梁晖教授“调和五脏”治疗焦虑抑郁经验撷要

摘要

梁晖教授认为焦虑抑郁病因繁冗，病理性质虚实夹杂，实则在郁，虚及气血阴阳；病机主要责之脏腑功能紊乱，形神失调，阴阳失和。焦虑抑郁病及五脏，神魂不宁，临床注重调和五脏，形神共治，治以调肝健脾、宁心益肾、宣达散郁、形神共调等，同时配合心理疏导及情志疗法，临床效佳。

关键词

焦虑 / 抑郁 / 调和五脏 / 学术经验 / 梁晖

焦虑抑郁属精神障碍性疾病范畴，常以精神紧张、注意力下降、认知行为异常及自主神经功能异常为特征性表现^［1-3］。两者常相兼发病，且存在高患病率、高复发率、高致残率的特点。流行病学调查研究表明，我国当前患病率为3.6%，患者终身患病率为6.8%，且近年来仍呈增长趋势，已成为影响全球青少年死亡的第三大原因，预估2030年该病将成为全球第一疾病负担^［4-5］。该病自我缓解率极低，病情复杂，治疗难度大，当前治疗原则仍以缓解、稳定临床症状为主，但临床常用的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）及苯二氮卓类等药物多伴有较多不良反应，短期内又难以减药撤药等缺点而为患者所苦。该病严重影响患者的认知及个人生活质量，给个人、家庭和社会都带来沉重负担。梁晖教授从医近四十载，勤求古训、阅览经典、学贯中西，尤擅治疗精神类疾病及脑血管疾病等，在治疗焦虑抑郁疾病中，注重脏腑一体观，强调中西并举、脏腑协调、神魂统一，临床疗效显著。

1 焦虑抑郁虚实并见、脏腑失和

1.1 虚实并见、阴阳失和

焦虑抑郁根据其临床症状表现，归属于中医学“郁病”“惊悸”“不寐”“脏躁”等范畴。其病因复杂多样，情志刺激、心理压力、饮食不节及外界环境变化等因素皆可影响其发生。病理性质虚实夹杂，实则在郁，正如《丹溪心法》中有云：“郁者，结聚而不得发越也”。郁者，以气为先，林佩琴在《类证治裁》指出“七情内起之郁，始而伤气”，机体气血运行以气为本，气机不畅，情志失调，郁而发病。气机郁滞，精血津液运行不畅，内生湿郁、痰凝、血滞等病理产物，日久生变化火生热而见火郁于内；虚则以气血阴阳为主，七情内起在郁，始伤气，继及血，终成劳。久郁生病，气血失运，脏腑失调，运化不及，病性由实转虚，久病迁延，耗损气血，神魂不养，而见倦怠神疲、不寐怔忡等症。本病病因多样，病性虚实并见，实则在郁，虚及气血阴阳，阴阳失和，形神失调，脏腑功能紊乱。

1.2 病及五脏、神魂不宁

对于郁病的认识，大多医家多以心、肝、脾入手，而梁晖教授强调五脏共病论。肝气郁滞，气血不行，甚则化火生热；或情志刺激，暴怒伤肝而见盛气凌人，面赤声厉；或魂不内守而见精神恍惚，注意力下降等。张景岳主张“情志之郁，总由乎心”“五志惟心所使”^［6］，神安则精神熠熠，情志调达，神离居所则喜怒不控，悲忧失度。病久损心气，耗心血，伤心神而见失眠、心悸、怔忡等。病久乘脾，郁滞中焦，气血化生无源，心神失养，可见精神萎靡、失眠健忘。思虑过度，气结于内，则见情绪淡漠、思想沮丧、食少纳呆等。

肺、肾两脏功能失调影响焦虑抑郁的发生。肺与郁病发生、发展密切相关，但鲜少为各临床医家所重视。肺者在志为悲，忧愁悲伤皆与肺相关，悲忧伤肺，一则影响气机循行，二则耗伤肺气，肺虚则见悲忧难过、惶惶终日、胸闷气短等。肺主一身之气，宣发肃降辅助全身气血津液的运行，肺郁者，清浊相干，升降失序，正如《黄帝内经》所言“诸气𪱥郁，皆属于肺”。肺郁而治节失司，易影响它脏，肝肺为人体气机舒达的关键，肺郁而金不平木，肝气或上亢或郁结。肺胃同主降，肺郁不降，则见胃失和降，或气阻中焦，腹胀不舒，或上逆嗳气。肺肠相表里，肺郁不舒而大肠传导不利，苦于二便。此外，肺郁于内可间接导致气郁不舒、痰浊内阻、血脉郁闭等，正如《医门法律》所言：“肺气壅浊，则周身之气横逆犯上”。肾藏精舍志，主一身之阴阳，《难经》提出“命门乃精神之所舍”。肾虚者，上不能化髓充脑，而见健忘、失眠；下则阴阳失主，阳气者，一身之根本，精则养神，柔则养筋，脏腑官窍失于温煦，则情志低迷、悲忧低落，或肾水不制，阳亢于上，暴躁易怒、惊恐万分。

情志变化和脏腑功能异常相互影响。《素问·阴阳应象大论》言：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，情志与脏腑密切相关，《素问·宣明五气篇》认为人之情绪受五脏所藏神之主宰，言：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，五脏安和，神魂归位，则情志豁达，心情舒畅。其中，脏腑同为一体，脏神相互协调，一脏病变易损伤它脏，或郁愤内生气机逆乱，或痰郁内阻闭窍扰神，或神机失用精神失守。

2 调和五脏治疗焦虑抑郁

2.1 调肝健脾

肝者主乎情志，郁病以肝为先，继而影响中焦脾胃，正如张锡纯所言：“肝脾者，相助之脏也”，治郁主以调肝健脾，肝脾同治。调肝在疏肝，情志内郁，气机不畅或见焦虑烦躁，或情绪低落、长吁短叹，主以疏肝调气，多以逍遥散及柴胡疏肝散加减；调肝在清肝，素体肝旺，易化火上炎，或见烦躁易怒，或耳鸣头痛，或胁肋胀满，治以清肝平木，于疏肝之中，佐以郁金、黄芩、栀子等苦寒清热之品；调肝在柔肝，肝血不足，血不养魂，易精神恍惚涣散，失眠多梦，胸闷心悸，治以柔肝补血，常用白芍、当归等药。思虑过多最先伤脾，肝者易邪实内阻，克伐脾胃，脾虚不运，郁滞中焦，纳少痞满，不思饮食，调肝健脾有未病先防之意，随证多加陈皮、枳壳、麦芽、神曲等物，中焦畅通，气血有序。

2.2 宁心益肾

心主神明，脑为神之府，肾者生精化髓以充脑，心肾相协则神居安宁。生理上水火既济，阴阳相交，如环无端，但火性本上炎，水主润下，易出现心肾失济、阴阳失交的情况，或见情绪低迷、焦躁不安、失眠健忘、神疲少神等。治以宁心安神、滋阴潜阳，多取益肾填精配伍重镇安神之品。病情日久耗伤心气，久损心血，肝肾同源，耗精伤阴，治以或甘温补虚，或甘凉滋润，可用酸枣仁汤、甘麦大枣汤、天王补心丹、六味地黄丸等加减。加减用药善用茯神安神养心，正如《本草备药》所载：“茯神心木，名黄松节，多为心用，其开心益肾，安魂养神，疗风眩心虚，健忘多恚”；养心草宁心安神、清肝养血；远志行气散郁、安神益智；首乌藤以交通阴阳，达到心安神宁、气足神旺的状态。

2.3 宣达散郁

肺乃华盖，主一身之气。若气郁于肺，上乃头面清窍不濡而精神萎靡，中则肺郁情志不舒而见悲忧；若肺虚无力，气虚而魄无所处，魂无所安则出现精神恍惚、神魂不定等。治肺在宣达疏散，宣则畅一身之气，可用杏仁、肉豆蔻、桔梗等物，使气机得宣，周身气畅。达可通腑和胃，可用陈皮、茯苓、厚朴、枳壳之品和胃降气，通腑除滞。疏在制肝解郁，肺肝同病当以轻清疏散，平肝肃肺，用药多轻灵，如玫瑰花、木蝴蝶等。散以消痰通脉，肺郁痰生，血阻脉中，可用木香、丹参、郁金等物，郁金者，可凉心热，散肝郁，行滞血，开肺金之郁^［7］。治肺在养，肺易被燥热所伤，阴伤津亏，若见咳喘憋闷、气短声嘶者，治以甘润清养，多用生地黄、玄参、麦冬等。

2.4 形神共调

梁教授主张临床治疗不拘泥于药物加减，同时注重精神调养及心理疏导，做到脏腑相协，形神共调，耐心解惑，积极解答，传授患者情志相胜法，如怒伤肝，悲胜怒，对于暴怒烦躁的患者催之以情，晓之以理，言其悲愁在一定程度上可克服烦躁之状，辅以运动音乐等方式移情易性，如八段锦及自创安神操等。同时注重体质因素对发病的影响，对于气郁体质就诊人群，即使其尚未到达疾病状态，用药多酌加悦心疏肝之品，常取玫瑰花、合欢花、菊花等花药，轻清芳香，和缓平舒以取治未病之意。临证时注意心理疏导，宠辱不斜，处事不惊，淡定自若，娓娓道来，对患者或关怀疏导，或精神鼓励，语以其善，开启所苦。

验案举隅

蒋某，女，50岁，于2023年10月11日初诊。主诉：夜间难寐4年余。患者平素工作繁忙，加之家务操劳致使心烦易怒，情绪急躁易激惹，平素睡眠欠佳，曾自行服用“褪黑素”等相关药品辅助睡眠，收效甚微，近来难以入睡，遂至就诊。辰下症见：入睡困难，多梦易醒，醒后疲倦，纳食不佳，健忘，心慌，口干，双下肢酸胀，舌体胖大，舌质红苔薄黄腻，脉弦滑。中医考虑不寐，郁证，证属肝脾不调。治以调肝健脾、宁心安魂。处以疏肝健脾散加减，组方：柴胡12 g，白术15 g，茯苓15 g，白芍15 g，郁金12 g，百合20 g，枳壳9 g，知母12 g，合欢皮30 g，茯神20 g，远志12 g。共7剂，水煎服，每日1剂，不拘时服。

2023年10月18日二诊，入睡较前改善，疲倦感缓解，时有烦躁及下肢酸胀感，上方加薏苡仁30 g，生地黄10 g，续服14剂，煎服法同前。后门诊随诊，已可正常入睡，余无其他不适，嘱其加强户外活动，配合音乐疏导，不适随诊。

按语：本案患者平素工作繁忙，思虑过多致气结于肝，加之家务操劳致暗耗阴血，心脾两伤，脾虚阴亏，一方面易肝郁克脾，另一方面阴血不足肝旺无制，则见心烦易激。肝郁于内，母病及子则神魂不安，神不守魂不归则入睡困难，多梦易醒，脾虚不运生化乏源则纳少、疲乏、肌肉酸胀。木郁犯水，子病犯母，髓不充脑，神失所养则健忘。病程迁延，五脏失调，神魂不宁而致失眠焦虑。予自拟疏肝健脾散，疏肝健脾，解郁清热。方中柴胡辛开苦泄，可疏肝解郁，使肝气畅达；白芍酸苦微寒入肝，长于养血柔肝；茯苓、茯神相伍，健脾之余尚兼宁心安神之功；白术甘温补中，健脾益气，补中有泻；百合、知母宁心安神益肾；伍之郁金、合欢皮清心解郁；枳壳畅达中气，条畅肝气，肝脾自合；远志安神益智，充髓益脑，并兼具化痰之功。诸药同用，则肝用得复，肝体得养，肝郁得疏，脾运得健，心神得安。二诊患者偶有烦躁、下肢酸胀乃为肝郁日久化火扰神，气郁湿浊内阻之因，加用生地黄，伍百合、郁金、知母育阴清热，心肾同调，薏苡仁健脾利湿，祛浊除痹。后患者虽未诉不适，嘱其配合音乐运动疗法，移情易性。

3 小　结

焦虑抑郁患病率逐年上升，初期常不被重视，病情迁延难愈。梁晖教授认为该病病性虚实夹杂，实则在郁，虚则气血阴阳失调，病及五脏，肝气内郁、心神失养、脾呆失运、肺郁气阻、肾虚髓亏都是发病重要机理，治疗上常以疏、清、宣、镇、养为主，主张五脏同调、形神兼备、中西并举，在内服药物的同时注重精神调养及心理疏导，疗效显著，为中医药治疗焦虑抑郁的临床应用提供新的方法。

参考文献

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