何卫东主任论治老年糖尿病便秘临床经验

摘要

何卫东主任认为老年糖尿病便秘患者病机为气阴两虚兼瘀血，以气虚津亏为发病之本，肠道燥枯为发病之标，腑气不通为发病之理，瘀血内阻为发病之要，治疗上运用“益气、滋阴、理气、化瘀”四法辨治，方以黄芪汤合增液汤为基本方，加减化裁，灵活运用，获得满意疗效。

关键词

便秘 / 糖尿病 / 老年 / 学术经验 / 何卫东

老年性便秘是老年人下消化系统的常见病、多发病，主要表现为排便费力、费时、伴有不尽感或缺乏便意为主要临床表现^［1］。流行病学研究显示，我国60岁及以上老年人罹患慢性便秘者约占15%～20%，并且随着年龄的增加而增高^［2］。便秘是糖尿病患者的常见并发症之一，糖尿病患者便秘发病率约为50%^［3］。糖尿病便秘是长期代谢紊乱导致肠道植物神经功能受损，为糖尿病自主神经病变，严重影响患者的生活质量。长期便秘的困扰所带来的焦虑、抑郁等情绪导致肾上腺素、胰高血糖素等激素水平的升高，影响血糖控制，而血糖过高又是发生便秘的病理基础，两者互相影响，使得便秘反复迁延难治。老年患者由于胃肠道神经递质分泌功能减退，肠道推进力不足及盆底肌群张力减弱，加之体力活动减少，饮食精细，精神及心理障碍，其便秘发生率更高。因此开展对老年糖尿病便秘规范、合理的治疗具有重要的意义。

西医临床治疗在控制血糖的基础上配合促动力药、泻下药等对症处理，有一定的疗效，但远期疗效欠佳。中医药通过辨证论治对老年糖尿病便秘制定个性化的治疗方案，取得较好的临床疗效^［4-5］。何卫东主任长期从事老年性疾病的临床研究，擅长诊治老年内科杂症，积累了丰富的临证经验，对老年糖尿病便秘有独特的见解。笔者临床跟师随诊，蒙受教诲，受益匪浅，现将其临床诊治经验总结如下。

1 薪火相传识便秘

“糖尿病便秘”可将其归属中医学“消渴”之变证“便秘”范畴。便秘的病因病机不外乎内外二因，寒、热、虚、实4个方面。《景岳全书·秘结》曰：“秘结一证……有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说……此其立名太烦……阴结、阳结而尽之矣。”便秘的基本病机为虚实两端，在老年性便秘证型中，没有单纯的虚证或者实证，临床上常以复合证型为多见，多为2～3种证型相互兼夹，年龄越大证型越复杂，兼夹证越多。《证治准绳·消渴卷》中提及：“三消小便既多，大便必秘”。《诸病源候论·大便难候》载：“渴利之家，大便亦难”，均提出消渴病阴液亏损，肠道失濡可致便秘。何师认为老年糖尿病便秘中以气阴两虚为多见，因糖尿病的基本病机为阴虚燥热，初期阴虚内热，损耗气阴，气虚则大肠传导无力，阴虚则肠道失于濡养，发为便秘；加之气虚无力推动血液运行，导致瘀血内停，脏腑失养，大肠传导功能失常；糟粕不去日久阻碍气机运行，瘀血阻滞进一步加重气机不畅，又反使瘀血加重，形成恶性循环，迁延不愈。血瘀既是病理因素，又是致病因素，可贯穿糖尿病的始终。因此，何师认为老年糖尿病便秘主要发病机理为气虚津亏，但气滞血瘀贯穿本病发生、发展与预后，治疗上除健脾益气、滋阴润燥、理气通腑等治疗之外，勿忘活血化瘀。

2 辨治思路知经验

2.1 益气以增力行舟

何师通过长期临床观察发现，老年糖尿病便秘病程长，久病入络，再加之老年人年高体衰，气血虚衰，气虚导致大肠传导乏力，“无风鼓帆”或“无力推舟”，导致大便滞留肠道。何师常以补益脾肺之气法治疗。脾为后天之本，气血生化之源，肺与大肠相表里，肺主行水。脾气亏虚，肺气失宣，津液失于输布，大肠失于濡养，糟粕难以通下。此类患者表现为排便费力、费时，虚坐努责，面白声低，疲乏无力等，故以黄芪汤或四君子汤为基础方，常用黄芪、党参、白术、山药、茯苓等药物。何师喜用白术治疗便秘，其有益气以行气、健脾以生津之功，更有“补气健脾第一要药”之称。《本经逢原》曰：“补脾胃药以之为君，脾土旺则清气升而精微上，浊气降而糟粕输。”可见，白术可健脾益气、升清降浊，脾气健旺可促进大肠传导。因此，脾肺气足，运化宣降有度，推动有力，大肠传导得以正常运行，便秘自调。

2.2 滋阴以润燥行舟

中医学注重治病求本，老年糖尿病便秘探究其因，多由阴虚燥热、津亏肠燥致大肠传导功能失常而发。《黄帝内经》云：“津液润，则大便如常；津液亏，则大便燥结”。再有《医学正传·秘结论》云：“肾主五液，故肾实则津液足而大便滋润，肾虚则津液竭而大便燥结。”消渴日久，燥热内结，津液亏虚，肠道津枯，津失所养，形成便秘。因此何师常采用滋阴生津、增水行舟之法治之，多用六味地黄汤滋补元阴，合增液汤生津润燥，其中熟地黄、山茱萸、山药等滋补肾阴、益水行舟；生地黄、麦冬行其清热凉血、养阴生津、清心除烦之效；玄参苦咸而凉，有滋阴清热之效，壮水制火，启肾水以滋肠燥。因此，何师治疗上从虚立论，以补开塞，予滋阴生津、增水行舟，辅以润肠通便之法，使“水道溢而舟自行”。

2.3 理气以顺水行舟

老年糖尿病便秘患者病程绵长，长期的忧思抑郁等情绪变化，一方面可导致肝之疏泄功能失常，气机阻滞，腑气不通，糟粕排泄失调，引起便秘；另一方面，便秘日久，又可反过来影响情志，加重便秘，两者相互影响，导致疾病反复发作、难愈。清代黄元御在《素灵微蕴》中提到：“粪溺疏泄，其职在肝。以肝性发扬，而渣滓盈满……行其疏泄……故传送无阻。”体现了肝主疏泄在排便中的重要性。因此，在治疗上应注意调理肝气，肝欲散，可食辛以散之，在临床上常加柴胡、枳实、香附、郁金等，其中柴胡疏肝理气，枳实行气破滞，二者用之能促进胃肠动力，促进肠蠕动；香附性辛味微苦甘，辛能散，苦能降，甘能和，通行十二经八脉气分，走窜无阻；此外，肝主疏泄，而脾胃为气机升降之枢纽，疏肝的同时理应配合理脾气之药物，以起到“肝脾升达，则下窍疏通而善出”的作用^［6］。临床上治疗气秘常用陈皮、木香、砂仁等理脾和胃之药。

2.4 化瘀以活水行舟

《临证指南医案》云：“久病入络，入络属血病，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”何师在临床诊治老年糖尿病便秘过程中，考虑其病程缠绵，久病多虚多瘀，阻于肠络，常结合瘀血这一致病因素，在滋阴润肠、疏肝理气的基础上，考虑肠络瘀阻的病机，常配合加用活血化瘀之药。基本方为桃红四物汤加减，方中桃仁活血散瘀、润燥通腑，红花通利经脉、和血通络，加上四物汤活血又补血，其中桃仁、当归能活血润肠通便，配伍红花又可增强化瘀之力，此3味既可化瘀生新而养血，又可防止化瘀伤正之弊。该方血药与润药并用，既能治谷道之燥，又能逐久病之瘀。活血化瘀法早在李杲《脾胃论》中就有使用当归、桃仁等活血药物进行治疗便秘的记载。因此，治秘勿忘行瘀，使血行其道，肠道得以滋养，则大便畅通无阻。

案例举隅

郑某某，男，78岁，于2023年1月17日初诊。主诉：口干、乏力7年伴有排便困难3年。现病史：患者7年前无明显诱因出现口干、乏力，于外院查空腹血糖15.3 mmol/L，糖化血红蛋白10%，诊断为“2型糖尿病”，现服用二甲双胍缓释片、阿卡波糖片，血糖控制良好，自测空腹血糖5.5～6.5 mmol/L，餐后2 h血糖7～9 mmol/L，病情较为稳定。患者3年前开始出现便秘，质硬，不易排出，曾口服“番泻叶”后便秘症状稍有缓解，遂停止口服药物。刻下症：乏力、口干，排便困难，质地干硬，三四日一行，腹胀，肠鸣、矢气，手足心灼热，夜间明显，纳少，寐可，舌暗红苔少，脉细涩。中医诊断：消渴病合并便秘；中医辨证：气阴两虚兼血瘀证；西医诊断：2型糖尿病合并便秘。治以益气滋阴、理气通便、活血化瘀，方以黄芪汤合增液汤加减，处方：黄芪15 g，白术15 g，生地黄12 g，红花9 g，桃仁6 g，当归9 g，麦冬12 g，茯苓9 g，枳实10 g，厚朴10g，柴胡9 g，白芍12 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂。嘱患者清淡饮食，多食果蔬，适当锻炼，舒畅情志。

二诊：便秘情况较前缓解，质地仍偏硬，较好排出，一二日一行，夜尿减少，乏力好转，仍饭后易腹胀，纳寐一般，故上方加陈皮12 g，火麻仁10 g。7剂，水煎服，日1剂。

三诊：便秘好转，质地变软，较好排出，每日一行，腹胀减轻，纳寐安，守上方，7剂，巩固治疗，注意饮食禁忌。后随访未再复发，甚为欣然。

按语：本案病家为老年男性，年过七旬，既往有7年糖尿病病史，患者本为阴虚内热之体，消渴日久不愈致气阴两虚，大肠无力传导糟粕，加之曾口服番泻叶辅助通便，耗损机体津液，肠道失润，机体阴津枯竭，瘀阻于络，最终粪便燥结难以排出。津液亏虚，肠道失润，故见口干、粪便干硬；腹胀、肠鸣矢气乃肠道被燥屎所壅塞，腹中气机不畅，不通则痛；脾虚无力，运化失职，则见饮食不佳、乏力懒言；舌暗红苔少，脉细涩，以上诸症皆提示气阴两虚兼有瘀血之象。结合舌脉，四诊合参，属气阴亏虚兼气滞瘀血证，治宜益气滋阴、理气通便、活血化瘀。方中黄芪、白术益气健脾；桃仁、当归益气养血，又能润肠通便，起“一石二鸟”之效；生地黄、麦冬滋阴增液行舟；枳实苦降下行以行气导滞，乃消痞除满第一要药；厚朴下气除满、行气消积，枳实、厚朴共奏行气导滞通便之功；柴胡、白芍一疏一敛，调和肝脾，理气通腑；红花活血化瘀通络，配合当归、桃仁使得血行其道；甘草调和诸药，合白芍又有酸甘化阴、润肠通便之用。患者服用7剂后复诊，便秘情况明显缓解，夜尿次数减少，乏力好转，但大便质地仍偏硬，饭后腹胀明显，故加陈皮理气助运、火麻仁润肠通便。三诊时复诊，便秘情况已明显缓解，腹胀也有所改善，故守方巩固治疗。

3 小　结

老年糖尿病便秘患者病程长，日久致气阴两虚，阴津亏耗为本，气滞瘀血为标。何卫东主任治疗老年糖尿病便秘，时刻把握其特殊的生理病理特点，治病求本，审症辨证，抓住病机的主要矛盾，从“补益气阴之虚，调畅气机之实，活血化瘀之要”入手，在整个诊治过程中，将活血化瘀法贯穿始终，延缓与防治并发症的发生。何师运用“益气、养阴、理气、化瘀”四法，在临床实践中以黄芪汤合增液汤为基础方进行加减化裁，配合理气、化瘀之药，既能治肠道之燥，又能去久病之瘀，选药精当，共解便秘之难，具有较强的临床实用性。

参考文献

[1] 李晔，王宝，于普林，等. 老年人功能性便秘中西医结合诊疗专家共识（2019）［J］. 中华老年医学杂志，2019，38（12）：1322-1328.

[2] CHU H K， ZHONG L K， LI H，et al. Epidemiology characteristics of constipation for general population，pediatric population，and elderly population in china ［J］. Gastroenterol Res Pract，2014，2014：532734.

[3] 朱立萍，林嘉鳞，何珂，等. 2型糖尿病合并便秘相关因素分析［J］. 中国卫生标准管理，2022，13（17）：194-198.

[4] 梁磊，彭鑫，洪关婷，等. 中医治疗糖尿病便秘的研究进展［J］. 中国肛肠病杂志，2023，43（6）：76-77.

[5] 李佳兴，孙秋月，崔春辉，等. 贾小强运用内调外导法治疗老年性便秘经验［J］. 湖南中医杂志，2023，39（8）：54-57.

[6] 王冰. 黄帝内经素问［M］. 北京：人民卫生出版社，2012：12.