从“五辨”思维探讨不寐的诊治

摘要

五辨思维即辨症、辨证、辨病、辨人、辨机，弥补了传统辨证或“病、证、症”结合的不足，是中医诊断思维的核心。从五辨思维诊治能更全面、连续、全程地认识不寐，更整体、动态地把握不寐的发生、发展变化。辨症理清不寐的矛盾主次，辨证掌握不寐的动态性质，辨病总结不寐的演变规律，辨人分析不寐的发病特征，辨机明确不寐的内在本质。综合应用五辨思维进行不寐的中医诊断，有利于更精准地治疗不寐。

关键词

不寐 / 五辨思维 / 中医诊断

不寐，中医学称其为“不得眠”“不得卧”“目不瞑”等，表现为入睡困难和/或睡眠维持困难和/或早醒和/或睡眠表浅，或次日伴有头昏、精神不振、嗜睡、乏力等症状为特征的睡眠障碍，西医称其为失眠症。全球成人失眠患病率为27%，而我国高达38.2%，且有上升趋势^［1］。此外，还有研究表明60%以上青少年儿童睡眠时间不足8 h^［2］。失眠不仅增加心血管疾病、糖尿病、肥胖等罹患风险和死亡风险，而且严重损害国民身心健康，降低其生活质量，增加国家医保支出，对个体和社会都造成严重的负担^［3］。

福建中医药大学李灿东教授提出的五辨思维，以辨症、辨证、辨病、辨人、辨机为基本思维，并注重结合多种中医诊断方法，是中医诊断思维的整体、动态、个性化的呈现，弥补了传统辨证或“病、证、症”结合的不足，提高中医诊断的精确性^［4］。“辨”是中医临床思维的基本特征，也是中医诊断的基本过程，“五辨”的结果是中医治疗的依据^［5］。故笔者拟从五辨思维诊治不寐，为临床诊断提供思路，为临床治疗奠定基础，发挥中医在不寐诊治中的优势。

1 辨症理清不寐的矛盾主次

中医的“症”不同于西医的“症”，其不仅仅指患者感受到的不适症状，还包括体征和一切与疾病诊断相关的因素，涵盖宏观（如时间节令、空间地域）、中观（如症状、体征）、微观（如理化指标、量表评分）“三观”参数^［6］。不寐的诊断多与“症”密切相关，因此要准确地辨症才能理清疾病的矛盾主次，这要求临证要做到仔细分辨症的有无、轻重、真假、偏全。① 症的有无：不寐的诊断多与临床表现、患者的主诉息息相关，或为睡眠症状，如入睡困难、睡眠维持困难、晨间早醒、没有父母或照顾者陪伴难以入睡；亦或是日间症状，如自我感觉睡眠质量尚可，但次日头昏，精神不振，易怒，工作、学习、社交能力下降等。不寐的严重程度可根据临床症状结合相关睡眠量表评估，如匹兹堡睡眠质量指数量表、阿斯森失眠量表、清晨型与夜晚型睡眠量表-19项等。还可采用多导睡眠监测了解失眠的类型：若总纪录时间、睡眠总时间、入睡时间、快速眼动睡眠、睡眠潜伏期等出现异常，则属睡眠进程异常的失眠；若非快速眼动睡眠、慢波睡眠、快速眼动睡眠的时间和百分比、睡后觉醒的次数、睡眠效率等出现异常，则属睡眠结构异常的失眠。② 症的轻重：尚未达到失眠症诊断标准，仅是近来偶尔出现的或单一的不寐，属正常生理现象，不能诊断为不寐；没有器质性和药物（物质）及精神障碍的影响下出现持续1个月且每月超过3次的不寐为单纯性失眠症。若存在复杂的睡眠症状，甚至合并日间症状，则认为不寐的程度较重；若合并其他疾病的单纯性失眠即共病性失眠症，则程度最严重，此时除了不寐的各种症状还合并其他疾病的症状。结合相关睡眠量表也可评估不寐的轻重程度，找出导致患者最痛苦、最想解决、最影响睡眠质量的症状并进行针对性治疗。治疗前后“症”的改变是疗效评估的重要指标之一。③ 症的真假：如果是因为白天嗜睡、夜间失眠，或彻夜工作、沉迷游戏导致的次日头昏、精神不振，则不属于不寐，只需要调整生活作息即可。若无明显诱因而出现入睡困难或眠浅易醒等不寐症状，方为“真症”的表现。所以要详细询问是否存在不寐的诱因，才能更好地对因治疗。④ 症的偏全：一定要全面、准确、规范地采集三观参数加以鉴别。突然改变居住环境、饮食习惯也可能会出现不寐。虽然问诊在不寐的诊治中尤为重要，但若患者表情痛苦，可能是因为其他疾病产生的痛感使患者无法入睡；抑或诊病期间患者时时叹息，可能是因为琐事烦心而使患者无法入眠。这些情况一味地治以镇静安神可能无效，还需从源头解决。临证综合运用望、闻、问、切才能更全面地认识疾病，减少漏诊、误诊。

2 辨证掌握不寐的动态性质

中医的“证”是指疾病在特定阶段的病理表现，是对疾病特定阶段病理状态的识别和判断，是疾病过程中具体的“一个点”，点点相连，把握好不寐各个阶段的证，才能动态地认识不寐。辨证是中医诊断的核心，也是连接中医诊断与中医治疗的桥梁。辨证的过程就是探求证的病机，也是同病异治、异病同治的理论依据。在《中医内科学》《中国失眠症诊断和治疗指南》等国家教材和指南中，标准化的不寐“辨证分型”尚不一致，严重影响对不寐动态过程的认识，且患者症状往往不典型，因此要准确地辨证才能掌握不寐的动态性质，这要求临证做到详细明析证的轻重、缓急、真假、兼杂。① 证的轻重：证的轻重主要为了确定治法、选择方药。如辨证为痰热内扰时，若痰证为重、热证为轻，治疗当以化痰安神为主，清热解郁为辅，予安神化痰汤（清·陈德求《医学传灯》）加柴胡、郁金等；若热证为重、痰证为轻，治疗当以清热安神为主，化痰健脾为辅，予朱砂安神丸（元·李东垣《内外伤辨惑论》）加竹茹、橘红等。另外，治疗前后“证”的改变也是疗效评价的重要指标之一。② 证的缓急：不寐是由外伤所致的瘀血内阻证时，首当活血化瘀，甚则外科手术干预，后予重镇安神或养心安神。“急则治其标，缓则治其本”的中医治则也要以证的缓急判定为前提。③ 证的真假：不寐还时常存在证的真假情况，如存在咽干口苦、口舌生疮、大便秘结，兼见心烦健忘、手足心热等症，其表现为火旺的阳证为假，阴亏的虚证才是真，治需“壮水之主，以制阳光”，可予天王补心丹。④ 证的兼杂：不寐的证常常并非单一的实证或虚证，或表现为多个虚证，或表现为多个实证，抑或虚证和实证兼杂出现，如心虚证常兼脾虚证、痰证常兼热证、心火亢盛证常兼肾阴不足证。若兼杂证中不存在轻重、缓急、真假，可同时兼而治之；但若存在，则须按照轻重缓急辨证治之。

3 辨病总结不寐的演变规律

中医的“病”不同于西医的“病”，中医的“病”不仅仅是疾病名称，更强调是疾病的整个过程，覆盖疾病所有特定阶段的病理状态，是疾病发生、发展的“一条线”，因此要全面地辨病才能总结疾病的演变规律，这要求临证做到彻底区分病名的中西医差异以及病的先后、善恶、新旧。① 病名的中西医差异：首先，中医以不寐作为疾病名称，失眠只是其症状术语^［7］，但西医以失眠作为疾病名称；其次，不寐主要以病因和患者主诉作为诊断要点，如因形体有病，累及精神方面而引起的不寐，属于《黄帝内经》中所言“不得卧”；卧而不得眠，则属精神因素而引发的不寐，属于《伤寒杂病论》中所言“不得眠”。而西医失眠的诊断则更全面、细化，不仅包括失眠症状，还包括症状持续时间、症状出现频次、其他伴随症状，以及相关量表评估和辅助检查，甚至其他疾病的排除等，除此之外，失眠还根据发病时间分为短期失眠症和慢性失眠症。② 病的先后：不寐作为其他疾病的危险因素和共生疾病，区分病的先后尤为重要。若因不寐导致其他疾病的发生与进展，必须配合改善睡眠的中药；若因疫情后遗症产生焦虑、紧张等精神障碍导致的不寐，则需重视情志调理，所以明确病的先后因果对疾病的治疗具有指导意义。③ 病的善恶：不寐尚未达到失眠诊断者，持续时间短、发作频数少，稍作生活调整、情绪调控即可改善；抑或是短期失眠者，及时治疗预后良好，此为善。若不寐属慢性失眠者，必须心理疏导联合药物治疗，甚至辅以物理治疗方法，如光照疗法、重复经颅磁刺激、生物反馈疗法、中医针灸推拿等，治疗复杂，预后一般；当不寐属共病性失眠时，除了针对慢性失眠的进行干预，还需积极治疗合并疾病，若治疗不及时或不全面，则预后不良，此为恶。通过望神可以对患者的精神、意识、面目表情、形体动作、反应能力等进行观察，尤应观察眼神的变化，这对不寐的转归和预后有一定的判断。④ 病的新旧：不寐早期可能多为肝气郁结，多发生在急性失眠患者中；中期多为肝郁化火，多发生于亚急性失眠患者中；晚期多为火郁伤阴，多发生在慢性失眠患者中^［8］。不寐的新旧不同，病理特点也不同，治疗也应有所侧重。

4 辨人分析不寐的发病特征

西医强调“人患的病”，而中医强调“患病的人”。即使罹患同一疾病，不同个体因其具有各自的体质特征，也会病同治异。辨人体现了中医诊治疾病的个性化，人与自然、社会是一个有机整体，辨人也是因人制宜、因时制宜、因地制宜的重要前提。因此要仔细地辨人才能分析疾病的发病特征，这要求临证做到详尽了解患者的性别、年龄、体型、体质以及人所处的自然环境、社会环境等。① 男女有别：有研究表明失眠人群中女性患者是男性患者的1.73倍^［9］。女性不寐多与“女子以肝为先天”“女子多郁”有关。女性以血为本，血的功能与肝藏血密切相关，肝的调节作用不仅维持着女性的生理功能，对睡眠的调节也起着重要的作用。女性多疑善虑，情绪波动，最易导致肝疏泄功能失常，进而因郁引发不寐，因此女性患病多于男性。② 年龄有别：青少年儿童不寐的直接诱因多为睡前饮食、精力旺盛好动、脾气急躁^［10］，可见其与小儿脾常不足、心肝有余的生理特点相关。青壮年不寐则以实证居多，如气郁、痰凝、食积、瘀血、湿热等，但也可能会存在心肝血虚等虚证；年长者不寐则以虚证居多，如五脏渐虚、气血阴阳俱虚等，同样也可能会存在痰凝、血瘀等实证。③ 体质有别：以王琦院士及其团队提出的九种体质^［11］为例，不同偏颇体质罹患不寐的“症”和“证”有所不同。如气郁质多表现为夜寐梦多、梦扰不断，常为肝郁气滞证；湿热质多表现为睡前亢奋、不愿入睡，常为痰热扰心证、心肝火旺证。可见体质偏颇可导致病理因素的易感性和证的易患性。④ 体型有别：体型与体质关系甚密，健康人群中超重和肥胖体型的偏颇体质多为痰湿质、湿热质，而正常和消瘦体型的偏颇体质多属阳虚质、血瘀质和特禀质^［12］；慢病人群中消瘦体型的偏颇体质多为阳虚质、阴虚质和气虚质；超重体型的偏颇体质多见平和质和阳虚质；肥胖体型的偏颇体质较多为平和质^［13］。可见将体型与偏颇体质进行关联，对未病先防具有一定的指导意义。⑤ 自然环境不同：不同的地理位置、时令节气都有着各自的湿度、温度，而过冷、过热或过于干燥或潮湿的环境均会影响睡眠。⑥ 社会环境不同：不同的社会环境中有着不同饮食习惯、居住环境、经济条件等，而嗜食肥甘、噪声、强光、独居、经济条件差等都是不寐的影响因素。

5 辨机明确不寐的内在本质

中医的“机”是指疾病产生的机制，是疾病发生、发展变化过程中规律性和共性之处。中医学重视将个别、特殊的认识或现象串联成一般、普遍的结论或规律，所以临床也要尝试从众多的个性化特征中总结出典型的共性化规律，发现其内在机制，进而形成既能突显患者的个性化特征，也能避免医生因个性化特征而误诊的诊疗规范。因此要透彻地辨机才能明确疾病的内在本质，这要求临证做到综合考虑不寐的病证先机与动态先机。① 病证先机：临床上很多疾病可能没有明显的症状，即无症可辨，此时可基于对其病机的认识把握疾病的本质，辨机论治以达到未病先防的目的^［14］。内生五气、六淫邪气、七情过极以及痰饮、血瘀等致病因素均可发生不寐，所以临床上不寐存在“无症可辨”的情况可能不多，多表现为错综复杂的症状。“无症可辨”时可针对不寐的核心病机——阴阳不交、阳不入阴，予以调和阴阳、引阳入阴。② 动态先机：中医强调整体观念，人是一个有机整体，与周围环境（自然、社会）动态相应。不寐的发生有一定的季节性，春季明显多于秋季^［15］，这是人与自然环境动态相应的表现：春天阳气升发，阳不容易入阴；秋季阴气渐长，阴可敛阳，这也是不寐动态先机之阴阳。不寐的发生还与职业关系密切，脑力劳动者发生不寐多于体力劳动和无业者^［16］，这是人与社会环境动态相应的表现：壮志难酬，久则生“郁”；饮食不节，久则蕴“痰”；起居无常，久则渐“虚”；正气不存，邪气则干，邪盛正衰，也是不寐动态先机之邪正。综合不寐的阴阳消长、邪正盛衰，把握不寐的动态先机，全面考虑疾病的动态化、机体的个性化，则可及时进行调整或治疗。

6 小　结

临床上不寐症状错综兼杂，确定其状态是诊疗的关键。不寐可以是其他疾病的欲病状态，也是自身的已病状态，还可以是其他疾病的病后状态。在中医状态学理论指导下对不寐状态要素进行辨识，确定状态结果，利用五辨思维对其进行诊治。“辨症”是诊治的基础，“辨证”是诊治的核心，“辨病”是诊治的目的，“辨人”和“辨机”是诊治的补充。其中“辨证”是“辨病”的分阶诊断，“辨病”是“辨证”的整合结果。所以，基于中医五辨思维诊治不寐，既有助于提高中医诊识不寐的准确性，也能更好地体现中医诊识不寐的整体性和特异性。同时，对于导致不寐存在的客观危险因素，尽量避免即可；对于主观危险因素，可通过情绪疏导、音乐疗法、转移注意、增加户外活动时间、调整睡眠习惯等方法，或采用中药代茶饮、中药膳食粥、中医助眠枕、导引气功等疗法综合调理。

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