基于《黄帝内经》“三焦咳”理论探讨张仲景治咳思想

摘要

《素问·咳论》提出“三焦咳”的理论，对后世治疗咳嗽产生深远影响，仲景虽未对其进行专门阐述，但其在治疗咳嗽时，也常从“三焦咳”的机理进行论治。本文将仲景治咳分为上、中、下焦进行阐述，发现上焦以肺为主，中焦以脾胃、肝胆为主，下焦以肾、膀胱为主。虽然涉及脏腑诸多，但从仲景辨治思维来看，以肺为先，同时根据邪气之偏胜，内脏亏虚之轻重，辨证施药。

关键词

三焦咳 / 咳嗽 / 张仲景 / 黄帝内经

咳嗽是临床常见病、多发病，古今医家多有阐述，各有不同看法。有从“肝”论治^［1］，亦有从“脾胃”论治^［2］，虽见解不同，但诸多医家基于《黄帝内经》治咳思想进行辨治咳嗽。其中《素问·咳论》中关于“三焦咳”的认识对后世医家治疗咳嗽产生深远影响。张仲景不拘证候，创立了许多治疗咳嗽的方剂，其中不少基于“三焦咳”理论，为后世治疗咳嗽提供了思路与经验。本文分析《黄帝内经》“三焦咳”理论内涵及病机，对张仲景治咳思想进行总结，以期为治疗咳嗽提供新的思路与方法。

1 《黄帝内经》“三焦咳”理论内涵

《素问·咳论》曰：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”^［3］各个医家对此有不同的见解。

第一类从“三焦腑”进行解释，张志聪云：“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤腑也，是六腑之所与合者。是以肾咳不已，膀胱受之；久咳不已，三焦受之”^［4］。将“三焦”作为六腑之一进行解释，说明“三焦咳”为三焦腑受邪，导致津气不利，因三焦属膀胱，而肾与肺相连，故可影响肺之气机宣降而发咳嗽^［5］。

第二类从“广义三焦”解释。吴崑^［6］认为：“三焦为元气所充周，久咳不已，则伤元气，故三焦受邪而令咳，且腹满不欲食饮。”张景岳在《类经》提出：“久咳不已，此上中下三焦俱病，出纳升降皆失其和，故腹满不能食饮”^［7］。此类认为“三焦咳”为累及上、中、下焦，引起三焦气化失常，气机升降失常，故出现咳嗽。

现代医家认为“三焦咳”不仅仅局限于久咳，亦可直接感邪侵犯三焦，导致三焦气化失常，发为“三焦咳”。结合《素问·咳论》全篇，“三焦咳”应是脏腑气化失常，导致津液运行失常，继而累及津液运行之腑，导致三焦气化失常，发为“三焦咳”。关乎上焦则咳嗽、气喘不舒；关乎中焦则内有伏饮或腹满不欲饮食；关于下焦原文虽未直接提及，但从全篇可知易累及肾、膀胱，可引起遗溺、喘脱或寒饮上冲而咳。因此“三焦咳”实为累及多种脏腑的咳嗽，既可是直接累及三焦气化失常的急性咳嗽，亦可是渐渐累及三焦失常的慢性咳嗽，不仅仅在肺亦涉及五脏六腑，也与“五脏六腑皆令人咳”相应。

2 “三焦咳”机理

《素问·咳论》提出“三焦咳”的主要病机为“聚于胃，关于肺”。但结合各家注解及《素问·咳论》全篇，笔者认为此处“三焦”应为三焦沟通的脏腑，即“广义三焦”之意，“三焦咳”势必影响多个脏腑，不仅仅局限于三焦腑，病机也不仅仅为肺胃失常，而是以“三焦失常”指代其联系的脏腑失常，是多个脏腑失常的疾病。

《素问·经脉别论》提出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。又言：“三焦者，决渎之官，水道出焉”^{。《素问·营卫生会》也可看出三焦为水道，上焦循行沟通胃、膈、胸中，中焦也循行至胃口，出上焦之后，下焦别入回肠。从循行路径也可看出三焦联系诸多脏腑。可见三焦为津液运行之路，沟通诸多脏腑，而肺、脾胃、肾、膀胱为三焦气化主要脏腑，其运化失常可导致痰湿内生，继而累及三焦气化失常，而“肺为储痰之器”，久之累及肺之宣降失常，发为“三焦咳”。抑或因外内合邪，或外邪直犯于肺，肺不治节泛溢三焦而咳嗽。}

而言“聚胃关肺”，因咳必先于肺，而脾胃为气血生化之源，肺胃失常则津液气机运化失常，故有云：“脾为生痰之源，肺为储痰之器”^［8］。因此肺胃失常为常见的原因，而三焦联系全身，故“三焦咳”还应与全身脏腑相关。故“三焦咳”应是指代肺、脾、胃、肾、膀胱等多个脏腑功能失常，导致气机运化失常，肺中实邪壅塞而引起的咳嗽。

3 仲景治咳思想举例

张仲景对于咳嗽的治疗深受《黄帝内经》影响，很多基于“三焦咳”思想进行辨治，他治疗咳嗽不仅仅局限于肺本身，根据疾病的病机，随证治之，涉及诸多脏腑，笔者将从上、中、下焦进行阐述仲景治咳思想。

3.1 从上焦治咳

上焦为肺所主，而外邪犯肺，常引起肺之宣降失常、肺主通调水道失常，气机升降失常，而出现咳嗽。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治篇》曰：“咳而胸满，振寒脉数……桔梗汤主之”^［9］。此为邪犯上焦，热毒阻肺致肺失宣降，肺失通调，故出现咳嗽；正邪相争，卫气不能外达故出现振寒脉数；热入血分出现咽痛，热盛肉腐成痈，痈溃外泄，则出现浊唾腥臭。仲景用桔梗汤宣肺止咳、祛痰排脓。又如：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”^［9］。为寒饮犯肺，肺失宣降，饮犯上焦，故出现咳嗽，仲景治以温化解表。而肺内有瘀血，导致肺失宣降，内有脓痈，仲景则以化瘀排脓为主，如：“附方《千金》苇茎汤：治咳有微热……是为肺痈”^［9］。肺主通调水道，故肺之宣降失常，常导致痰湿内生，而肺中有痰浊壅滞，肺失清肃，可发为咳嗽，如：“咳逆上气，时时吐唾浊……皂荚丸主之”^［9］。亦如：“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”^［9］。以上均为实邪束肺，肺气不宣所致咳嗽，仲景以驱邪外达为主。此外肺中虚冷不能输布和摄纳津液，也可出现咳嗽，如：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴……甘草干姜汤以温之”^［9］。以上为代表仲景治疗上焦咳嗽时常用的方法，以祛邪外达为主，而对肺中虚寒则以温肺化饮为主。

3.2 从中焦治咳

中焦为脾胃、肝胆所主，脾胃为气血津液生化之源，肝胆主疏泄，二者失常会引起津液代谢及气机升降失常。且肺主通调水道又主气，故脾胃、肝胆受病皆能引起肺的宣降失常，发为咳嗽。

肝胆主疏泄，为气机升降之枢，其失常可引起三焦气机逆乱，从而影响肺之宣降。例如小柴胡汤，《伤寒论·辨少阳病脉证并治篇》条文指出“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食……身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”^［10］。此为邪入少阳，少阳气机不利，影响诸多脏腑，故出现许多兼夹证。仲景以寒温同调，升降相调，疏利三焦气机，使得气机和畅而止咳。又如：“少阴病，四逆，其人或咳……四逆散主之”^［10］。也为枢机不利，引起或咳、或悸、或腹中痛等表现。肝胆受病气机不畅，肝气升发太过，影响肺之宣降，且肝主情志，故其表现多样，出现许多或然证。仲景能深刻把握其病机，认识“肝胆致咳”，并创立小柴胡、四逆散等进行治疗。

脾胃为气血津液生化之源，脾胃受病则津液失司，内生痰饮，伏于肺中，继而引起三焦气化失常，出现咳嗽。如：“伤寒心下有水气，咳而微喘……小青龙汤主之”^［9］。此为肺中水饮内停，外有表邪未结，内外相引，合而为病。仲景以标本同治，既去除表邪，又温化内生之寒饮，同时健运脾胃，继而治疗咳嗽。又如：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘……小青龙加石膏汤主之”“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”^［9］。此二者亦为内外合邪，导致肺气不宣引起咳嗽，仲景治疗时候根据表邪之轻重，采用不同药物治疗，虽然俱为内外合邪，但用药亦不同，风寒重则解表为主，内有里热则兼清里热，可见仲景对咳嗽治疗，紧扣病机，因证施药。此外，“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”^［9］。此为肺胃阴津亏损，阴不胜阳，阳性主动，故上逆犯肺，肺气失宣，则咳喘，津液耗伤，故咽喉不利。此时肺胃同时受损，虽无饮邪泛溢，但上逆之气，必影响肺之通调，虚火也续耗胃之津液，水道气道势必失运，进而影响三焦之津气。仲景治以麦门冬汤益气养胃生津，使得胃腐熟之能恢复，方可生津益气，肺无上逆之火，故能行通调之职。对于肺与脾胃同病，常因脾胃病变引起津液代谢障碍，或内生痰湿，或因燥生痰热，贮于肺中发为咳嗽，继而影响三焦津液代谢发为“三焦咳”。

中焦与津液水谷代谢密切相关，代谢失常易产生病理产物痰湿阻塞气水之路，影响肺主治节之能，肺之宣降失常则发为咳嗽。仲景治疗中焦时，不局限于脾胃，还认识到肝胆枢机不利可引起咳嗽，通过疏通肝胆进行治疗。

3.3 从下焦治咳

下焦与肾、膀胱密切相关，《灵枢·经脉》云：“肾入肺中”^［1］。《素问·水热穴论》云：“其本在肾，其末在肺，皆积水也”^［1］。仲景治咳时也从肾与膀胱入手。

《伤寒论·辨少阴病脉证并治篇》云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利……其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”^［10］。此为肾阳亏虚，阳虚阴盛，主水失司，水邪泛溢，泛于上焦，则肺失宣肃，见咳喘；泛于中焦，胃失和降，则见呕吐；水邪泛于大肠，传导失司，则见腹痛；泛于下焦则见小便不利。姜洪叶等^［11］认为此方畅三焦之滞，从而保证水液的正常输布和排泄，使小便得以畅通，上无泛溢之邪，则可治咳。又如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》载：“冲气即低，而反更咳、胸满者……用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛”^［9］。此为下焦阳气亏虚，饮邪上泛，经治疗后伏饮内动，上冲犯于上焦，肺失宣降，故出现咳嗽，仲景则重用温化之药进行治疗。再如《伤寒论·辨少阴病脉证并治篇》云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴……猪苓汤主之”^［10］。此为肾阴亏虚，阴虚不能制阳而生内热，水热互结，泛于大肠则下利，泛于胃则呕，上逆泛肺则咳，泛于下焦，水气不化则小便不利。仲景治以滋阴利水，恢复三焦运行，继而治疗咳嗽。以上均有体现仲景对于“下焦咳”的认识，虽然病机不同但都影响水液代谢，水液代谢失司，泛溢诸脏，影响肺之宣降出现咳嗽，治疗时虽未用平喘止咳之药，但却可治疗咳嗽。

4 结　语

“三焦咳”的思想源于《黄帝内经》，张仲景将其进一步发展，紧扣病机，随证治之，分为上、中、下焦进行论治，在上以肺为主，在中以脾胃、肝胆为主，在下者以肾与膀胱为主，将肺与五脏六腑联系起来。虽然咳嗽与多个脏腑相关，但从仲景辨治思维来看，以肺为先，同时根据邪气之偏胜，内脏亏虚之轻重，辨证施药，对临床治疗咳嗽具有重要指导意义。

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