中医骨伤“筋骨”与“筋骨关联”探析

摘要

通过阐述“筋”“骨”的含义、筋骨的荣养与属性，归纳总结“筋骨关联”内涵。筋与骨的荣养主要体现在“肝主筋、肾主骨”。刚柔、动静是筋骨的属性，“刚柔并济”“动静结合”才能维持着筋骨的生理功能，为筋骨关联提供基础。“筋骨关联”的生理内涵中，“筋束骨、骨张筋”是筋骨间生理功能关系最概况的描述；“骨正筋柔”精炼地概括了筋、骨刚柔互济最和谐的状态；“骨固筋利、骨合筋舒”是对筋骨动静属性结构特点的描述；筋骨在不同状态或不同部位中，存在着“筋主骨从、骨为筋本”的不同侧重。

关键词

筋 / 骨 / 筋骨 / 筋骨关联 / 生理内涵

“筋”“骨”是中医学2个重要的人体组织结构与部位名词，也是中医骨伤科学2个重要概念，筋骨相互依存、相互协同，共同维持机体的形态与功能活动。《黄帝内经》就有“宗筋主束骨而利机关”“诸筋者，皆属于节”“骨为筋之本”等描述，最早指出了筋骨之间的关联性。“筋骨关联”是阐述筋骨间维系关系的重要观点，对骨伤科疾病的防治与康复有重要的指导作用，但筋骨关联内涵亟待完善。本文从中医骨伤科学中“筋”“骨”的概念、筋骨的荣养与属性、“筋骨关联”的生理内涵角度进行总结，旨在深化筋骨理论认识，为临床提供参考。

1 筋与骨

筋的概念广泛，有狭义与广义的区分。《素问·五藏生成篇》言：“诸筋者，皆属于节”，“节”指“骨节”，即现代医学的“关节”，说明筋附属于关节，可以理解为“筋”是关节周围软组织的统称^［1］，这可谓对筋的最早医学定义。《说文解字》曰：“筋，肉之力也”，说明筋是肉的力量来源，这是对筋功能的描述。《灵枢·经脉》曰：“筋为刚。”《说文解字》中解释道：“刚（通纲），维纮绳也”，“筋为刚”指筋就像约束的绳子，筋性坚韧。《灵枢·九宫八风》载：“风从东方来……外在于筋纽，其气主为身湿。”“筋纽”是指“筋会聚之处”，即肌腱附着点，可见肌腱、韧带等坚韧组织属于筋的范畴，这是对筋生理特点的描述^［2］。以上的筋，均可归属于狭义的范畴。《韩非子·外储说左上》曰：“叔向御坐平公请事，公腓痛足痹转筋而不敢坏坐。”这里的“转筋”指肌肉痉挛，说明肌肉在某些情况也属于筋。《诸病源候论·金疮病诸候》曰：“夫金疮始伤之时，半伤其筋……仍令痹不仁也。”说明神经也属于筋的范畴。《灵枢·水胀》言：“鼓胀何如……色苍黄，腹筋起，此其候也。”认为静脉也属于筋的范畴。《仙授理伤续断秘方》载：“冷水风脚，筋脉拘急不得屈伸，行步艰苦”，此处的筋指足部肌肉、韧带或关节囊。《灵枢·痈疽》云：“热胜则腐肉，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨。”此处的“筋”应该包含深筋膜及骨膜。《素问·刺节真邪论》云：“腰脊者，身之大关节也。”说明古人认识到了椎间关节，结合“筋束骨而利机关”的功能，可以提示椎间盘也属于筋的范畴。古籍中还有诸多类似的论述，归纳起来“筋”所属范畴有筋膜、肌肉、韧带、椎间盘、皮肤、皮下组织和周围神经等软组织^［1］，这可以理解为广义之筋。我们认为“筋骨关联”理论观点中的筋应是狭义概念的为主，主要对应于现代医学解剖上的筋膜、肌腱、韧带、关节囊等直接附着于骨节的软组织结构，即《素问·五藏生成篇》中“诸筋者，皆属于节”的定义。

骨的概念较为明确，骨即骨骼，可以贮藏骨髓、支撑形体，并通过其上筋的牵附共同完成运动的功能。《说文解字》曰：“骨，肉之核也。”“核”指果核，意指骨由肉包裹着，并起到支撑肉的作用。《灵枢·经脉》曰：“骨为干。”《说文解字》中解释道：“干，筑墙端木也”，“骨为干”就是指骨像起到固定作用的木桩，骨性刚强有力。多数情况下“骨已包含构成骨的具体结构，包括骨膜、骨质、骨髓、关节的骨端。古人已认识到骨髓的存在，如《重广补注黄帝内经素问》中提到：“肾主骨，张筋化髓，于以立身也。”《素问·脉要精微论》载：“骨者，髓之府也。”《说文解字》云：“髓，骨中脂也。”《素问·脉要精微论》称：“髓者，骨之充也。”说明髓在骨内，是骨腔中的脂膏状物，可以充养骨骼，其含义与现代医学理解的骨髓相同。髓与骨是2种组织，中医列为2个奇恒之腑，但二者在部位上临近，功能上紧密相连，因此通常提到骨也包含骨髓，如《素问·宣明五气》记载：“心主脉，肺主皮，肝主筋，脾主肉，肾主骨。”故“筋骨关联”中的骨应包含骨髓。

2 筋骨的荣养与属性

筋与骨作为五体，与脏腑密切相关，其荣养主要体现在“肝主筋、肾主骨”。《素问·六节藏象论》云：“肝者，罢极之本。” “罢”通“疲”，主要转述肝所主的“筋”能耐受疲劳。王冰注：“夫人之运动者，皆筋力之所为也，肝主筋，其神魂，故曰肝者罢极之本，魂之居也。爪者筋之余，筋者肝之养，故华在爪，充在筋也。东方为发生之始，故以生血气也。”指出，肝通过筋来支配人体的运动，肝血充足，则筋能耐受疲劳。《灵枢·本神》曰：“肝藏血。”《诸病源候论·虚劳筋挛候》云：“肝藏血而候筋。虚劳损血，不能荣养于筋，致使筋气极虚。”《素问·痿论》云：“肝主身之筋膜。”《素问·平人气象论》载：“肝藏筋膜之气也。”肝藏血，血可养筋、柔筋，肝血充盛，筋膜得养，则筋力强健、运动灵活；反之，肝血亏虚、筋膜失养，可引起关节屈伸障碍，活动不灵。另一方面，筋的坚韧强劲、耐劳力强才可为机体提供有力的动力保障。筋的正常舒缩运动才使得气机调达，血液运行得以通畅，进而反馈至肝，使肝气不致郁滞，肝血不致瘀阻^［3］。因此，“肝主筋”的实质是肝的精血具有荣养全身筋而主屈伸的功能。“肾主骨”包含肾充养骨骼以及二者生理功能的联属关系。《素问·六节藏象论》言：“肾者，主蛰……其充在骨。”骨骼起支持人体的作用，为人身之支架，骨之所以能起这样的作用，依赖于骨髓的营养。骨髓由肾精所化生，《素问·阴阳应象大论》指出“肾生骨髓”，髓藏于骨腔之中，以充养骨骼，所谓“肾充则髓实”，髓的生成，为“肾主骨”提供了物质基础。因此，“肾主骨”的实质是肾荣养骨，肾藏精、精生髓、髓养骨，则骨骼强壮，运动捷健。肾的精气盛衰，直接影响骨骼的生长、营养、功能等。《素问·宣明五气》曰：“肝主身之筋，肾主身之骨。”肝肾与筋骨关系密切，肝肾之间在生理上素有“精血同源、藏泄互用、阴阳互滋”的关系存在，肝肾协调，则精血可以相互转化滋生，荣养筋骨。

“刚柔”是建立在古代哲学基础上的一个既对立又统一的概念^［4］。刚，指坚硬，引申为刚强、坚强；柔，即柔韧、柔软、柔和之义。刚柔相济，刚中求柔，柔中求刚，刚柔相济相滋，以达到相互协调、恰到好处的境界。《周易·系词》提出“刚柔者，立本者也”，即刚柔和谐是一切和谐的本源。以人体而言，应该以刚柔相济为本，若刚柔失济，过刚则易折，过柔则痿废。人体中处处存在刚柔属性，筋骨亦如此。筋骨关系在解剖与功能上一般认为以骨为刚，以筋为柔。筋肉本柔，主司肢体关节，筋柔而又柔中带刚，才能像纮绳一般维系骨骼，并通过收缩运动而带动关节活动；骨乃奇恒之腑，其性本刚，可以为筋提供稳定的附着点，并能支持形体、保护内脏，而刚中带柔，骨髓属柔，可营养骨骼。筋骨各自刚柔并济的生理关系，维持着筋骨的生理功能，为筋骨关联提供基础。

动与静是自然界物质运动的两种不同表现形式，也是古代哲学重要的辩证法内容。动静之间相互为用，促进了生命体的发生发展、运动变化。之于人体，动静更替，动静协调，劳逸结合，身体安康。但如果人体阴阳动静失衡就会造成病理表现，如《素问·生气通天论》曰：“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。阳不胜其阴，则五脏气争九窍不通。”《尚书·洪范》载：“木曰曲直。”木有曲直刚柔之性，一曲一直的过程产生了“动”的本源，筋又属木，筋骨存在着动静属性。筋是人体的动力系统，以动为主又需静，骨是人体的静力系统，以静为主又需动，动静相合，筋与骨相辅相成，共同作用，才能带动人体的活动。《吕氏春秋·尽数》云：“流水不腐，户枢不蠹”，从人的整体上看生命活动而言，人体劳逸有度、运动有常、动静结合有序，才能保证筋骨长久地发挥功能。

3 筋骨关联的生理内涵

筋骨关联作为筋骨理论生理的核心内容，其关联的本质内涵是二者如阴阳一样互根互用，在生理上存在着相互为用、协调合作的关联关系。

3.1 筋束骨、骨张筋

“筋束骨、骨张筋”是筋骨间生理功能关系最概况的描述，也是筋骨间动静协同平衡的具体表现。“筋束骨”指筋紧密地附着在骨上，约束骨骼、络缀形体、滑利关节，筋乃骨之力，骨无筋不利，这体现了筋的力量、约束力、活动的动能性。故《素问·痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋。宗筋主束骨而利机关也。”“宗筋”指“所有之筋”，阳明经化生之津液分流各经至五脏六腑，主润养所有之筋，所有之筋得到润养方能约束骨节而通利全身关节，使得人体产生运动。“骨张筋”指骨支撑筋，为筋的起止之所，筋有了骨的支撑才能附着与舒缩，产生运动力。筋的收缩带动骨的活动，骨靠筋的约束而不超出正常活动范围，这体现了骨的刚干、立身、支撑特性。正是由于“筋束骨”与“骨张筋”之间的动静、刚柔性能的协同平衡，维持着筋骨与关节的功能正常，人体才得以保持躯体与四肢的形态与运动正常。

3.2 骨正筋柔、筋骨劲强

“骨正筋柔”精练地概括了筋、骨刚柔互济最和谐的状态。《素问·生气通天论》曰：“谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密。如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。”提出了“骨正筋柔”是达到“长有天命”的要求之一。一方面，“骨正”代表骨骼本身刚干结构的正常及骨与骨（关节）的正常解剖关系，即骨正而不曲、骨刚健正直；“筋柔”代表筋柔韧有力而不强硬、壮健柔顺而不乖戾。另一方面，“骨正”与“筋柔”又相互协调，“骨正”则可以为筋提供着力点，发挥筋正常的生理作用，使“筋柔”而不“过刚”；而“筋柔”则可以灵活地约束骨，使骨起到支撑人体、滑利关节的作用，二者共同协调着人体的运动功能，即所谓的“骨正则筋柔，筋柔则骨正”^［5］。同时，要保持骨正筋柔，要“谨和五味，气血以流，腠理以密”。“筋骨劲强”是筋骨刚柔生理特性最佳的描述，呈现为筋劲骨强状态，源自《黄帝内经》，经文共有两处提及。《素问·上古天真论》曰：“三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。”“肝主筋，肾主骨”，男子“三八”肾气已经均匀分布到各个脏腑，肝也受到了肾气的滋养，因此筋骨强劲有力，是筋骨功能的最佳状态。筋骨劲强需要经脉流畅，故《灵枢·本脏》曰：“故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”气血和调使经脉通畅，从而使荣养遍及全身内外，达到筋骨强劲，关节灵利。可见，筋骨劲强是筋骨发挥运动功能的生理基础，而肝肾、气血的作用又是筋骨劲强的基础。

3.3 骨固筋利、骨合筋舒

骨固筋利、骨合筋舒是对筋骨动静属性结构特点的描述。《素问·生气通天论》云：“是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。”骨骼形成了人体的静力性系统，骨骼坚硬稳固，才能支撑人体，使筋安然附着。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”附在骨上的筋为动力系统^［6］，能通利关节。骨固才能附筋，筋利才能活动，动静力系统共同维持着筋骨结构上的平衡。骨合筋舒是对筋骨动静属性功能特点的描述，《伤科补要》曰：“其受伤不一，轻者仅伤筋肉易治，重则骨缝参差难治。先以手轻轻搓摩，令其骨合筋舒”。“骨合”指骨与骨之间的解剖结合，“筋舒”是指筋自由舒张伸展的状态。在神经支配调节下，动静力系统发挥功能，控制人体的运动与静止。筋柔韧舒畅，有正常的生理弹性，才能带动骨骼，完成肢体动作，骨与骨之间的连接协调和谐，才能在解剖范围内完成相应动作，不超出生理范围。筋骨协同作用，动静结合，维持人体正常的功能活动。筋骨的动静互涵、动静平衡，是以结构和功能为基础，整体以结构为静，以功能为动，结构中又分动力系统与静力系统，功能中也有运动与静止2种不同的表现方式。

3.4 筋主骨从、骨为筋本

筋骨在不同状态或不同部位中，存在着筋主骨从、骨为筋本的不同侧重。在运动过程中，神经支配多作用于筋，通过收缩和舒张再带动关节的活动，因此人体关节的运动功能以筋为先，筋对“全体之运动”起到至关重要的作用^［7］。有学者同样提出筋骨的自身结构和功能特点决定了在运动中筋与骨之间是筋主骨从的关系^［8］。《素问·宣明五气》云：“久立伤骨，久行伤筋。”说明在立与行的动静关系中，静以骨为主，动以筋为主。《中藏经·生成论》曰：“肾应骨，骨为筋之本。”《圣济总录·伤折门》曰：“诸脉从肉，诸筋从骨。”元代程杏轩在《医述》中提及：“骨为本，筋束骨，膜裹筋。”这些论述阐明了“骨为筋本”的筋骨关系。人体是一个有机的整体，骨骼是人体外形存在的基础，骨骼发挥支撑、保护、依附及协同运动的作用，骨与骨之间的解剖关系正常，则筋自柔，不易出槽^［9］。

4 小　结

“筋骨”是骨伤科最主要的研究对象，“筋骨关联”是中医骨伤科的重要理论与观点，刚柔、动静是筋骨的固有属性，筋骨在内有肝肾的荣养，在外有动静、刚柔的表现形式，“筋骨关联”是筋骨生理范围内的相互为用、协调合作，包含了筋束骨、骨张筋，骨正筋柔、筋骨劲强，骨稳筋韧、骨合筋舒，筋主骨从、骨为筋本的生理内涵，刚柔、动静属性又蕴含其中，刚柔相济、动静相合是筋骨关联、发挥功能的基础。本文探讨了筋骨的含义、荣养属性及生理内涵，归纳总结了在属性基础上的筋骨病理特点及相关治则治法，将另文发表，以期深化中医骨伤筋骨理论认识，进一步指导临床实践。

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基金资助

国家自然科学基金项目(82104681)