赖义初教授治疗慢性萎缩性胃炎经验

摘要

赖义初教授认为慢性萎缩性胃炎（CAG）的发生、发展常与感受外邪、饮食劳倦、情志失调、地域气候影响等因素有关，其病位在脾胃，与肝、胆、肺、大肠、肾密切相关，脾胃亏虚是发病基础，痰热互结是发病关键，常兼夹气滞血瘀，治宜健脾益胃、清热化痰，并不忘调气化瘀。临证辨治CAG，赖老活用经典古籍，强调脏腑辨治，常以小陷胸汤为基础方加减：脾胃亏虚者常加黄芪、太子参、党参、茯苓、白术等以健运中焦，恢复脾胃纳运之功；肾阴虚者常加枸杞子、女贞子、旱莲草以滋养肾阴；肾阳虚者常加狗脊、骨碎补以补肾壮骨；兼夹气滞血瘀者，症见中上腹痛、腹痛而泻、肠鸣有声等肝郁乘脾之象，常加痛泻要方加减；症见嘈杂吞酸、口苦者常加左金丸疏肝和胃止痛；症见胃脘部疼痛、胁肋胀痛者常加四逆散疏肝理脾；若久病胃络瘀阻者常加赤芍、泽兰等活血通络化瘀之品。赖义初教授治疗CAG常辨证辨病相结合，临证疗效显著。

关键词

慢性萎缩性胃炎 / 小陷胸汤 / 赖义初 / 学术经验

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是正常胃黏膜向胃癌转化过程中的一个重要病理阶段^［1］。目前针对CAG的西医治疗主要以抗幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）治疗、保护胃黏膜、抑酸或抗酸等治疗为主^［2］，但单纯的西医治疗，疗效欠佳。中医药在逆转胃黏膜萎缩、改善症状上疗效显著，是胃癌二级预防的重要手段之一。

赖义初教授是福建省名老中医、全国仲景学术研究委员会委员、国务院政府特殊津贴专家，从事中医内科学、仲景学术研究的临床、教学工作60余年，擅长肝胆、脾胃、肾及妇科等疾病的中医内科治疗，在CAG的中医诊疗上积累了丰富而独到的经验。笔者有幸跟随赖老门诊，现将赖老辨治CAG经验总结如下。

1 病因病机

1.1 CAG病因

CAG主要以胃脘部疼痛、嗳气、反酸等症状为主，可归属于中医“胃脘痛”“嘈杂”“胃痞”“痞满”等病的范畴。赖老认为CAG的发生、发展与外感邪气、饮食劳倦、情志失调、地域气候影响等因素密切相关。① 外感邪气：有大量研究提示CAG的发生与Hp感染相关^［3］。Hp感染属于外感邪气的范畴，Hp相关性胃炎中医证候多以脾胃湿热为主，湿热质是其中重要的影响因素之一，湿聚成痰，热邪难除，痰热互结，阻于脾经胃络而致病。② 饮食劳倦：现代人因饮食及生活作息不规律，常饮食不节、饥饱失常，又嗜食油腻辛辣、烧烤煎炸、肥甘厚味，致饮食伤胃；又因工作生活压力较大，劳力、劳神过度，劳倦伤脾，“脾胃内伤，百病由生”，脾胃运化水饮失调，津液输布障碍，水湿内生，化为痰饮，痰饮郁热，困阻脾胃而致病。③ 情志失调：肝主疏泄，畅达气机，和调气血，对情志活动的调节发挥着重要作用。而CAG的患者常伴有焦虑抑郁状态，若肝失疏泄，气机郁滞，津液停积，痰饮乃生，郁而生热，痰热互结于胃脘，发为本病。④ 地域气候影响：福建地处东南沿海湿热之地，高温多雨，江河密布，天地氤氲，机体易内生湿热病邪，湿聚成痰，酿而化热，痰热互结，脾胃乃病。以上诸因致病，脾胃损伤，运化失司，水湿内停，湿聚成饮，郁久化热，痰热互结于心下胃脘部，促使CAG的发生、发展。

1.2 CAG病机

赖老认为在CAG的发生、发展过程中，脾胃亏虚是发病基础，痰热互结是其关键，常兼夹气滞血瘀。

1.2.1 脾胃虚弱为本，痰热互结为标

赖老认为正气亏虚是机体发病的根本原因。《黄帝内经》曰：“邪之所凑，其气必虚。”现代西医学认为当机体遭受邪气感染时，人体的免疫系统开始启动一系列免疫反应，这与中医学的卫气抗邪外出有相似之处^［4］。若脾胃受损，病程日久，脾失健运，胃失和降，则脘痞纳呆、腹胀腹泻；脾胃既损，中焦气机升降失常，胃中浊气上逆，故见嗳气、呃逆；脾之清气无法上升，头目失养，故见头晕目眩；脾之清气不升，难以维持内脏位置的相对稳定，则致脘腹坠胀；脾气不升反而下流，故见泄泻不止等症。正如《素问·阴阳印象大论》所云：“清气在下，则生飧泻，浊气在上，则生䐜胀。”因此，脾胃虚弱乃是CAG发病的基本病机。

同时，赖老认为痰热互结为CAG发病的重要病机。饮食不节、情志不畅、外感邪毒等诸多因素损伤脾胃，脾胃虚弱，运化功能失常，水反为湿，谷反为滞，水湿内停，湿聚成痰，痰湿郁久化热，酿生痰热，久羁不去。阻于心下胃脘，不通则痛，故见心下胃脘疼痛；痰热上泛于口，可见口黏口苦；湿邪留滞经络，故见四肢困重；湿滞下焦，故见大便黏腻不爽；痰热阻于中焦，故见舌质红、苔黄腻、脉弦滑等症。如《丹溪手镜》所言：“或久不散郁而生热，宜开郁治热。或素有热，虚热相搏，结郁胃脘而痛。或有食积痰饮，或气而食相郁不散，停结胃口而痛。”

1.2.2 兼夹气滞血瘀

赖老认为CAG病程日久，加之现代人工作生活压力较大，多伴有情志失调，而情志失调与肝功能异常密切相关。肝主疏泄，畅达气机，使得脾气升、胃气降的运动稳定有序地进行。若肝郁太过，脾胃虚弱，木郁乘土，则脾失健运，清气下陷，可见中满泄泻；胃失通降，浊气上逆，可见呃逆、嗳气等不适；肝气郁结，疏泄失常，胆汁分泌排泄障碍，随脾而升，上溢于口而见口干口苦。此外CAG病程较长，病情反复，久病损伤胃络而化瘀，瘀血阻络，故胃脘疼痛如针刺。

2 CAG治疗方法

2.1 健脾益胃，清热化痰

赖老认为脾胃亏虚是CAG发病基础，故治以健脾益胃，常用黄芪、太子参、党参、茯苓、白术等以健运中焦，恢复脾胃纳运之功，以护后天之本。其中针对胃肠蠕动欠佳而致消化不良，出现食少纳呆、神疲乏力等症状者，尤喜用黄芪健脾益气，以促进胃肠蠕动。赖老认为“黄芪无碍苔之嫌，而党参、人参恐有碍苔之害”，可加太子参益气养阴，以防黄芪温燥伤阴，合女贞子组成贞芪汤，可阴中求阳，以升提脾胃阳气，如张介宾在《景岳全书》中述：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。赖老临证时尤重太子参的使用。太子参味甘、微苦，性平、偏凉，可益气健脾，生津润肺，更适用于脾胃虚热证见脾虚体倦、食欲不振者。党参味甘，性平、偏温，更倾向应用于脾胃虚寒者，可起健脾益肺、养血生津之效，可用于肺脾气虚见食少倦怠、咳嗽虚喘者，或气血不足见面色萎黄、心悸气短者。

赖老临证时，针对以脾胃虚弱日久，演化为痰热互结证，且以痰热互结标实证为主的CAG患者，常以小陷胸汤为基础方进行加减。《伤寒杂病论》曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”张仲景用本方治疗伤寒表邪入里，或表证误下，邪热内陷与痰热互结于心下胃脘部之小结胸证。叶天士在《温热论》中阐述：“在人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸肠或泻心汤，随证治之；或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。”小陷胸汤方中以苦寒之黄连清泻心下热结，辛温之半夏消痞散结、化痰涤饮，甘寒清润之瓜蒌实不仅能助黄连清热，又可助半夏化痰散结，兼有润下通便之效。若胃镜提示胃黏膜多发充血、糜烂者，常予白及、浙贝母合为及贝散以收敛止血；伴胆汁反流者，可加白茅根、金钱草以清热利胆退黄；若大便质稀者，可加茯苓以利小便而实大便。CAG病久，由脾及肾，伤及元阴元阳，临证酌加补肾之品：肾阴虚者可加枸杞子、女贞子、旱莲草以滋养肾阴；肾阳虚者常辅狗脊、骨碎补以补肾壮骨。口干者加石斛益胃生津；而针对清气不升、浊气不降之胃痞，伴干噫食嗅、胁下有水气、肠鸣辘辘者，也可用半夏泻心汤加减；口腔溃疡者可反佐加干姜；由于饮食难消引起的胃部疼痛者，常予神曲、麦芽、谷芽、山楂、鸡内金以消食和胃；小便不利者，可酌加车前子、玉米须以通利小便。赖老还结合福建湿热交蒸的地域特点，酌加藿香、佩兰、白豆蔻芳香化湿，夏日尤喜以荷叶清暑化湿、苍术燥湿健脾，祛湿以助行气。CAG属癌前状态的一种，可辅以鬼针草、猫须草以抗癌清热解毒。其中猫须草能化痰散结，解毒消肿；鬼针草清热解毒，散瘀消肿，其对胃等空腔器官的癌变疗效尤佳。赖老主张辨治CAG还可结合舌苔情况辨证加减：若舌干少苔者，可加木蝴蝶，木蝴蝶甘缓苦泄，入肝胃经，能疏肝和胃止痛；若见苔厚腻，痰湿较重者，可加平胃散燥湿化痰。

2.2 不忘调气化瘀

赖老在CAG的临证辨治过程中，重视脏腑寒热辨治，尤重从肝而治，不忘宣上通下。赖老认为CAG病位本在脾胃，与肝、胆、肺、大肠等脏腑密切相关。CAG的发生、发展亦与肝关系密切，若症见中上腹痛、腹痛而泻、肠鸣有声等肝郁乘脾之象，临床可加痛泻要方加减；若症见嘈杂吞酸、口苦等肝火犯胃之类，常加左金丸疏肝和胃止痛；若症见胃脘部疼痛、胁肋胀痛等症，可加四逆散疏肝理脾。另外，胃痛明显者常加徐长卿，合调气药以散寒行气止痛；矢气频多者加肉豆蔻温中行气。赖老在调理脾胃气机时，除补气外，还注重理气、行气、降气、散气药的使用，如加木香、枳壳、陈皮以理气；加郁金、延胡索以疏肝行气；加透骨草以降气，呃逆、嗳气频作者，用之效佳；加枳实以散气。CAG的临床表现为胃脘胀痛，还与肺气不宣、胃失降浊、大肠传化糟粕功能失常、腑气不通有关，故常加杏仁、麻黄以宣肺行气，寓提壶揭盖之意，而起“宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺”之效。并予厚朴、枳实宽中行气除满，宣通中焦之滞气；予小剂量大黄通腑泻热，使邪有出路，以复六腑“以通为用，以降为顺”之生理功能。久病胃络瘀阻者，应不忘化瘀药的使用，常加赤芍、泽兰等活血通络化瘀之品。

病例介绍

林某，男，35岁，2021年3月25日初诊，主诉：反复胃脘胀痛6月余。辰下：胃脘胀闷疼痛，口干口苦，反酸，时感神疲乏力，纳可，知饥，小便尚可，大便偏干，每日一二行，夜寐尚可，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。2021年3月2日胃镜检查显示：CAG（C-Ⅱ型）伴糜烂、胆汁反流；病理诊断：（胃窦）胃黏膜重度萎缩，中度肠上皮化生。四诊合参，中医诊断为胃脘痛（脾虚痰热、胆热上扰证），治宜健脾益气、清热化痰、清胆和胃，拟小陷胸汤加减。处方：法半夏10 g，川黄连4 g，瓜蒌10 g，蒲公英15 g，枳实10 g，杏仁10 g，厚朴10 g，苎麻根10 g，延胡索15 g，太子参30 g，实木香6 g，陈皮4 g，金钱草15 g，大黄3 g，泽兰10 g，白茅根15 g，茵陈15 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分2次温服。

2021年4月6日二诊：胃脘胀痛稍减，口苦、口干明显减轻，仍反酸，知饥，纳可，小便尚可，大便日二行，质尚可，近日因情志不遂，夜寐欠佳，舌质红，苔黄稍腻，脉弦滑，乃痰热渐轻，胆热不显，故守前方去实木香、陈皮、金钱草、白茅根、茵陈，加吴茱萸、合欢皮，枳实易枳壳，太子参易党参，续服14剂。

2021年4月20日三诊：服上方后，胃脘胀闷较前好转，睡梦多，口干，纳欠佳，小便频，色黄如茶色，夜尿多，大便稀，舌质红，苔黄腻，脉弦滑，此为肝胆湿热下注，治以清利肝胆湿热为主，予降胆红素验方合茵陈蒿汤加减。处方：木香6 g，金钱草15 g，泽兰10 g，白茅根10 g，茵陈15 g，栀子4 g，柴胡10 g，甘草6 g，白花蛇舌草15 g，藿香10 g，神曲10 g，车前子15 g，蒲公英15 g。续服7剂。

2021年4月27日四诊：胃脘胀闷明显，反酸稍减，大便稍干，夜寐尚可，知饥，小便夜行2次，色稍黄，舌质红，苔黄腻，脉弦滑，此为脾虚痰热减轻，气滞血瘀明显，当治以清热化痰为主，佐以调气化瘀，在二诊基础方上枳壳易枳实、党参易黄芪，加白及、浙贝母、柴胡、赤芍、白芍、甘草，去泽兰、吴茱萸、合欢皮、苎麻根。续服7剂。

2021年5月18日五诊：胃脘胀闷减轻，时有反酸，痰多，口干，大便尚可，知饥，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。此为脾虚痰热渐轻，气阴损伤渐显，故于上方基础上去厚朴、柴胡、赤白芍、甘草，易为香附、徐长卿、木香，加金钱草、吴茱萸，黄芪易太子参。续服7剂。此后时有胃脘等不适，随证加减，再行巩固治疗5月余。2021年11月2日复查胃镜示：CAG（C-Ⅰ型）；病理诊断：（胃窦）胃黏膜中度萎缩，肠上皮化生转为轻度。

按语：本案病位在脾胃、肝胆，病属虚实夹杂，以实为主，属脾胃、肝胆同病。患者平素喜食肥甘厚味、油炸辛辣之品，久伤脾胃，化湿生热；又因久居福州东南湿热沿海之地，外感湿热之邪，湿得阳气，聚而成痰，湿郁化热，痰与热结，阻于心下胃脘，发为胃脘痛。痰热结于胃脘，脾胃气机升降失常，胃气上逆，故见反酸；脾胃气机升降失常，影响肝胆疏泄，肝难随脾升，胆难随胃降，胆气上逆，故见口苦口干；胃失通降，大肠传导糟粕功能异常，故见大便偏干；脾胃虚损，气血生化不足，难以润养精神、四肢百骸，故见神疲乏力；舌质红、苔黄腻、脉弦滑为脾虚痰热，胆热上扰之佐证。治宜清热化痰、清胆和胃，兼顾补益脾胃，治拟小陷胸汤加减。二诊，药后痰热渐轻，胆热不显，气滞渐轻，故守前方去理气之木香、陈皮，枳实易枳壳，去清热化湿利胆之金钱草、白茅根、茵陈；反酸明显，为肝郁化火犯胃，加吴茱萸、黄连共成左金丸而制酸和胃止痛；夜寐欠安，予合欢皮和五脏、安神志，太子参易党参以增强健脾益气之功。三诊，药后痰热不显，湿热渐甚，湿热循肝经下注而见小便色黄；湿热上扰于心神，故见夜寐梦多；湿热留扰中焦，故见纳欠佳。法当清利肝胆湿热，兼理气消食，予降胆红素验方合茵陈蒿汤加减，方中君以金钱草、白茅根、茵陈、栀子清泻肝胆湿热，利尿退黄；臣以泽兰、车前子活血通经，清热利尿；佐以木香、柴胡疏肝利胆；蒲公英、白花蛇舌草清热解毒；藿香芳香化湿以助气行；神曲消食和胃；使以甘草调和诸药。四诊，药后脾虚痰热减轻，气滞血瘀明显，当以清热化痰为主，佐以调气化瘀，故守二诊方，将枳壳易枳实以增破气之效；加柴胡、白芍、甘草合成四逆散，疏肝解郁；党参易黄芪，补气而不壅滞；加白及、浙贝母清热收敛止血；去泽兰、吴茱萸、合欢皮、苎麻根。五诊，药后脾虚痰热、气滞血瘀渐轻，气阴损伤渐显，故守前方，去厚朴、柴胡、赤芍、白芍、甘草，易为香附、木香、徐长卿以疏肝行气止痛，加金钱草、吴茱萸利湿制酸和胃，黄芪易太子参以补气养阴。后续巩固治疗，随证加减，经半年治疗，复查胃镜显示明显好转。

3 小　结

赖老认为CAG的发生、发展常受外感邪气、饮食劳伤、情志失调、地域气候等因素影响，其病位在脾胃，与肝、胆、肺、大肠、肾密切相关，脾胃亏虚是发病基础，痰热互结是发病关键，常兼夹气滞血瘀，治宜健脾益胃、清热化痰，且不忘调气化瘀。赖老CAG临证过程中活用经典古籍，强调脏腑辨治，尤重从肝而治，不忘宣上通下，常以小陷胸汤为基础方加减，常获佳效。

参考文献

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基金资助

国家自然科学基金项目(82174365)

福建省自然科学基金项目(2020J01253)