《温病条辨》运用生地黄拾萃

摘要

本文通过整理、分析《温病条辨》含有生地黄的条文与其中方剂，总结吴鞠通温病注重养阴思想，尤为重视生地黄在温病中的应用。生地黄配伍玄参、麦冬增液泻下清热，配伍知母、牡丹皮清热泻火滋阴，配伍人参、天冬补气养阴扶正，配伍沙参、麦冬滋阴益胃生津，生地黄清泻补养之效在温病发展的上、中、下焦不同阶段均发挥着重要作用。

关键词

温病条辨 / 吴鞠通 / 生地黄

生地黄首载于《神农本草经》，其言：“生地味甘，寒。主治折跌，绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤除寒热积聚，除痹。生者尤良。”纵观《温病条辨》208首方剂中，共有30首运用了生地黄，方后加减运用有4处，生地黄在方剂中运用占比16.3%，可见吴鞠通对生地黄的喜用与善用。因此对《温病条辨》中生地黄的配伍与应用进行梳理和分析，有利于继承吴鞠通临床思想经验，为临床诊治疾病提供新的思路与方法。

1 《温病条辨》中生地黄的应用

吴鞠通将生地黄广泛运用于温病发展的上、中、下焦各个阶段，《温病条辨》上焦篇运用生地黄的方剂有5首，中焦篇有12首，下焦篇有15首，具体见表1～表3。按照地黄不同的炮制方法，吴鞠通将地黄分为鲜地黄、干地黄和熟地黄，其中鲜地黄与干地黄为生地黄的范畴。如《温病条辨》曰：“生地者，鲜地黄未晒干者也，可入药煮用，可取汁用，其性甘凉，上中焦用以退热存津；干地黄者，乃生地晒干，已为丙火炼过，去其寒凉之性，本草称其甘平；熟地制以酒与砂仁，九蒸九晒而成，是又以丙火、丁火合炼之也，故其性甘温。奈何今人悉以干地黄为生地，北人并不知世有生地，佥谓干地黄为生地，而曰寒凉，指鹿为马，不可不辨。”同是生地黄，吴鞠通根据病情的差异，选用细生地以更好地发挥功效，如其所言：“生地亦主寒热积聚，逐血痹，用细者，取其补而不腻，兼能走络也”，可见吴鞠通用药之严谨。《温病条辨》对生地黄的功效论述较多，如“清血分”“清血分伏热”“清阴络之热”“和阴清邪”“甘寒润之”“增液为作汗之具”“补水以柔木”“以补阴之品作退热之用”“去积聚而补阴”“增水敌火”等，可以看出，吴鞠通认为生地黄具有清泻、滋补之功效。

2 《温病条辨》中生地黄的配伍应用

2.1 配伍玄参、麦冬增液泻下清热

《名医别录》载：“生地可利大肠。”吴鞠通受叶天士《临证指南医案》中风病丁案、暑病程案、吐血证罗案等案例启发，将生地黄、玄参、麦冬配伍，创制增液汤，用于《温病条辨》中焦篇第11条“阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者”^［1］243，第15条“下后热不退或退不尽而脉沉弱者”^［1］250，第16条“下后复聚脉无力者”^［1］251，第17条“下之不通，津液耗伤，无水舟停者”^［1］251。生地黄甘、苦、寒，入心、肝、肾经，谓滋养肝肾、养血凉血之要药；玄参苦、咸、微寒，入肺、胃、肾经；麦冬甘、微苦、微寒，入肺、胃、心经，为养肺胃津液之要药，三药组方体现了咸寒苦甘之法，增水以行舟，润肠以通便，可谓阳明温病阴虚热结证治疗上的一大发展。《温病条辨》谓：“麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补能润能通之品，故以为之佐。生地亦主寒热积聚，逐血痹，用细者，取其补而不腻，兼能走络也。三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功。”增液汤中养阴药性味寒凉，质地滋腻，特别在大剂量应用时，具有濡润通便的作用，所以吴氏说此方妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。吴氏在医案中指出此方“既可润肠，又可保护老年有限津液，不比壮年可放心攻劫也”。吴鞠通将增液汤灵活运用于便秘的不同阶段，如热结较重，服药24 h仍不便者，说明单用滋润的力量不足，可加调胃承气汤治之；阳明腑实兼阴液损伤者，以大黄与芒硝稍加推荡，配合增液汤以收滋阴润下之功；阳明腑实气阴亏虚者，在增液承气汤基础上加人参、当归、海参、甘草、姜汁组成新加黄龙汤，邪退正存一线，正邪合治，以收奇功。

《温病条辨》上焦篇第10条：“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之”^［1］123。玉女煎去牛膝加玄参实为白虎汤加玉女煎之旨。吴鞠通取生地黄轻而不重，凉而不温的特点，可发血中之表。玄参壮水以制火，且可预防咽痛失血等症，如《本草纲目》谓：“玄参滋阴降火，解斑毒、利咽喉，既可清热解毒，又能养阴润便”，《本草正义》谓：“玄参禀至阴之性，专主热病，味苦则泄降下行”。麦冬走肺经，可清气分，三药相合可清气、血分之热，滋养阴液。治疗阳明温病下后无汗，脉不浮而数者，可用增液汤配知母、人中黄，以清燥法增水敌火，此法运用见于《温病条辨》中焦篇第14条。温病热入营分，耗伤营阴者，吴鞠通以增液汤加犀角、金银花、连翘、黄连、竹叶心、丹参组成清营汤以清营养阴、透热转气。温病小便不通，热结液干者，以冬地三黄汤治之，增液汤配苇根汁，银花露，甘凉濡润以清热养阴，金受火刑，化气唯艰，故倍用麦冬益水之源以化之，且可缓和方中黄芩、黄连、黄柏等苦寒药物刚燥之性。吴鞠通医案中也有记载温病热退七八，运用增液汤存阴退热为第一要务的验案。

2.2 配伍知母、牡丹皮清热泻火滋阴

细生地清阴络之热，滋肝肾之阴；知母甘寒质润、味苦，可清热润燥，泻火之中长于清润；牡丹皮泻血中之伏火，如《本草求真》云：“世人专以黄柏治相火，而不知丹皮之功更胜……能泻阴中之火，使火退而阴生，所以入足少阴而佐滋补之用，较之黄柏不啻霄壤矣”。此组合运用见于《温病条辨》下焦篇第12条：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之”^［1］365。此条由《临证指南医案》衍化而来，案中记载：“王（十八），夜热早凉，热退无汗，其热从阴而来，故能食，形瘦，脉数左盛，两月不解，治在血分。（热陷血分）生鳖甲、青蒿、细生地、知母、丹皮、竹叶。”此为热盛伤阴的有效方剂，对热性病夜热早凉、热伏阴分的治疗效果甚佳。生地黄、知母、牡丹皮作为组合也见于《温病条辨》中焦篇第15条：“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之”^［1］250，护胃承气汤中既含有增液汤，可以养护胃阴润肠通便，同时生地黄可以润燥生津，知母可清热润燥，牡丹皮可清血分伏热，防其热入阴分，三药相配，共奏清热润燥、生津增液的功效，

2.3 配伍人参、天冬补气养阴扶正

吴鞠通依据天地人原理，以天冬、地黄、人参组成天才、地才、人才的三才汤。此方见于《温病条辨》下焦篇39条：暑邪久热，寝不安，食不甘，神识不清，阴液元气两伤者，三才汤主之^［1］398。凡热病久入下焦，消烁真阴，必以复阴为主，其或元气亦伤，又必兼护其阳。三才汤两复阴阳，而偏于复阴为多者也。天冬，甘润微寒，禀寒水之气，而上通于天，可清润肺胃，为治疗肺胃阴伤的要药。人参，味甘性温，入肺、心、脾三经。大补五脏之气，且可安神定魂，为补气圣药。《药性论》云：“主五脏气不足，五劳七伤，虚损瘦弱，吐逆不下食，止霍乱烦闷呕哕，补五脏六腑，保中守神。”人参益气，生地黄、天冬养阴，生地黄、天冬可制人参太过温燥，人参防生地黄、天冬过于寒凉，3味药物犹如八卦阵法相互制约，协同作战。《吴鞠通医案》中记录了应用三才汤的验案，如“丁卯六月十五日，王，三十八岁暑温误表，汗如暴雨直流，有不可猝遏之势，脉洪芤，气短，则施以白虎加人参汤，每二个小时一次，直到汗止为度。十六日，汗势减，照前方服半剂。十七日，脉静身凉汗止，与三才汤三帖，痊愈”。

吴鞠通在三才汤用法后进一步阐释“欲复阴者，加麦冬、五味子；欲复阳者，加茯苓、炙甘草”。温病邪入下焦，必然阴伤液涸，治疗当以救阴为第一要务，然气生于因，热邪久羁，除阴虚外，亦多见于气阴两虚，故用三才汤两复气阴。张景岳曾言：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”所以吴鞠通在三才汤运用之法里言明：欲复阴或欲复阳者，可加用保护阳气的药物。人参、麦冬、五味子三者合为益气敛阴的生脉散，自可使复阴之力大增。人参、茯苓、甘草为健脾益气的四君子汤之法，可使复阳之力倍增；茯苓、甘草又可防气虚导致湿盛伤阳。欲复阳者，加茯苓、甘草之意在治疗休息痢的参芍汤中也有体现。总之，三才汤可化生气血阴阳，为气阴双补之妙剂，临床可视病机变化，灵活运用于消渴、虚劳、更年期综合征、头痛、口疮、不育症、淋证等病证的治疗。

2.4 配伍沙参、麦冬滋阴益胃生津

生地黄、沙参、麦冬作为配伍见于《温病条辨》中焦篇第12条：“阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之”^［1］240。此条原文指出温热伤阴，下后汗出阴伤，十二经皆禀气于胃，胃阴复则十二经之阴皆可复。如《临证指南医案》所云：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”生地黄清热凉血，养肝肾之阴；沙参性微寒，苦甘养阴、益胃生津；麦冬性寒，滋养肺胃，此3味药皆为甘凉之品，欲复胃阴，非甘凉不可。吴鞠通在温病治疗中承袭了叶天士重视胃阴的思想，认为胃体阳而用阴，喜润而恶燥，临证极力推崇滋养胃阴，五汁饮、消渴方、雪梨汁等皆为甘寒养胃阴的代表方剂。胃阴耗伤，则向上不能滋养肺，中不能柔肝脏，下不能滋肾水，从而导致多种病变的发生。因此，胃阴是人体正气的重要来源之一，如吴鞠通所言“留得一分津液，便有一分生机”，生地黄、沙参、麦冬作为养胃阴的组合，可达补阴以救正气之效。

2.5 配伍阿胶、黄芩清热育阴止血

生地黄、阿胶、黄芩作为组合见于《温病条辨》下焦篇第46条：“先便后血，小肠寒湿，黄土汤主之”^［1］404。《吴鞠通医案》也记载了相似的病案：“毛，十二岁，癸亥十二月初二日粪后便红，责之小肠寒湿，不与粪前为大肠热湿同科，举世业医者，不知有此，无怪乎十数年不愈也，用古法黄土汤。灶中黄土（二两），生地黄（三钱），制苍术（三钱），熟附子（三钱），阿胶（三钱），黄芩（二钱，炒），炙甘草（三钱），加酒炒白芍全归（钱半），水八碗，煮成三碗，分三次服”。阿胶、生地黄滋养阴血而止血，既可补已损之阴血，又可兼制附子、白术之温燥。黄芩味苦性寒，既能止血，又防止热药动血。《长沙药解》曰：“黄芩可清相火而断下利，泻甲木而止上呕，除少阳之痞热，退厥阴之瘀蒸。”三药合用体现了甘苦合用、刚柔并济之法。

生地黄、阿胶、黄芩配伍也见于《温病条辨》中焦篇第97条：“春温内陷下痢，最易厥脱，加减黄连阿胶汤主之”^［1］332。春温发病本已伤阴，春温内陷，热必伤阴，下利脓血也会伤阴，故以育阴清热救之。生地黄、阿胶可育阴，黄芩可坚阴，三药配合甘苦并用可合化阴气。临床中痢疾或其他热性病热盛阴伤者，也可加此组合治疗。吴鞠通认为黄芩、黄连等苦寒药物有化燥伤阴之弊端，所以在温病治疗中较少使用，若有适应证需要使用时需注重剂量，且常配伍生地黄、阿胶、麦冬等养阴之品。

2.6 配伍白芍、牡丹皮清热滋阴活血

生地黄、白芍、牡丹皮作为配伍见于《温病条辨》下焦篇第20条：“时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之”^［1］373，紧扣下焦瘀热病机，生地黄去积聚而补阴，《名医别录》谓其“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”，白芍去恶血、生新血，可敛阴止汗，养血柔肝止痛，《神农本草经》称其“主邪气腹痛”，牡丹皮泻血中伏火，此蓄血自得下行，故用此轻剂以调之也。除了治疗下焦病变，上焦病证也可灵活运用此药物组合，如上焦篇39条所载太阴伏暑的治疗：“舌赤口渴、无汗者以银翘散加生地黄、丹皮、赤芍、麦冬”^［1］167。《吴鞠通医案》记载甘姓医案，热渐退，手心热特甚，阴伤之象，用存阴法，即以生地黄、白芍、牡丹皮3味配合滋养阴液药物获得良效。赤芍和白芍皆为和血类药物，血瘀明显者尚可以赤芍代白芍。

3 《温病条辨》中地黄的加减运用

《温病条辨》中运用生地黄加减的方剂共有4首。① 上焦篇第5条银翘散加减中，风热侵犯肺卫，若二三日病犹在，提示肺热渐入里，津液受损，加细生地、麦冬保津液。再不解，或小便短者，提示热更炽盛，可加苦寒的知母、黄芩、栀子清热以保津，且苦寒与甘寒的麦冬、生地黄，能甘苦合化阴气，除邪热，生津液，治热淫所胜。② 上焦篇第6条桑菊饮加减中，若邪深入血分，可去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、牡丹皮各二钱。③ 上焦篇第58条清燥救肺汤加减中，若出现血枯者，可加生地黄滋阴补血。④ 下焦篇第8条加减复脉汤方中，若病情加剧阴伤症状明显者，加甘草至一两，地黄、白芍八钱，麦冬七钱，同时增加服药次数，白天服用3次，夜晚服用1次。

4 结　语

综上所述，吴鞠通运用生地黄配伍严谨，灵活多变，多用4～6钱，对于下焦伤阴较甚者，吴鞠通将生地黄用量增至3两，临床过程中若辨证准确，则效如桴鼓，整理和运用《温病条辨》中生地黄的配伍与运用不仅有助于我们加深理解中医临床大家的用药和诊疗思路，而且为拓宽药物的临床使用范围提供了新的视角与思路，意义深远。

参考文献

[1] 吴鞠通. 温病条辨［M］. 李顺保，点校. 北京：学苑出版社，2013：9．

基金资助

福建中医药大学教育教学改革研究项目(XJJGY2121)