从气滞痰瘀论治肺结节临床治验

摘要

肺结节的核心病机是气滞、痰瘀阻络，治疗上主要采用理气、化痰、祛瘀方法，自拟散结方，组方体现了理气行滞、痰瘀同治、寒热并用、攻补兼施的治疗原则，临床疗效确切。

关键词

肺结节 / 理气 / 化痰 / 祛瘀

肺结节作为新兴肺系疾病，筛出率逐年升高^［1］。据报道东亚人群肺结节发病率约为35.5%^［2］，中国健康人群中肺结节检出率为14.0%～35.5%，但肺癌的比例仅有0.54%^［3］。各个年龄段肺结节直径分布主要为4～6 mm，其恶性率为3.81%，恶性率相对较低，提示患者不必过于焦虑^［4］。根据肺结节病理形态、发病特点与临床表现，可归属于中医“肺积”“窠囊”“痰核”“癥积”等范畴。临床体质调研发现：肺结节患者主要体质类型为气虚质、气郁质、阳虚质和阴虚质，肺结节发生率老年人明显高于青年人，女性多见于男性^［4-5］。肺结节一般无临床症状或伴有轻微的咳嗽、胸闷等症状，多数为体检CT发现，担心焦虑进而求医。现代医学对该病的处理策略主要以定期CT随访、评估风险为主，目前尚缺乏有效的内科药物。中医药治疗在控制结节发展、降低肺结节危险程度和抑制结癌转化方面具有积极意义^［6］。本人长期从事中医临床、教学、科研工作，临证中擅治各种结节病证，疗效颇佳，现将肺结节的病因病机、治疗原则与遣方用药总结如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 病因

① 外因：大多来自环境，包括雾霾、电离辐射、汽车尾气、室内装修污染、厨房油烟、吸烟等因素，均会刺激气管和肺部，成为肺结节的发病诱因。风寒、风热、风燥等外邪侵袭也是肺结节发病的重要因素，外邪侵入机体，滞留于肺脏，与内生的痰饮、瘀血等相互搏结，也可形成肺结节。② 内因：主要与既往史、体质、情志失调等密切相关。支气管炎、肺炎等肺部疾病史容易发生肺结节；气虚质、气郁质、阳虚质、阴虚质等都是肺结节的易发体质^［4-5］；工作、生活等压力容易使人气郁、气滞，再加长期久坐不运动也容易气机郁结，导致痰阻血瘀，进而形成结节。

1.2 病机

肺结节的主要病机是虚、滞、痰、瘀、毒。其中，“虚”指机体正气不足，可能是先天禀赋不足或后天失养导致脏腑功能虚弱。肝郁气滞证是当今社会常见的证候，由于肝气疏泄失常，气机郁结于内，导致气血运行不利，郁于肺络，肺气不得宣发肃降，络阻成积，则形成结节。“痰”和“瘀”是病理产物，由于气机不畅、水液代谢障碍等因素，痰饮和瘀血在肺内停聚，形成结节。“毒”则是由外感六淫邪气或内生之毒所致，与肺结节的发病密切相关。具体来说，机体正气不足、情志内伤、外邪等因素导致气机不畅，进而产生痰饮和瘀血，这些病理产物在肺内停聚，阻塞肺络，最终形成肺结节。因此，气滞、痰瘀阻络是肺结节形成的核心病机。

2 治疗原则

2.1 理气行滞

疏泄气机与肝密切相关，采用疏肝理气行滞之法调理气机，常用药物包括柴胡、白芍、枳壳、香附等，以及柴胡舒肝丸等中成药，以缓解气滞状态，有助于消散结节，改善病情。同时，保持情绪稳定，避免过度劳累和精神压力，保持良好的心态和情绪是肺结节治疗和康复的重要因素。

2.2 痰瘀同治

痰浊内蕴和瘀血阻滞在肺结节形成的病理变化过程中起决定作用。因此，痰瘀同治是中医治疗肺结节的主要治则。痰瘀同治旨在通过综合运用化痰和祛瘀的方法，达到痰消瘀散、软坚散结的效果，使得肺结节的形态、体积、数量等得到抑制、缩小甚至消散，可有效改善肺结节病情，促进患者康复。常用化痰药物有半夏、浙贝母、牡蛎、瓜蒌、胆南星、白芥子、皂角刺等；常用的祛瘀药物有丹参、三棱、莪术、赤芍、郁金、地龙、水蛭、䗪虫等。

2.3 寒热并用

清热解毒是肺结节治疗的方法之一，常用中药有蒲公英、金银花、连翘等，具有解毒、抗炎、抗菌等作用，可有效缓解肺部炎症，清除体内毒素，改善肺部环境。阳虚日久可致痰凝血瘀，促进肺部结节的形成^［5］。温通法也是肺结节治疗不可或缺的方法，痰为阴邪，瘀亦为阴邪，需要温药化之，主要通过温阳散寒、行气活血、化痰祛瘀等方法，改善肺部气血循环，促进结节消散。常用的温通药物有麻黄、桂枝、附子、肉桂、干姜等。肺结节寒热并用的治疗原则，主要基于肺结节患者体内存在寒热错杂并见的病理状态。因此，在治疗时需要根据患者的具体病情和体质，灵活运用寒性药与热性药，以达到调节阴阳平衡、消散结节的目的。

2.4 攻补兼施

攻补兼施体现了祛邪与扶正2个方面。一方面，运用理气行滞、祛湿化痰、活血化瘀、清热解毒、温通散结之法来祛除病邪，祛除肺中痰、瘀、毒等病理产物，改善肺部环境，促进结节的消散吸收。另一方面，运用益气、补肺、健脾之法来扶助正气，调整身体整体状态，增强身体抗病能力，为消散结节提供良好的基础保障。

3 遣方用药

根据肺结节气滞、痰瘀阻络的核心病机，临床上采用补气理气、化痰散瘀、通络散结的药物，自拟散结方，由黄芪、山药、柴胡、姜半夏、浙贝母、牡蛎、白芥子、丹参、三棱、莪术、连翘、玄参、麻黄、桂枝等组成，方中补气药选用黄芪、山药补肺健脾，虚损得填，气足脏实，则津血得以周流布散，凝滞得开，结节渐消；理气药选用柴胡，疏肝理气行滞，气行则促进瘀散痰消；化痰药选用姜半夏、浙贝母、牡蛎、白芥子，祛瘀药选用丹参、三棱、莪术，化痰与祛瘀通络并行，痰瘀得去，病灶自除；清热解毒药选择连翘、玄参清热软坚化结；温通药选用麻黄、桂枝温经散寒、通络散结，全方共奏理气、化痰、祛瘀之功效，体现了理气行滞、痰瘀同治、寒热并用、攻补兼施的治疗原则。

临床上根据患者的症状与体质，结合其深伏肺络的病理特点，治疗上选用可直达肺体之品。气虚者可加党参、太子参、灵芝等益气扶正；阳虚者可加以附子、鹿角片、干姜、肉桂等温阳散寒等；阴亏者可加沙参、麦冬、石斛、生地黄等养阴清热；痰浊甚者加瓜蒌、胆南星、皂角刺等；瘀血甚者加乳香、没药、郁金、水蛭、䗪虫、全蝎、蜈蚣等；毒甚可能出现结转癌者加白花蛇舌草、半枝莲、桔梗、重楼、山慈菇等解毒化湿，此类中药具有较强的抑毒散结作用^［7］。

此外，临床上合并甲状腺结节者，可以配合黄药子、夏枯草、虎杖、海藻等解毒消肿、化痰散结；合并乳腺结节者，可以配合香附、川芎、麦芽、丝瓜络等疏肝活血、通络散结。同时，肺结节患者要进行合理规范的随访，同患者进行积极的交流，减轻其焦虑的情绪，有助获得更好的治疗效果。

案例举隅

郭某某，女，69岁，于2023年8月15日因肺部结节就诊。福建医科大学附属协和医院2023年6月27日CT检查报告显示：① 双肺多发结节灶，大者位于右肺上叶后端实性结节，大小约为9.5 mm×4.9 mm；② 右肾复杂囊肿可能。辰下：胸闷，偶喘，口干，疲劳，食寐可，二便调，舌暗苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：肺结节；中医诊断：肺积，辨证为肺络瘀阻兼痰热。治疗上以祛瘀、化痰、通络为主，兼以补肺健脾。方予散结方加减，处方：黄芪20 g，山药15g，柴胡10 g，姜半夏12 g，浙贝母15 g，煅牡蛎30 g，丹参20 g，三棱10 g，莪术15 g，连翘10 g，玄参20 g，麻黄6 g，桂枝15 g，瓜蒌10 g，薤白10 g，紫苏子12 g，知母15 g，丝瓜络12 g，凌霄花5 g，醋鳖甲（先煎）15 g，炙甘草6 g。共14剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚2次服用。

2023年9月5日二诊，患者服药后胸闷、口干明显好转，未见喘息。上方去知母、醋鳖甲，加川芎12 g，瓜蒌、麻黄分别增加2 g。共14剂，煎服法同前。

2023年9月26日三诊，患者汗多动甚，手心发热，口干，咽部有酸味，舌暗淡苔白腻，脉弦。拟牡蛎散合散结方，组成：黄芪20 g，煅牡蛎30 g，浮小麦20 g，麻黄根10 g，麦冬20 g，五味子10 g，白薇15 g，百合20 g，黄连6 g，肉桂1 g，柴胡10 g，姜半夏12 g，浙贝母15 g，丹参20 g，三棱10 g，莪术15 g，连翘10 g，玄参20 g，丝瓜络12 g，凌霄花5 g，甘草6 g。共14剂，煎服法同前。

2023年10月10日四诊，患者出汗减少，手心热消失，畏热，口略干，大腿酸痛，食寐可，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦。上方去白薇、凌霄花，加地骨皮30 g，生地黄20 g。共14剂，煎服法同前。

2023年11月14日五诊，患者于2023年11月7日复查胸部CT示：① 双肺多发结节灶，大者位于右肺上叶后端实性结节，大小约为6 mm×5 mm；② 右肾未见囊肿。患者无明显不适。继续散结方加减治疗。

按语：本案患者影像学提示肺内多发结节，可按“肺积”论治。患者为老年女性，结合症状舌脉，知其证属肺络瘀阻兼痰热。在散结方补气理气、化痰散瘀、通络散结的基础上，凌霄花活血祛瘀；知母、醋鳖甲清热软坚化结；瓜蒌、薤白化痰宽胸理气；紫苏子化痰降气平喘；丝瓜络活血通络散结；甘草清热解毒、调和诸药。二诊患者胸闷、口干明显好转，微调处方继续服用。三诊患者因家庭琐事焦虑出现多汗、手心发热等症，此时患者舌质由暗转淡，舌苔由黄转白，脉象由弦滑转弦，痰瘀征象明显改善，此时以牡蛎散合散结方治之。四诊患者汗症改善，舌淡红苔白脉弦，继续守方微调治之。2个月后CT复查，结节缩小明显，疗效满意。

4 结　语

纵观文献调研，多数医家认同肺结节气滞痰瘀阻络的主要病机。临床上中医药治疗肺结节的方法与处方众多，南北差异，各有特点，都取得了积极的临床效果，包括改善肺结节患者的临床症状、缩小肺结节的体积、控制肺结节数量的增长。随着中医药治疗肺结节经验和方法研究的不断深入，肺结节诊治未来有望为患者带来更多福音。

参考文献

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