洪敏俐教授治疗新型冠状病毒感染经验

摘要

2022年12月—2023年1月福建省漳州市暴发了一轮新型冠状病毒（以下简称新冠）奥密克戎变异株感染，洪敏俐教授认为本轮新冠疫情当属“寒湿疫”范畴，具有明显的“一病一气”的特点，结合漳州地区气候及本地人群体质特征，认为本病病机关键在于初期寒湿犯表，中期部分患者可见入里化热，湿热蕴结，后期可见邪去正伤或正虚邪恋。治疗上重视“湿毒”致病的特点，初期以解表散寒化湿为主，中期常清热化湿解毒，后期则以扶正为主，并强调“化湿”法需贯穿于治疗的全过程。

关键词

新型冠状病毒感染 / 湿毒 / 学术经验 / 洪敏俐

自2019年新型冠状病毒（以下简称新冠）在全球传播，经过3年的变迁，奥密克戎变异株成为主要流行毒株^［1］。2022年12月下旬—2023年1月中旬，新冠病毒奥密克戎毒株在漳州地区大规模流行，多数被感染患者出现畏冷发热、咳嗽、鼻塞流涕、肌肉酸痛等症状，甚者可见高热不退、“刀片喉”“水泥鼻”等表现，西医以对症治疗为主。本病在中医学中属“温疫”“疫病”等范畴，中医药在抗击新冠疫情中，发挥出独特的作用和优势^［2］。洪敏俐教授是全国第七批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国第三批优秀中医临床人才、福建省名中医，享受国务院政府特殊津贴。洪教授从事临床工作30余年，善于运用中医中药治疗外感发热^［3］。洪教授曾担任漳州市新冠治疗专家小组副组长，多次参与新冠抗击工作，对漳州地区新冠肺炎（现称新冠病毒感染）病机特点及重型新冠肺炎患者救治有其独到的认识和经验^［4-5］。洪教授在漳州地区本轮新冠感染中，运用中医中药治疗本病，疗效颇佳，现将其经验总结如下。

1 病因病机

“疫”是中医学对烈性传染性疾病的统称，吴又可在《温疫论》指出疫病的主要病因为“乃天地间别有一种异气所感”，并总结出疫病具有起病迅速、传染性强、传变迅速的特点。从病因出发，疫病可因发病的时间、地域、气候、人文特征的不同而产生相应的特点，《疫证治例》言：“风寒暑湿燥火六气失时，是谓六沴。沴气之作……中其毒者，率由口鼻入，稽留气道，蕴蓄躯壳，病发为疫……。”因此，疫病具有六淫致病的特点。洪教授认为本轮新冠感染的主要病因当属感受寒湿疫毒：一是漳州地区2022年11月底—12月阴雨连绵，降水量充足，平均气温较往年低1～3 ℃^［6］，且暴发流行期时值冬至、小寒时节，正处于自然界阴气最盛阶段，自然界寒湿之气较重；二是多数患者初期症见恶寒发热、肢体酸痛、咳嗽、鼻塞流涕等寒湿犯表之象，胸闷气短、腹满纳呆、呕恶腹泻、便溏等寒湿困阻之症，舌质多见淡、淡暗，舌体胖大，舌苔白厚，脉见浮紧或濡等，均提示寒湿为患。仝小林院士发现冬季新冠疫情多有寒湿之象，认为其属于“寒湿疫”^［7-8］。漳州地区本轮新冠发生时的气候特点、发病特点均与其论述相似，故洪教授在2022年12月—2023年1月接诊大量患者后提出：漳州地区本轮新冠感染仍属“寒湿疫”范畴，初期寒湿疫毒外袭，寒湿郁于卫表是其主要病机。

漳州地区本轮众多新冠病毒感染患者病程进展较快，常迅速化热，湿热相合，进入中期，临床常见高热、头痛如劈、口中黏腻、“刀片喉”、咳嗽痰黏、呼吸不畅、胸闷痛、呕恶、大便黏滞或秘结、苔黄腻等症。洪教授认为其原因主要有三：其一，疫病伤人，具有传变迅速的特点，《温疫论》将此特点概括为“一日之间，而有三变”，本轮新冠感染患者，初期寒湿犯表阶段常常较短，病邪多迅速入里化热，与该描述相符；其二，漳州地区以亚热带季风气候为主，常年气候温和湿润，人体易感湿热邪气，加之本地居民喜食海鲜、烧烤、冷饮及甜食，容易损伤脾胃，助生湿邪，湿邪内蕴日久则易化热，湿热胶结不解，形成了以湿热质为主的体质特点，因“湿土之气同类相召”，故湿热体质患者，外感寒湿之邪，常常引动内在湿热，内外相合，湿热愈盛；其三，许多患者在疾病初期，即服用解热镇痛药物或大量苦寒清热之品，致寒湿疫毒内陷于里，郁而化热。洪教授团队前期通过分析漳州地区19例新冠病毒肺炎患者的临床资料，发现寒湿郁肺证有7例，占36.8%，湿热蕴肺证9例，占47.4%，并提出湿邪致病是漳州地区新冠病毒感染的基本特征^［4］。

本病后期主要病机为邪去正伤或正虚邪恋。因肺为娇脏，暴戾之邪耗伤肺气，则肺之宣肃失司；另一方面，湿邪易伤阳气，脾阳受损，运化失司，气血生化乏源，加之湿邪缠绵留恋不去，阻碍气机，临床常见久咳不已、胸闷、心悸、纳少、倦怠乏力等症。

2 治则治法

洪教授在本轮新冠病毒感染的治疗上，强调要重视湿邪致病的特点，“化湿”贯穿于新冠病毒感染治疗的全过程，并对本轮新冠病毒感染分为初期、中期、后期3期论治。

2.1 初期

初期具有明显的寒湿犯表的特点，症见恶寒发热，肢体酸痛，鼻塞流涕，咳嗽，痰白，舌淡或淡暗、甚则淡紫，苔白厚或水滑，脉浮紧或濡等。若寒湿更甚，肺窍不利，更可见“水泥鼻”等表现，同时兼见无汗烦躁、口干、咽痛、痰白黏带黄、舌苔白腻微黄等里热之象，治疗上主要以解表散寒化湿为主，兼清内在郁热，洪教授常以大青龙汤为主方，散在表之寒湿，兼清里热。若肢体痛甚，考虑寒湿偏盛，常加羌活以解表化湿；若兼见脘腹胀满、大便溏薄，为寒湿犯于中焦，常加藿香、厚朴理气和中化湿；若见咽痛、口干口苦、苔腻色黄等症，考虑湿热偏盛，常加金银花、连翘、薏苡仁清热透表，淡渗利湿。大青龙汤重用麻黄，是取其宣肺发表化湿之功，但本方为辛温重剂，过用或发汗太过，或助热化燥，均易导致伤阴。洪教授认为漳州地区百姓腠理多疏松，临证上使用大青龙汤时要根据患者不同体质特点，麻黄用量12～18 g便可达到发汗解表的效果，且最多不过二三剂，则应减麻黄之剂量，以防伤阴亡阳。

2.2 中期

初期阶段病程常常较短，多数患者迅速化热进入中期，此期病机关键在于表邪未解，邪气入里，邪热壅盛，兼夹湿浊，主要症见高热，头痛如劈，“刀片喉”，咳嗽咳痰，痰白黏或黄，胸痛，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑，治疗上当以清表里邪热为主，兼清化湿浊。洪教授常以自拟加味麻杏石甘汤（麻黄、杏仁、石膏、甘草、薏苡仁、芦根、柴胡、黄芩、半夏、金银花、连翘）为主方治疗，本方以辛凉宣泄之麻杏石甘汤为基础方，既散外在之寒邪，又清内在之邪热。洪教授认为：少阳为枢，表里内外俱病，当拨转枢机，故加柴胡、黄芩、半夏。若热邪炽盛，可适当加大石膏用量或加知母、大青叶以增清热之功。洪教授认为清热不可太过，因热自湿中而出，当以治湿为本，故临证石膏用量多在20～30 g。若湿浊偏盛，常以滑石、淡竹叶清热渗湿，另加藿香化湿于上，厚朴、苍术燥湿于中，取叶天士“分消走泻”之意；若热盛化燥伤阴，见口渴甚，舌见裂纹，舌面无津，常加人参、沙参以顾护阴液；若咳嗽剧烈、气喘，则加桑白皮泻肺平喘止咳；若咳嗽痰多，则加前胡以宣肺化痰。加味麻杏石甘汤在漳州疫病流行期曾作为漳州市中医院新冠协定方向社会公布，通过线上线下方式取药数千剂，患者反映常服用1～2剂即可缓解高热、“刀片喉”等症状。

2.3 后期

洪教授认为后期病机关键为正气耗伤，或正伤邪恋。正气受损，无力驱邪外出，寒湿留恋肺卫，症见恶风怕冷，鼻流清涕，遇风引咳，脉浮缓；寒湿伤阳，胸阳不振，故见心悸、胸闷；若脾阳被伤，运化无权，气血化生无源，则见脘腹胀满，不思饮食，倦怠乏力，少气懒言，大便稀溏，舌淡紫，苔白厚等。治疗上当扶正为主，洪教授尤其重视扶助肺脾之气，使肺脾气机正常运转，治疗上常采用“培土生金”法，以六君子汤、参苓白术散等为主方，少量佐以宣肺散邪之品。若寒湿留恋肺卫，则合桂枝汤解肌发表以顾护营卫；若头晕，胸闷，心悸，考虑为中阳不足，水饮内停，则合苓桂术甘汤以温阳化饮；若邪郁少阳，症见咽痒，口苦，咽干，脉弦等，则常合小柴胡汤以和解少阳，疏利少阳余邪；若湿热留恋，见胸闷脘痞，纳呆便溏，苔厚腻等，则合三仁汤以清热化湿。洪教授认为湿邪缠绵难去，此期治疗上仍需重视化湿，但此时邪去正衰，不可过用苦燥渗利之品，以防伤阴损阳，洪教授常以薏苡仁15～30 g以清化湿邪。《本草新编》指出“薏仁最善利水，不至损耗真阴之气”，一来取薏苡仁性淡，化湿利水而无伤阴之弊，二来则取其味甘，健脾益胃和中，以补益中气而助生肺气。

病例介绍

蔡某某，男，25岁，于2023年1月2日初诊，主诉头痛8 d。患者8 d前始出现头痛，头痛如劈，以两侧及枕部为主，伴发热，体温最高至39.5 ℃，肢体酸痛，自行口服“布洛芬、小柴胡颗粒”等药后，热退痛减。但患者觉口干甚，食用西瓜约1斤，头痛反复，伴咳嗽阵作，痰白黏带黄，咳出黄脓痰则舒，鼻塞流涕，以水样涕为主，时为白色黏稠鼻涕，咽痛，牙龈浮肿，触之出血，腰酸乏力，口干口苦，不思饮食，寐可，小便调，大便少，便后肛门疼痛出血，舌红胖大，舌边有齿痕，苔黄厚腻偏干，脉滑。2022年12月27日辅助检查示：新冠病毒核酸阳性。

中医诊断为疫病，证属湿热壅盛；西医诊断为新型冠状病毒感染。予麻杏石甘汤加减以宣肺发表，清热化湿，处方：生麻黄10 g，杏仁10 g，生石膏30 g，生甘草5 g，柴胡18 g，黄芩10 g，半夏10 g，薏苡仁15 g，芦根15 g，藿香10 g，金银花10 g，连翘15 g。3剂，每日1剂，水煎温服。

2023年1月5日复诊：患者服1剂药后当晚头痛减轻，3剂诸症皆减，偶有头痛，偶咳，痰少色微黄、质稀，乏力较前改善，稍感腹痛，大便稀，舌淡红胖大，舌边有齿痕，黄腻苔较前明显消退，脉滑。予上方改生石膏15 g，加山药15 g。4剂。

2023年1月10日患者致电诉：诸症皆除。嘱清淡饮食，调养脾胃。

按语：本案患者为新冠病毒感染，属于中医学“疫病”范畴。四诊合参，考虑病机乃外感寒湿之邪，引动内在湿热邪气而发病。湿热致病，最忌重用苦寒之品，西瓜虽能清热生津，但对于内在湿热之候，过食易造成湿遏热伏之势。本案患者即是如此，形成了表寒在外未解，湿热在内遏伏的病机特点。外有表寒，故见流水样涕；内有邪热充斥，则见头痛、黄痰、咽痛、齿龈浮肿、肛门疼痛等症。故治疗上以麻杏石甘汤为主方，取其辛凉宣泄之功效，既解在外之寒邪，又能清内在之邪热；邪热充斥三焦，故加柴胡、黄芩、半夏，取其疏泄少阳热邪之功，合石膏清泄三焦热邪，配伍金银花、连翘清表里之热。但患者口干、苔黄厚腻偏干、脉滑，考虑热邪夹湿，且热势偏盛，阴分已伤，若甘凉滋润太过，则易助生痰湿，若重用苦燥之品，则阴液更伤。而芦根不但具有清热生津之功，尚有引湿邪从小便而解的功效，《医学衷中参西录》指出芦根“其善利小便者，以其体中空且生水中，自能行水也”。临证上洪教授每遇湿热兼阴伤之证，便以芦根治之，则无助生痰湿之弊。但本方终归辛凉之剂，患者素体脾虚，药后虽诸症皆减，但腹痛、大便稀乃存，故二诊减石膏、加山药以顾护脾胃之气。湿热之证，最忌肥甘厚味，故嘱患者清淡饮食，以防湿热复聚。

3 结　语

洪教授在辨治本轮新冠病毒感染时，强调该病有明显“一病一气”的特点，治疗上要重视其传变的普遍规律和特点。同时洪教授结合漳州地区本轮寒湿疫的特点，强调在寒湿疫初期，治疗上当重视宣肺散寒，兼顾化湿，避免邪气内陷；在中期，湿邪内郁，病已化热，治当湿热分消，并警惕热盛化燥伤阴；后期患者或邪去正虚，或余邪留恋，当以扶正为本，兼清余邪。湿邪致病，又当以调理脾胃为本。治疗上洪教授重视以培土生金之法，恢复肺脾气机正常运转，脾气一复，气机一转，则诸症可除。

参考文献

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基金资助

第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目(国中医药人教函〔2022〕76号)

福建省名老中医药专家传承工作室建设项目(闽卫中医函〔2023〕697号)