黄健主任分期论治多囊卵巢综合征经验

摘要

黄健主任根据月经周期特点，提出多囊卵巢综合征应“分期而治”的学术观点。月经分为行经期、经后期、经间期和经前期，临证时在辨证的基础上，肝肾同调，分期论治，精准诊疗，同时根据月经周期阴阳消长规律，强调阴阳互根，相互转化，并注重经方和药对的应用。

关键词

多囊卵巢综合征 / 分期而治 / 学术经验 / 黄健

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是青春期及育龄期女性最常见的妇科内分泌疾病之一，在世界范围内发病率为5%～18%^［1］，中国约2 400万女性罹患此病，患病人数较过去10年间增加了2/3^［2］。PCOS是一种多因素、复杂且异质性疾病，常伴有生殖功能障碍及糖脂代谢异常^［3-4］，通常与胰岛素抵抗、肥胖、血脂异常有关，是育龄妇女不孕和月经功能障碍最常见的原因^［1］。PCOS归属于中医学“不孕”“月经过少”“月经后期”“闭经”“癥瘕”等范畴。《备急千金要方·妇人方下》有“隔月不来”“两月三月一来”的记载^［5］。

黄健主任从事中医妇科临床30余载，是全国第七批老中医药专家学术经验指导老师，临床以月经病诊治居多，根据月经周期的特点，黄健主任提出PCOS应“分期而治”的学术观点，同时强调阴阳互根、相互转化，注重经方和药对的应用。黄主任认为治疗PCOS应视患者是否有备孕需求而论治，月经应分为行经期、经后期、经间期、经前期而治；结合现代医学女性生理特点，把月经周期分为月经期、卵泡期、排卵期、黄体期论治。肾藏精，主生殖，为天癸之源，与胞宫相系。肾气充盛，则天癸至。月经周期错后，乃肾气虚损，肾虚为本；肝肾同源，肝藏血，主疏泄，肝气不疏，血行受阻，亦可导致月经延后，甚至闭经^［6］。临证时在辨证的基础上，注重肝肾同调，分期论治。根据患者的四诊，同时结合基础体温、激素水平及B超情况等，综合判定患者所处的月经阶段，进行精准诊疗。

1 分期论治

1.1 经前期

《素问·上古天真论》曰：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”可见太冲脉盛，月事乃下。虞抟《医学正传·妇人科》曰：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通。”若先天禀赋不足，或房劳多产，或久病大病，均可致肾虚而影响冲任，固此“不月”宜补肾益精、调补冲任，使气血得充，经水复来^［7］。

同时，现代女性作息规律差、工作压力大，易导致肝郁气滞，月经紊乱。《傅青主女科》言：“肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬，经欲行而肝不应则抑拂其气而疼生。”《血证论·脏腑病机论》曰：“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅。”故配以疏肝理气、活血通经的药对治疗。香附-陈皮、路路通-王不留行以疏肝理气，牛膝-赤芍以活血通经。药对的使用是黄主任30余年临证经验的精华部分，注重肝肾同调，补肾同时必佐以疏肝，特别是PCOS患者月经周期时有推迟，经前期疏肝也尤为重要。

黄主任临证时强调，治疗PCOS判定患者所处的月经阶段甚为重要，以辨证为基础，结合现代医学的诊疗手段精准把握，首要排除妊娠，除血β-HCG的检测，可根据患者近期的同房时间与B超进行辅助判断，排除妊娠因素导致的经期停闭。经前期治疗以补肾疏肝为主，辅以活血通经。

1.2 行经期

行经期为血满而溢，血室大开，经血排出，应顺势而为，不宜过度用辛温大补之品，可视月经的量、色、质及兼证情况而定是否进行药物干预。此期若无特殊不适可不用干预。子宫表现为“泻而不藏”，除旧生新，进入新的月经周期。若经血排出不畅，兼或有血虚，或气郁，或血瘀，则以补血活血、疏肝理气、活血化瘀为治疗原则。

1.3 经后期

经后期子宫藏而不泻，是阴阳消长的阴长阶段，黄主任临证以补肾阴为主，佐以扶肾阳的药物。方以六味地黄丸合二至丸加减，方中加用杜仲、淫羊藿温补肾阳之品，阳中求阴，阴根于阳，使阴有所化，借阳药之温运，以制阴药的凝滞，使之滋而不腻，不碍生化之机。此期对于备孕群体是卵泡生长的关键阶段，在滋养肾阴过程中，佐以扶阳之品，促进卵泡的生长发育及成熟，使月经周期顺利过渡到氤氲之时。

《女科证治准绳·胎前门》曰：“天地生物，必有氤氲之时，万物化生，必有乐育之时……此天然之节候，生化之真机也……凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候。”如无法到氤氲之候，必会影响月经生理周期。如果氤氲之候迟迟未至，即现在医学中的卵泡期延长，卵泡生长发育缓慢或停滞，基础体温偏于低温相，或体温不稳定，高低起伏呈阶梯状，在此阶段辅以如杜仲、淫羊藿扶阳之品，促进阴阳互根和相互转化，达到重阴则阳，过渡到排卵期，也就是古人所说的氤氲之时。

1.4 经间期

2次月经之间，阴精已充实，阳气渐长，此为阴转阳的重要生理阶段。这个时期阴精逐渐充盛，子宫气血逐渐盈旺；若体内阴血充足，则阴转阳顺利，气血调和；若阴精不足，气血运行失和，加之此期为由阴转阳时期，身体机能波动较大，或因肝郁，或因血瘀，或因湿阻，导致阴阳转化异常，则易出现排卵障碍，导致月经后期、经间期出血等。备孕女性在此阶段显得尤为重要。《黄帝内经》中“阳化气，阴成形”，肾阳为元阳之根，主蒸腾气化，为一身阳气之本，五脏之阳气，非此不能发，此期若阳微则气弱，温煦无力则阻碍卵泡排出^［8］。此期黄主任以五子衍宗丸加减温补肾阳，根据辨证，如兼血瘀者加药对川牛膝-赤芍活血化瘀；肝郁者加香附-陈皮疏肝理气；痰湿者加车前草-茵陈利湿通络。

综上，黄健主任认为，经前期是阳长极的生理过程，临证补肾温阳，佐以滋肾阴，意在阴中求阳，临床以五子衍宗丸加减；行经期血室正开，辛温大补之品宜慎，以免滞血或动血；经后期血海空虚，为阴长阶段，治宜补肾阴为主，佐以扶肾阳之品，阳中求阴，方以六味地黄丸合二至丸加减；经间期为由阴转阳时期，宜于促动，以五子衍宗丸加减温补肾阳，促进阴阳转化，调和气血。

2 注重养生调护

2.1 注重情志调节

《万氏女科》载：“忧愁思虑、恼怒怨恨、气郁血滞而经不行。”肝气郁结导致气机阻塞，痰湿停聚体内，血行瘀滞胞宫，进而导致月经后期或是闭经。《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“妇人从人，凡事不得专注，忧思、忿怒、郁气所伤，故经病因于七情者居多。盖以血之行、止、顺、逆，皆由一气率之而行也。”长期的抑郁、焦虑、恐惧和紧张等负性情绪与PCOS有一定的相关性^［9］。现代女性工作压力大，容易导致气血失和、月经失调。临床调理中，黄主任注重引导患者的正思维能力，辅以疏肝理气治疗，协同调节情志。

2.2 注重合理饮食

脾胃是人体对水谷精微消化、输布的重要场所，脾胃之气受损，脾主升清胃主降浊功能受阻，导致小肠泌别清浊功能失常，使痰湿、浊瘀壅塞于体内。痰湿阻滞胞宫，导致闭经甚至不孕的发生。朱丹溪言：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于饮食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，行湿燥痰……自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”，即肥胖妇人停经、不孕的原因是好食用肥甘之物，滋腻成痰，痰瘀互结，闭塞子宫所致。《景岳全书》曰：“凡经行之际，大忌寒凉等药，饮食亦然。”针对PCOS患者饮食不节问题，黄主任指导饮食及药膳，对调治月经病可达事半功倍之效。

因此，黄主任在临床调治月经病时嘱患者在行经前1周及经期尤应调畅情志，并注意避免贪凉，少食生冷。她认为预防和治疗同等重要，临床上应引导患者调畅情志，饮食有度，规律作息，才能达到阴阳平和的状态，从而达到治病求本的目的。

验案举隅

黄某，女，28岁，以“月经后期10余年”为主诉于2023年12月5日就诊。外院曾诊断“PCOS”，并予以服用“达英-35”治疗，在服药期间月经规律，停药后月经周期仍出现推迟，经前时有乳房胀痛，烦躁易怒，月经量少，色淡红，经期伴有腰酸。2023年11月29日查抗米勒管激素：13.36 ng/mL。辰下：最后1次月经时间为2023年11月29日，月经量少，色红，持续6 d干净，经期腰酸甚，无腹痛，无血块，今日月经已净。痤疮，多毛，纳可，大便黏滞，小便调，舌红苔薄黄边有齿痕，脉细尺脉弱。月经史：15\frac{\mathrm{6}}{\mathrm{30}-\mathrm{40}}；婚育史：已婚未育，0-0-0-0。西医诊断：PCOS；中医诊断：月经后期；证型：肾阴亏虚、湿热内蕴证。治以滋阴补肾、清利湿热，方药拟六味地黄丸合二至丸加减。处方：山茱萸15 g，山药15 g，制何首乌15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，枸杞子15 g，茵陈15 g，车前草15 g，薏苡仁15 g，菟丝子15 g，杜仲15 g。7剂，日1剂，水煎服。

2023年12月12日二诊，患者药后痤疮减少，大便仍有黏滞，昨日开始带下增加，无外阴瘙痒，无黄带，舌淡红苔黄腻有齿痕脉细。处方：菟丝子15 g，覆盆子15 g，枸杞子15 g，续断15 g，槲寄生15 g，山药15 g，杜仲15 g，苎麻根15 g，白术15 g，茵陈15 g，车前草15 g，薏苡仁15 g。7剂，日1剂，水煎服。

2023年12月19日三诊，患者痤疮明显减少，乳房胀痛，阴道时有少许粉色分泌物，大便成形，黏滞症状减少，小便调，舌淡红苔薄白边齿痕，脉细。处方：菟丝子15 g，覆盆子15 g，枸杞子15 g，续断15 g，槲寄生15 g，山药15 g，杜仲15 g，苎麻根15 g，淫羊藿15 g，白术15 g，车前草15 g，熟地黄15 g，香附15 g。7剂，日1剂，水煎服。

2023年12月26日四诊，患者腰酸，头痛，喉中有痰，烦躁，易怒，纳可，二便调，舌淡红苔薄白边齿痕，脉细。处方：菟丝子15 g，覆盆子15 g，枸杞子15 g，续断15 g，槲寄生15g，山药15 g，杜仲15g，苎麻根15g，淫羊藿15g，白术15 g，车前草15 g，熟地黄15 g，苍术6 g，香附15 g，陈皮6 g。7剂，日1剂，水煎服。随访月经于2023年12月29日来潮，月经量少，色红，经期腰酸较前有减轻，少许痤疮，嘱患者规律随访，续上述治疗方案进行分期而治，继续治疗2个月经周期。

按语：患者为肝郁肾虚型PCOS，兼有湿热，根据月经周期分期而治。首诊时处于经后期，予以六味地黄丸合二至丸加减，佐以杜仲阳中求阴，加茵陈、车前草清热利湿之品；二诊处于经间期，予以五子衍宗丸加减，加用续断、槲寄生温肾助阳，过渡到氤氲之期，并续用清热利湿之品；三诊仍处于经间期，阳气内动，虚火与阳气相搏，阴道有少许出血，辅以熟地黄滋阴养血，调和阴阳；四诊处于经前期，以五子衍宗丸加熟地黄，同时加香附、陈皮疏肝理气，肝肾同调，于2023年12月29日月经如期而至，守法再进行2个月经周期的治疗。

3 小　结

黄健主任认为PCOS发生月经后期的病因病机总以肾虚为本，肝气郁滞为标，主张“分期而治”。强调根据月经周期不同阶段的阴阳转化和气血盈亏的变化规律进行综合分析，分为行经期、经后期、经间期、经前期四期，肝肾同调，分期论治，精准诊疗，并注重经方和药对的应用；同时讲求养生调护，从情志调节、合理饮食方面给予指导，按需调治，值得临床推广。

参考文献

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基金资助

国家中医药管理局第七批全国老中医药专家学术经验继承项目(国中医药人教函〔2022〕76号)