，均是中医之法。

1.3 症的风险预警

症状除了为临床辨证、辨病提供依据，从未病态或欲病态向已病态发展的过程中，还可发现部分症状具有明显的预警作用，这为实现“关口前移，防重于治”，尽早预防个体人从未病态或欲病态向已病态转变，为临床预防或把握诊断治疗的先机提供了依据。一项针对5 451例中风先兆患者的舌诊研究显示，中风先兆患者的舌象多具有明显的指向性变化^［4］。随着现代诊断手段与技术的提高与临床应用的普及，多数癌前病变的状态都可被及早发现，为中医药及时干预和改变适合肿瘤生长与转移的微环境提供风险预警的依据^［5］。因此，症的风险预警，尤其是现代医学中的微观指标被赋予了中医辨证的意义，对于及早发现疾病的潜在风险、预测疾病发生与进退方面具有重要的指示作用。

2 辨证

辨证是中医整体观在临床的实践与应用，是对疾病当前病位、病性、病势等本质作出判断的思维过程^［6］。辨证可分为“证的轻重”“证的缓急”“证的有无”“证的演变”“证的真假”“证的兼杂”，教材所论完备，以下就“证的缓急”概念及其与“证的轻重”的区别与联系试论一二。

2.1 证的缓急

“证的缓急”强调：一般而言，外感时邪病急，内伤杂病病缓；老幼体弱，正衰邪盛者病急，年轻体壮，受邪较轻者病缓^［1］。解释主要围绕病因与人之体质展开，对证自身的缓急界定尚不清晰。对于证自身的缓急性，可从定性与定量两方面进行探讨。定性层面，如亡阳证、亡阴证、血脱证、气脱证等均属于急证范畴，证候危笃，急当救治。阳虚证、阴虚证、血虚证、气虚证等相对于亡阴、亡阳、血脱、气脱则归属于缓证范畴，证候较缓，可徐徐图之。定量层面，单一证也存在缓急之分。同是风寒犯肺证，青壮年与年老体弱者的缓急具有显著差异，正如教材概念所指：壮年邪轻者证缓，可不治而愈；年老体弱者证急，极易变证。因此，借助证素辨证等定量分析方法对证本身进行定量分析，对于证之缓急的判断十分必要。

2.2 证的缓急与轻重

无论是证的轻重缓急，还是症的轻重缓急，轻重与缓急在概念层面有许多交叉之处，以轻重代缓急的情况并不鲜见。临床确实不乏大量既重又急的症或证，如症之冷汗淋漓、四肢厥冷，证之亡阳，即是危急重症（证）。但不能简单将缓急与轻重混用。以平人感冒为例，外感风寒，肺气不宣，表现为咳嗽、流涕、咽痛诸症，为风寒袭肺证。缓急层面，感冒诸症与风寒袭肺证均属于急症（证）范畴。轻重层面，感冒初期诸症与风寒袭肺证则属于轻症（证）范畴。因此，证之轻重与证之缓急是有交集又不完全相同的关系。一般来说，重证多属于急证，但轻证则不一定均为缓证，在一定条件下可为急证，症亦同理。在标本缓急治则的指导下，医者不可忽视轻证（症），证（症）轻而急者，急当治标，以免病情延误，酿生他疾。

此外，证有轻重，同证而程度有异，需要不同的治疗方法，如针对风寒表证，古人根据风寒表证的轻重创制了多首方剂。如葱鼓汤、桂枝汤、荆防达表汤、荆防败毒散、麻黄汤等。这些方剂可以分成多个层次，在临床上可根据证的轻重不同选择相应的方剂进行治疗，以避免过度治疗伤及人体正气。

3 辨病

辨病，即对贯穿某一种疾病全过程的总体属性、特征和规律作出判断的思维过程^［6］。辨病分为“病有中西”“病有因果”“病有善恶”“病有新久”，以下将从“病有新久”“病有善恶”的概念及“循病识态”3个方面进行探讨。

3.1 病有新久

病有新久强调不同阶段疾病具有不同的病机特点、病理特点，所对应的治法方药也有所不同。实践证明疾病除了线性的发生、发展，部分疾病也存在着周期性变化的特点，即疾病的节律性或周期性。以日为期，《灵枢·顺气一日分为四时》言：“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚”，强调一日内疾病的周期变化与人体阳气运行密切相关；以月为期，妇女的月经最为典型，经前、经中、经后及经间期的生理病理特点各不相同；以年为期，疾病以四季为周期轻重更替，如《素问·藏气法时论》言：“病在脾，愈在秋，秋不愈，甚于春，春不死，持于夏，起于长夏”；以越年为期，有医家根据五运六气的规律，对疾病超年度的变化进行总结，以十年为周期的客运规律，以六年为周期的客气规律，气运结合，又确定三十年为周期的规律^［7］。此说尚待考证，但本身不失为疾病的预后判断提供了一定的参考意见。

3.2 病有善恶

病有善恶，其实质是对疾病预后做出判断。尤其对于异病同证患者的预后能够发挥重要的提示作用，其使用的方药可能相同，药后所感与反应可能也类似，但同证异病，不同疾病的发展与预后却常大相径庭。病有善恶与异病同证直接关系到病患对疾病预后的判断和对医生服务质量的评价。因此，医者应从患者所患疾病的善恶出发，与患者在沟通方面既不能过于悲观，要给予患者生的勇气，也不能盲目乐观，给予患者过分的希望，避免患者因康复期望与实际诊疗间的落差产生不必要的医患纠纷，正如《素问·汤液醪醴论》所言：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服。”

3.3 循病识态

李灿东教授基于治未病理论提出阴平阳秘的未病态，正气稍弱的欲病态，阴阳失衡的已病态，阴阳低水平自和的病后态。循病识态进一步扩充了辨病论治的内涵，将辨病的对象从患者扩大到健康人群，为不同状态的人群提供最恰当的养生、诊疗、康复方案，与时下患者就医的目的相契合：未病态以趋利避害、调摄养生为原则，欲病态与已病态以扶正祛邪、标本兼顾为原则，病后态在未病态原则上，针对食、药、劳等易致复发的因素进行预防。

4 辨人

“五辨”中将辨人分为性别、年龄、体质、习惯、体型等差异^［1］。人体自身构成一个有机的整体，而人与外界环境同样是不可分割的整体，人的生理本身即是自然与社会环境下的缩影，辨人所涉及的内容除了人体系统自身的影响，外界环境对于人体的影响亦不容忽视。

以新型冠状病毒感染为例。目前新型冠状病毒感染对人民群众的生命财产安全的威胁仍然不容小觑，五辨之中“辨人”就愈发显得重要，辨人所处之环境，辨诱发新型冠状病毒感染的危险因素，如个体人与感染者密接情况、是否移动至人群密集的场所、疫苗接种情况等。对于感染新型冠状病毒的高风险人群，及时采取干预措施，未病而先防，如果在个体人受邪发病后再进行治疗，无形中增加了患者身心的痛苦。因此如果能在人体感受疬气之前就能充分调动正气进行防御，这对疫病的预防更具现实意义。如《针灸聚英》曰：“无病而先针灸曰逆。逆，未至而迎之也”，强调医者可以通过刺激人体经络，激发正气，抵御外邪^［8］。人体与外部环境共同构成了复杂的巨系统，辨人之体质，发现疾病发生发展的内在联系^［9］，辨人所处之环境，及时发现作用于人体的危险因素，对于御病疗疾具有重要的指导意义。

5 辨机

辨机，即阐明病证发生发展变化的内在机制^［1］。辨机分为“病证之机”“动态先机”。以下将从“辨病证之机与辨证”和“辨动态之机”的概念扩展2个方面进行探讨。

5.1 辨病证之机与辨证

关于辨病证之机与辨证，临床中常出现以证代机的情况，其关键问题在于厘清二者的概念。证是对疾病过程中某一阶段病理本质的把握。辨病证之机，其本质是对疾病发生、发展和共性规律的把握^［10］。辨病证之机又当有横向与纵向之分。横向比较，分外感之机与内伤之机，主要研究人体内部正邪、阴阳、精气血津液的内在转机；纵向比较，分某一类疾病之机、疾病之机、证候之机及症状之机，从不同层次观察疾病的发生、发展与变化。若以类比的方式进行说明，证类似于一张“照片”，是对某一时刻的高度凝练与概括，病证之机则近似于一段“影像”，是对事物发生、发展过程的记录。

5.2 辨动态之机

动态之机是对疾病发生、发展趋势的把握。因此，动态之机又当有方向与缓急之分。方向即正胜邪退或邪去正虚的向愈之机、邪盛正衰的向恶之机与邪正相持或正虚邪恋的胶着之机，其本质反映了疾病转归与邪正盛衰间的关系。缓急即急病之机与缓病之机，如消渴、痹证、眩晕等一般为缓病之机，病情相对稳定，病机多年变化不甚；危急重症、外感病一般为急病之机，病机变化迅速。

6 小　结

在坚持整体观念为核心的中医思维基础上，以人为对象，“五辨”思维从病、证、症、人、机不同角度，全面、规范、准确地获取临床参数与信息，为把握患者与健康人的状态提供方法与手段。“五辨”思维的提出，也提示医者不要局限于一种手段、一种思路去思考和解决问题。诊断中立足于整体观念，善用“五辨”思维，又不唯“五辨”，在临床实践中拓宽思路，丰富“五辨”精神，发挥中医应有的价值。

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