“刚柔”视域下的三步六式健膝功治疗膝骨关节炎探赜

摘要

刚柔作为一个既对立又统一的哲学概念，可以表示为软硬、强弱、屈伸、昼夜等。刚柔在中医学阐述人体生理、病理及指导诊断、治疗中均有广泛运用。膝关节在生理情况下，筋骨刚柔并济，关节运动和顺，共同维系膝关节发挥正常负重、屈伸功能；病理情况下，膝关节刚柔失济，屈伸障碍，导致膝骨关节炎（KOA）的发生、发展。三步六式健膝功作为专门针对KOA的运动疗法，其动作有刚有柔，刚中带柔，柔中带刚，以刚治柔，以柔克刚，恢复膝关节筋骨刚柔并济，从而改善KOA临床症状、膝关节功能，同时提升患者生活质量。且三步六式健膝功具有简单、方便、有效、随时可实施的优势，符合主动健康的理念，适宜在KOA全程健康管理中推广应用。

关键词

膝骨关节炎 / 刚柔 / 三步六式健膝功

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种常见的慢性关节疾病，其特征是关节软骨退变、骨赘形成和滑膜炎症，伴有膝关节疼痛和功能受限，是致残率最高的关节疾病之一。据统计，KOA的患病率在40岁以上的男性为24.7%，女性为54.6%^［1］。因此，亟待一种能有效缓解KOA患者临床症状，改善功能，并有效减缓其病理进展的治疗方法。三步六式健膝功为我校骨关节疾病康复研究团队研创的一种专门针对KOA的康复疗法，已在临床应用10余年并不断优化，被写入科学出版社“十四五”本科规划教材《骨伤康复功法学》。临床证实其能明显改善KOA患者膝关节功能及临床症状，提升生活质量，且简单易学，患者依从性高^［2-4］。刚柔作为一个既对立又统一的哲学概念，其内涵广泛而深刻，对于研究中医学的病因、辨证及治疗尤其手法与功法锻炼等方面有重要指导意义^［5］。本文从刚柔角度展开三步六式健膝功招式原理及其在KOA防治与康复应用的若干探讨。

1 “刚柔”内涵

“刚”从刀，冈声，本义指坚硬，诚如《增修互注礼部韵略》中记载：“刚，坚也”，其引申为坚强、刚强，如《广韵》言：“刚，强也”。宋代以后又增加了刚才、刚刚、方才之意^［6］。“柔”在《说文解字》中载：“柔，木曲直也。从木，矛声”，段玉裁在《说文解字注》中讲：“凡木曲者可直，直者可曲，曰柔。”可见，柔字本义是可曲可直，为柔韧、可形变之义，后引申为柔软、柔和、温和等意。刚柔作为一对反义词，其合义有多重。第一，在《周易》中记载：“刚柔者，立本者也”，是指刚柔作为一种“以身体之”的触觉触感，“立本而道生”其后发展成为“以思知之”的阴阳概念^［7］。第二，刚柔有强弱之意，如《孙子兵法》中王晳注：“刚柔，犹强弱也”。第三，《周易》指出：“刚柔者，昼夜之象也。”故刚柔有昼夜之意。第四，孔子曰：“曲句焉柔，正直焉刚”，是指刚为伸，柔为屈，可见刚柔还可以表示屈伸。刚柔也早早地就运用在中医学中，在《黄帝内经》曰：“假令甲子，刚柔失守，刚未正，柔孤而有亏，时序不令，即音律非从，如此三年，变大疫也。”刚柔失守指四时变化失序，天地二甲子的刚柔关系出现错位，以致此后三年疫病容易流行^［8］。不仅是病因，刚柔对辨证论治亦有积极作用，如雷黄伟等^［9］研究表明刚柔可能是八纲辨证的思维源头之一。刚柔本身也是种辨证方法，即刚柔辨证^［10］，在治疗用药上，叶天士在《临证指南医案》中指出：“凡脾胃为柔脏，可受刚药；心肝为刚脏，可受柔药”这规定了用药的刚柔大法，并且叶天士将刚、柔作为药性的补充，形成药性、药剂用法的初步指导^［11］。

综上所述，刚柔寓有阴阳思想的基础，其内涵非常丰富，可以表示为软硬、强弱、屈伸、昼夜等，故《周易》云：“立天之道，曰阴曰阳；立地之道，曰柔曰刚”，可见万物之性可分刚柔，人亦是如此。

2 膝关节中的“刚柔”

膝关节的筋骨结构最为特殊，骨性部分是人体骨结构最粗大的部位，筋性结构也最为复杂，素有“膝为筋之府”之说。具体的骨性结构有髌骨、股骨下端、胫骨上端，筋性结构有关节软骨、半月板、关节囊、滑膜、交叉韧带、肌腱、肌肉等。刚柔是筋骨的固有属性之一^［12］，根据上文刚柔内涵的叙述，可以将膝关节的上述结构进行刚柔分类。首先，骨性结构作为人体坚硬的组织，与刚内涵相应，故骨为刚。筋性结构具有柔韧性、黏弹性，这与柔的内涵相吻合，故而筋为柔，恰与《黄帝内经》中记载：“是故谨和五味，骨正筋柔……”不谋而合。筋虽为柔，但膝关节筋的涵盖比较广泛，涉及的组织较多，各组织形态功能差异也比较大，故而筋中复有刚柔，如《类经》中记载：“筋有刚柔，刚者所以束骨，柔者所以相维”即筋可以分别为柔中之柔、柔中之刚，亦称为柔筋、刚筋。如滑膜薄而柔润，由疏松结缔组织组成，为柔中之柔，肌腱由致密结缔组织构成，没有收缩能力，故而为柔中之刚。同为关节囊，滑膜层为柔，即柔中之柔；而其纤维层为刚，即柔中之刚；韧带与关节囊而言，韧带坚韧有力，为柔中有刚，关节囊相对柔软有弹性、活动范围大，为刚中带柔。其次，刚柔的特性还与组织所处的状态有关，如肌肉在没有收缩时，为柔软、有弹性的组织，其为柔；当肌肉收缩时，为坚硬的组织，为刚。半月板与关节软骨在负重时受挤压硬度加大，为刚；非负重时舒展松软，为柔。另外，结合现代解剖学，股骨下端与胫骨上端的骨皮质属最坚硬的组织，而骨松质相对松柔有弹性，可分刚柔；关节骨端及其附着的软骨可构成局部的筋骨刚柔；关节上下的骨质与骨膜的交界亦为典型的筋骨刚柔关系。可见，正常的膝关节是刚柔和合综合体，其中存在着多重筋骨刚柔并济，共同维系膝关节发挥正常负重、屈伸功能。

3 膝骨关节炎与“刚柔失济”

KOA的临床表现有疼痛、压痛、活动受限、关节畸形、肌肉等软组织萎缩等。其中早期KOA以晨起时有膝关节僵硬、疼痛，后期膝关节畸形、活动明显受限为主。膝关节的活动主要是由筋来控制，筋为柔，僵硬、发紧、关节交锁、活动受限、屈伸不灵便，为失柔。KOA患者的疼痛是由于关节退变，关节间隙变窄伴骨刺形成，骨失刚正，局部炎症介质增多，滑膜炎形成，炎症导致筋挛拘急，筋亦失柔。膝关节周围的肌肉为筋，KOA中后期常伴周围屈、伸肌群萎缩，萎缩为虚弱、弛缓，但筋中复有刚柔，肌肉收缩时应为刚，肌肉萎缩后收缩力量减弱，肌肉失去柔中带刚的特性，失去“宗筋主束骨而利机关”的功能。KOA中后期还会出现软骨退化加重，韧带及关节囊出现松弛、韧性下降等筋失刚性的表现，导致筋束骨失能而引起骨节不稳、错缝；膝关节周围骨赘形成，软骨下骨硬化，甚至出现膝关节内、外翻或旋转畸等骨刚正异常表现，还伴有其中局部的骨组织本身、骨与软骨之间的刚柔异常。KOA常伴有半月板的损伤与退化，也必然破坏与其相连骨端的刚柔关系。总之，KOA的发生、发展是因于膝关节筋骨刚柔失济，即“骨正筋柔”被破坏的结果。

4 三步六式健膝功的招式设计与“刚柔并济”

正常膝关节功能的发挥既是局部筋骨功能正常的结果，也是膝部筋骨并济状态的具体体现。KOA的发生为膝关节筋骨刚柔失济的结果，故而治疗上要恢复筋骨的刚柔属性，维持其筋骨刚柔并济。三步六式健膝功是基于膝关节结构与功能生理、病理的全面把握，经大量文献梳理、临床病例实践观察及专家咨询，并结合八段锦、太极拳、易筋经等招式提炼整合而创编的，专门针对KOA的运动功法。在2013年财政部公益性中医药行业科研专项（编号：201307004）“脑卒中与膝骨关节炎相关功能障碍中医康复方案社区应用研究”中三步六式健膝功已用于KOA的康复治疗，并总结发表了该功法的疗效^［2］。随着功法的推广应用，结合医患的反馈意见与建议，从2016年起项目组又不断对原来功法的习练方式等进行细化与优化，完善了其中小部分内容。现详述该功法的习练方式如下（以左侧习练为例）：第一步，两手扶墙壁等固定物以保持站立姿势的平衡，两脚并拢，脚尖朝前，目视前方，整个习练过程保持身体直立状态。尖足式：两脚跟尽力抬起，前脚掌及脚趾用力抓地，尽力伸直膝关节并维持伸直绷紧状态持续15 s，后缓慢恢复原位。跟足式：脚尖及前脚掌抬起，脚跟着地负重，保持膝关节伸直并绷紧状态持续15 s，注意身体直立，防止臀部后撅。第一步：两式一起一落为1遍，15遍为1组。第二步：患者坐于椅上（座位高度与自身小腿长度相当）。压腿式：左腿朝前伸直，脚底紧贴地面，右侧膝关节屈曲90°。双手交叉，手心向下，压于左侧髌骨，力量适中，尽量使膝关节伸直，持续30 s。本式左右交替为1遍，15遍为1组。抱膝式：先主动屈髋、屈膝，再用双手抱住左侧脚踝上部，双手用力向心牵拉，尽量使脚跟缓慢贴近该侧臀部，增大膝关节屈曲角度，尽量保持腰背挺直，持续5 min，左右交替为1组。若患者在此过程中感觉疼痛明显加重，则需暂停该动作，待患者耐受后，再继续重复此动作，逐渐增大膝关节屈曲角度。第三步：身体自然站立，脚跟并拢，两脚尖夹角为90°张开，双手自然垂于体侧。弓步式：身体重心右移，左髋上提，牵动左脚离地，再微屈左膝，身体重心前移，左脚向左前方45°方向迈出一步（约60～80 cm），足跟先着地至全脚掌踏实，右腿伸直（如患者可以保持平衡，可以抬起右足跟，一足尖着地保持平衡），左腿屈曲成弓步（注意左膝不超过左足尖），身体重心移至左腿上（为保持平衡稳定，习练者可以双手按压于左膝上方）保持15 s后恢复自然站立。虚步式：身体重心后坐，左腿缓慢伸直，右腿缓慢屈膝，身体重心移至右腿，保持15 s后右腿缓慢伸直，身体重心移至正中，收回左腿。第三步：两式左右交替为1遍，15遍为1组。功法锻炼一般每天3组。与早期文献描述的三步六式健膝功相比，除了功法描述更具体外，主要调整了弓步式中迈出的跨步宽度，从40 cm改为了60～80 cm；功法锻炼频次调整为每日3次。

三步六式健膝功招式中关节屈伸、身体重心的变换，伴随着筋骨刚柔状态的变换与调整，实现膝关节筋柔骨健、筋骨劲强、骨固筋利等筋骨刚柔互济目标。首先在尖足式、跟足式与压腿式中动作幅度小、频率慢，总体为柔，然保持膝关节伸直的力量强度大，膝关节屈伸肌群处于发力状态，尤其在后侧的大小腿部位的屈肌群在两式交替中也处于刚柔的交替中，可见，第一步尖足跟足式中整体动作以柔带刚，柔用以顺应筋柔的特性，柔中之刚可以让失柔的筋如萎缩的肌肉（股四头肌、股二头肌、小腿三头肌等）、松弛的韧带得以训练，改善筋弛痿弱的状态，增加膝关节稳定性。在压腿式中后侧的关节囊及韧带被动拉伸、前部的半月板被挤压，处于“刚”的状态；而后部半月板与髌股关节总体处于“柔”的状态。总体动作有柔中带刚、刚柔互换、刚柔交替的特点。故而，在第二步压腿式中以刚治柔，膝关节后侧的关节囊及韧带被动拉伸，使得松弛的关节囊及韧带得到训练。在第二步抱膝式中主要是膝关节保持屈曲，同时拉伸髌韧带，股四头肌被动拉伸，髌股关节挤压，前侧关节囊牵张，总体处于“刚”的状态；后侧关节囊及肌腱韧带总体处于屈曲的“柔”的状态，整体动作刚中微柔。故，在抱膝式中股四头肌被动拉伸，肌肉力量得到训练，同时拉伸髌韧带及前侧关节囊，使得韧带及关节囊得到训练，改善其松弛痿弱的状态；再以柔克刚，改善后侧关节囊及肌腱韧带拘急痉挛状态，从而改善膝关节僵硬，活动不利，第二步压腿抱膝式，整体刚柔并施，改善膝关节屈伸功能。在第三步弓步式、虚步式中涉及的发力肌肉多，肌肉收缩力量大，动作幅度大，总体为刚，而膝关节一伸一屈，屈伸交替，大小腿屈伸肌群、韧带也在弓、虚步转换中处于刚柔变换；在弓步式中，前方腿的股四头肌、小腿三头肌主动发力，髌股关节挤压，髌韧带拉伸，后部的半月板被挤压，共同处在“刚”的状态；同时前方腿的后侧关节囊及韧带屈曲放松，为“柔”的状态；后方腿伸直时股四头肌、腘绳肌、胫骨前肌与小腿三头肌等主动发力收缩，后侧关节囊及韧带被拉伸、前部的半月板被挤压，处于“刚”的状态，弓步式整体动作刚中寓柔。最后在虚步式中，前方腿的后侧关节囊及韧带被动拉伸、前部的半月板被挤压，处于“刚”的状态；后方腿的股四头肌、腘绳肌、胫骨前肌、小腿三头肌等协同收缩发力，前侧关节囊及韧带被拉伸、髌股关节挤压，总体处于“刚”的状态；同时后方腿的后侧关节囊及韧带处于屈曲放松的“柔”状态，虚步式整体动作刚中有柔。第三步弓步式、虚步式总体动作刚中带柔，虚步弓步招式的变换，刚柔交替。故而，在第一、二步增加肌力及关节活动度的基础上，第三步在弓步式中，以刚制柔，股四头肌、腘绳肌、胫骨前肌、小腿三头肌等共同收缩发力，肌力得到训练，改善肌肉萎缩状态；前后侧关节囊及韧带交替拉伸放松，半月板前后部及髌股关节轮替挤压放松，刚柔并行，以改善关节囊及韧带松弛或僵硬状态。在筋性结构的刚柔调整过程，由于筋骨的关联与互动，骨性结构也同时受到刚柔的变换刺激与自我调整。筋性结构对骨异常应力减少，“骨错缝”得到改善，膝关节稳定性逐渐恢复。

总之，三步六式健膝功整体动作刚柔并济，刚柔交替，以刚治柔，以柔克刚，恢复膝关节筋骨刚柔并济，通过双下肢交替负重及关节前后部着力的交替，并在转移重心的过程中，使躯体平衡能力得到综合锻炼，提升患者整体运动功能，提高生活质量。实践证实，坚持三步六式健膝功锻炼，可以增加骨密度，改善软骨下骨重塑，减少骨端增生及软骨下骨硬化从而恢复“骨正”，膝关节内、外翻或旋转畸得到改善^［13］。

5 小结与展望

针对KOA的康复锻炼，三步六式健膝功动作有刚有柔，刚中带柔，柔中带刚，针对KOA发病过程突出的筋骨刚柔异常，以刚治柔，以柔克刚，恢复膝关节筋骨刚柔并济状态，从而达到治疗KOA的目的。三步六式健膝功的习练招式简单易学，可自主随时随地习练，已在临床应用中显示出良好的效果，尤其对于早期KOA患者可以作为自主治疗的方式有效控制疼痛、晨僵与始动僵症状，减轻肿胀^{［2-4，13］}。因此，我们提倡三步六式健膝功不仅可作为KOA患者康复治疗的锻炼方法，更要从KOA早期预防开始介入，作为主动健康的有效方法，在膝关节全程健康管理中推广应用。

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基金资助

国家自然科学基金项目(82104681)

国家中医药管理局2021年岐黄学者支持项目(国中医药人教函〔2022〕6号)