浅析“去菀陈莝”法在胃癌前病变中的应用

摘要

胃黏膜癌变的发生是一个漫长的过程，胃癌前病变是早期识别与截断正常胃黏膜向胃癌发展的重要节点，胃癌前病变的病机总属虚实夹杂、痰瘀交结，其中脾虚贯穿疾病全程为本，痰饮、血瘀渐生为标，痰、瘀是胃黏膜病理恶化的重要因素，痰瘀交结是胃癌前病变的关键病机。在临床中可以通过宏观、微观的征象辨识痰、瘀，治疗上以“去菀陈莝”法为指导，应痰瘀同治，并根据不同病机，选用调气解郁、化痰散瘀，温阳通络、祛痰消瘀，清热化痰、凉血祛瘀的治法。另外痰、瘀虽为邪实，在用药祛邪同时，仍需顾护脾胃。调治痰瘀切忌用药过于峻猛，要同时兼顾补脾益肾培元，防止痰瘀复生。

关键词

胃癌前病变 / 痰瘀交结 / 去菀陈莝 / 痰瘀同治

目前公认的肠型胃癌病理发展模式为Correa级联反应模式，即正常胃黏膜→慢性炎症→萎缩性胃炎→肠化→异型增生→胃癌，广义的胃癌前病变（precancerous lesion of gastric cancer，PLGC）指肠化和异型增生，对PLGC的早期干预是延缓或阻断胃黏膜癌变进程的重要环节^［1］。中医学虽无PLGC的病名，但可将其看作胃部恶性肿瘤的未病状态进行辨识和防治。根据PLGC的病因病机、症状体征及胃黏膜镜下微观表征等加以辨识，发现痰、瘀是PLGC的重要病理因素^［2-3］。结合脾胃的生理病理特点，运用“去菀陈莝”法祛除痰、瘀等病理产物，可取得较好的临床疗效。

《素问·汤液醪醴论》载：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府……骨肉相保，巨气乃平”。“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”原指宣通肺气发汗、利小便和活血化瘀，是治疗水肿的3种经典治法。唐代医家王冰认为菀为积、陈为久，泛指一切积水之物，气失健运，津、血郁滞，痰、瘀纷生^［4］。现今许多学者也把“去菀陈莝”之法用于临床疾病的治疗^［5-7］，通过祛除痰饮、瘀血等一切久积而成的病理产物，以达到邪去正安的目的。

1 PLGC关键病机为痰瘀交结

许多PLGC患者仅有胃黏膜病理学形态异常，而无明显不适症状，此时临床医师容易陷入“无证可辨”的境地，故明确该病的病机成为用药施治的前提。PLGC病机总属虚实夹杂、本虚标实，脾虚贯穿全程为本，痰、瘀兼杂其中为标，痰瘀交结是该病的关键病机。

1.1 因虚至实，痰瘀渐生

《素问·经脉别论》提及脾胃为后天之本，脾能运化水饮和水谷精微，以灌溉四旁、濡养周身四肢脏腑。饮食不慎、情志失调、劳倦内伤等因素均可影响脾胃气机升降。《证治汇补》言：“脾为生痰之源”，一旦中焦运化失常，水反为湿，谷反为滞，津液、水谷不得敷布，聚而生痰。痰阻气机，气不能行血，脉道内血液淤滞而生瘀。痰饮和瘀血为有形之物，阻碍中焦气机运转，影响脾胃运化水饮与水谷精微，导致脾胃失于运化而枢机不利，气机郁滞则生痰瘀，造成恶性循环，以致病程迁延，脾胃渐虚，可见痰、瘀是疾病发展过程中的重要病理产物。黄穗平教授认为脾胃虚弱是PLGC的发病内因，脾胃亏虚，运化失常，渐生痰湿^［8］。豆鹏程等^［9］通过检索和分析数据库中关于中医药治疗PLGC的文献，发现治疗PLGC多用健脾补虚、活血化瘀、化痰祛湿之法，说明PLGC病机为本虚标实、虚实夹杂，本虚多为脾胃虚弱，标实多为痰凝、血瘀。名中医蔡淦推崇痰瘀致病论，认为PLGC发病是由于脾胃虚弱，无力祛邪外出，痰瘀交结，阻滞胃络而成^［10］。总之，后世医家大都认为PLGC病机是脾胃虚弱、渐生痰瘀。

1.2 痰瘀作祟，促使癌变

黄远程等^［3］通过文献研究的方法发现血瘀和痰为PLGC的高频证素，PLGC不同阶段的病机演变规律为虚实夹杂、因虚至实，随着胃黏膜病理情况的恶化，实性证素痰（湿）、血瘀占比逐渐增高。miRNA在肿瘤细胞产生的过程中发挥了重要作用，冯小可等^［11］对比服用化痰消瘀方前后的患者胃液外泌体miRNA表达水平，发现治疗后观察组胃液外泌体miR-133a表达明显增高、miR-421表达水平明显下降，以方测证来说明PLGC与痰浊、瘀血紧密相关。张丹等^［12］发现PLGC患者使用化痰消瘀方后，在临床症状、血清肿瘤标志物及胃黏膜肠化逆转率方面均有明显改善，证明了化痰祛瘀治法是阻断PLGC病理恶化的有效手段。中医推崇“不治已病治未病”的原则，强调在中医整体观念的指导下，把握疾病发生、发展的动态过程，实现“未病先防、既病防变、瘥后防复”的防治目的。PLGC虽未完全进入“已病”状态，但人体阴阳平衡已被打破，存在可识别的“失衡”状态表征，中医通过这些表征辨识人体的偏颇状态，从而针对性实施防治措施^［13］。PLGC患者的痰、瘀病变程度虽不如胃癌严重，也应及早干预，及时祛瘀除痰，使痰、瘀不能聚成有形癌肿，从而有效预防胃癌发生。

1.3 综合表征，辨识痰瘀

中医学的痰、瘀具有双重含义：其一为有形具象的病理产物痰、瘀，其二为无形抽象的痰、瘀。有形之痰临床表现为呕吐痰涎、胃肠沥沥有声、胃黏膜组织结构突起、胃黏膜表面黏液类物质增多，或有息肉，或有炎症等^［14］，可见其形、闻其声。《丹溪心法·痰十三》曰：“痰之为物，随气升降，无处不到……凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利……或四肢麻痹不仁。”患者有舌苔腻、头身四肢困重、眩晕、脘痞，甚或情志异常等诸多病症，属无形之痰征。有形之瘀见胃黏膜血管显露、黏膜颗粒结节样增生、舌色黯或有瘀斑、舌下脉络迂曲粗大等表现；而疼痛部位固定、性质刺痛，入夜尤甚，应属无形之血瘀征^［15］。然而无论痰、瘀之有形与无形，都贯穿于PLGC发生、发展全过程，往往具有早期是“无形”渐生“有形”、后期是“有形”易掩盖“无形”的变化趋势，故在诊病时需仔细甄别。随着现代检查技术的应用和普及，胃镜成为临床常用的检查手段，胃镜下黏膜形态和组织病理形态都可以作为微观辨证的表征^［16-17］。CAG患者胃镜下见胃黏膜血管显露、迂曲，伴有黏膜颗粒状或结节状突起，可辨为痰瘀之征，胃黏膜粗糙、血管显露者多是胃络痰瘀互结证^［18-20］。临床上常将微观表征与中医传统的宏观辨证相结合，为精准辨证提供了丰富的依据。

2 “去菀陈莝”法治疗PLGC

2.1 调气解郁，化痰散瘀

《临证指南医案》云：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。”^［21］脾胃之枢以气运为顺，中焦郁滞可变生诸多邪实，故应重视调气。化痰时酌加理气之品，方能事半功倍，正如《杂病广要·内因类》言：“大抵气滞则痰壅，气行则痰行”。如临床常用理气化痰的温胆汤，方中诸药相伍，化痰兼顾理气，则气郁解而痰结除；柴胡疏肝散疏肝理气，常配伍莱菔子、紫苏子降气化痰、通降胃气，或加佛手疏调肝胃、燥湿化痰。津血同源，津血运行失常，则痰瘀同病，或有痰瘀互化之变，治疗上应在理气化痰方药的基础上，酌加丹参、桃仁、红花、地龙等活血化瘀之品。亦可加绿萼梅与玫瑰花，两药皆属花类，气味芳香，醒脾开胃，且均走肝经，前者入气分化痰解郁，后者入血分舒肝止痛，两药合用则气血兼顾。

2.2 温阳通络，祛痰消瘀

《医理真传》曰：“阳者，阴之主也，阳气流通，阴气无滞，阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”阳虚者机体失于温煦，体内津液与血液运行迟滞或停滞不行，易生痰瘀。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》载：“病痰饮者，当以温药和之”，主张对于水停为饮、积聚成痰病证，宜治以温化之品^［22］。治疗PLGC阳气亏虚、痰瘀互结证，予以振奋阳气、祛瘀化痰，但要注意用药不宜过于辛温燥热，以防痰瘀化燥化热。如苓桂术甘汤中桂枝一药便有温通血脉、散血中之寒凝之效，全方通过健运中阳，使津液输布，痰邪得温而化；香砂六君汤温中行气，益气化痰，可酌加厚朴、小茴香等辛温行气之品，温则气行，气行则血行。一些既有行气作用又能辛散温化瘀血的药物如延胡索、川芎等，以及性温且有活血散瘀通络的红花、鸡血藤等药物，都可酌情使用。

2.3 清热化痰，凉血祛瘀

单纯的PLGC患者中痰热瘀阻证者较为少见，而合并黏膜隆起或糜烂者常可见痰瘀兼夹热证^［23-24］。中焦痰热者可予清热化痰、和胃利胆，用黄连温胆汤、柴芩温胆汤或小陷胸汤等。温胆汤乃理气化痰代表方剂，而黄连温胆汤相比于温胆汤，清热燥湿之力更强；柴芩温胆汤是在温胆汤基础上加柴胡、黄芩，二药均能清泻胆经郁火；小陷胸汤中黄连、半夏清热化痰燥湿，瓜蒌清热荡涤痰邪，如若患者大便秘结，可易瓜蒌为瓜蒌仁。中焦瘀热者，可予丹参饮活血祛瘀、行气止痛，并佐以生地黄、赤芍清热凉血散瘀。

3 “去菀陈莝”法治疗PLGC应用要点

《温病条辨》言：“治中焦如衡，非平不安”。邪在中焦，病势较盛，攻邪不可损伤正气，邪实应缓慢除之，治疗时要遵循“以平为期”的原则。考虑到中焦生理特点，用药应把握轻重缓急。此外，PLGC病程长，久病必损肾阳，痰、瘀属阴邪，得温则易于消散，治疗时也应兼顾温补肾阳。

3.1 缓除痰瘀积滞，切忌用药峻猛

中焦痰瘀之积，首责之于脾胃气机郁滞。《医门棒喝》载：“升降之机者在乎脾胃之健运”，治疗应先从调理脾胃气机入手。所谓“治中焦如衡”，是指调理脾胃多用和法，讲究用性味平和、不偏不倚之品，以求平调寒热，以达气机升降相因，治疗上可选用泻心汤类方消痞散结、宣畅气机，恢复枢机开阖。如半夏泻心汤中芩连与姜夏，苦辛相配，寒热并投，苦味能降，辛温能散，开达升降，枢机通利，则积滞可消，这种治法与直接猛攻痰瘀邪实有着本质的区别。若诊察时见有形之痰瘀，则稍加天南星、白附子、牡蛎等化痰散结；三棱、莪术破血行气；路路通活血通经利水，乳香、没药散血化瘀止痛。相较于治疗其他脏腑的痰瘀共病，治疗PLGC时燥湿化痰、破血消癥等药物的剂量不宜过大，时间不宜过长，以防纠正偏颇太过，损伤胃气。

3.2 补脾益肾固本，防止痰瘀再生

《医贯》曰：“饮食入胃，犹水谷在釜中……全赖少阳相火之无形者。”胃为太仓，腐熟水谷，有赖于肾火的温煦。脾胃为后天之本，肾藏先天之精，脾胃久病必累及先天，肾阳虚则脾阳失其温煦而愈虚。阳气亏虚，阴寒较盛，浊气内生，逐渐形成痰瘀阴邪，即所谓“阳化气，阴成形”。故在PLGC发而未变、癌肿未生之时，温补脾肾阳气，可鼓动一身气机，促进痰瘀消散，防止阴邪复生，甚可及时截断甚至扭转黏膜癌变进程。且PLGC患者多为中老年，多伴脾肾阳虚，常出现脘腹冷痛、食少纳欠、喜热畏凉、肢末欠温等症状，胃镜下可见胃黏膜有红白相间、白相为主的改变，白色主虚证、寒证，可用桂枝、炮附子、肉苁蓉、补骨脂等药以补益肾阳、温通脾胃。

《景岳全书》载：“壮人无积，虚人则有之。”正气充盛才是抗病的基础，生活起居调摄同样可以助养人体正气。开展健康宣教、加强慢病管理、劳逸适度、调节情志、饮食忌过饱过饥、少食辛辣刺激之物、细嚼慢吞等方面都是养护胃气、固本培元、减少病理产物再生、降低胃黏膜进一步恶变的重要手段。

4 小　结

PLGC的病理演变过程漫长，基本病机为虚实夹杂，关键病机是痰瘀交结。阻断胃黏膜恶变应从祛除痰瘀入手，因此需要准确辨析生成痰、瘀的病因病机，痰瘀共治。临床治疗PLGC采用“去菀陈莝”法，虽强调祛除邪实，但也要顾护脾胃，把握用药的“度”。攻邪忌伤胃气，重视固本培元、扶正健运脾气以治“未病”，方能延缓甚至逆转PLGC病情发展，从而更好地发挥中医药防治胃癌的优势。

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基金资助

国家自然科学基金联合基金项目(U1705286)

国家中医药管理局第二届全国名中医传承工作室建设项目(国中医药办人教函〔2022〕245号)