92例维持性血液透析合并贫血患者的中医证素特征分析

摘要

目的 分析维持性血液透析合并肾性贫血患者的中医证素分布特点，为后续临床辨证论治提供依据。 方法 选择2022年6月—9月期间就诊于福建中医药大学附属第三人民医院肾病科门诊的维持性血液透析合并肾性贫血患者92例，运用证素辨证方法，比较治疗前后病位、病性证素分布特点，并分析治疗前血红蛋白水平与证素之间的相关性。 结果 在病位证素方面，维持性血液透析合并肾性贫血患者治疗前，病位证素以肾（69.57%）为主、其次为脾（65.22%）、肝（45.65%）等，治疗后病位证素主要位于肾（23.91%），其次是肺（14.13%）、脾（13.04%），治疗后各病位频数及频率较治疗前下降（P＜0.05）；在病性证素方面，治疗前呈现虚实夹杂，其中虚性证素以阳虚（90.22%）、气虚（88.04%）、血虚（86.96%）、阴虚（65.22%）为主，实性证素则以湿（54.35%）、痰（52.17%）、血瘀（42.39%）为主；治疗后虚证证素以气虚（50.00%）、阳虚（46.74%）、血虚（28.26%）、阴虚（25.00%）为主；实证证素以湿（28.26%）、痰（23.91%）、血瘀（16.30%）、气滞（11.96%）等。治疗后各病性频数及频率较治疗前有下降（P＜0.05）。相关性分析结果提示，证素肾、气虚、血虚、血瘀与血红蛋白水平存在一定的相关性（P＜0.05）。 结论 维持性血液透析合并肾性贫血患者病位证素多与肾、脾、肝相关，病性证素方面本证以虚为主，兼证多为湿、痰、瘀多见。临床治疗可从肾、脾、肝入手，治宜补益脾肾、养血疏肝兼以祛湿化痰、活血化瘀，纠正贫血可以明显改善患者的病位、病性证素，以提高患者生存质量。

关键词

肾性贫血 / 血液透析 / 中医证素

终末期肾脏病（end-stage of renal disease，ESRD）是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者肾功能进展的最后结局。维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是其主要的治疗手段之一，可使患者的生存时间延长。但随着透析龄的延长，患者的慢性并发症也愈发明显，其中最常见的并发症就是贫血。贫血会降低CKD患者的生活质量^［1-2］，加快CKD进入ESRD，同时还会增加心血管事件及死亡的风险^［2-3］。研究显示，CKD患者合并贫血的发病率显著高于普通人群，随着 CKD的进展贫血患病率可高达91.6%～98.2%^［4-7］。2018年全国血液净化病例信息登记系统数据显示，血透患者贫血现状不容乐观，全国血液透析患者红细胞生成刺激剂（erythropoiesis- stimulating agents，ESAs）治疗率98.70%，铁剂使用率99.60%^［8］，可见贫血现象普遍存在。中医药在贫血治疗中具有疗效好、安全性高的独特优势^［9-10］，但大部分多为临床病例，缺乏统一、整体辨证论治体系。本研究通过对维持性血液透析合并肾性贫血患者的中医证素特点进行分析和比较，为中医药辨证论治提供更多的临床参考依据。

1 临床资料

1.1 诊断标准

参照改善全球肾病预后组织制定的《慢性肾脏病评估与管理临床实践指南》^［11］，ESRD诊断标准：eGFR＜15 mL/（min·1.73 m²）或透析。肾性贫血参照以及该组织的贫血工作组制定的《慢性肾脏病贫血临床实践指南》^［12］，满足以下任意一条即可诊断：① 男性血红蛋白（Hb）＜130 g/L，女性Hb＜120 g/L；② 曾因贫血接受ESA治疗的血液透析患者。

1.2 纳入标准

① 符合诊断标准；② 年龄18～90岁；③男女不限；④ 已行维持性血液透析或血液透析滤过时间≥3个月，3次/周，4 h/次；⑤ 同意参加本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准

① 因急性肾功能不全行血液透析；② 近3个月有活动性或隐匿性出血者或2周内接受输血；③ 其他非肾脏原因引起贫血者。

1.4 脱落标准

① 受试者无法按规定的治疗方案用药；② 出现严重不良反应或特殊生理变化不宜继续；③ 治疗过程中未及时随访或失访，重要资料记录不完全，无法进行统计；④ 治疗过程中自动退出研究。

1.5 一般资料

本研究病例选取2022年6—9月在福建中医药大学附属第三人民医院肾病科血液净化室行规律维持性血液净化治疗合并肾性贫血患者92例，观察过程中未发生病例脱落，最终完成92例，其中男50例，女42例；平均年龄（58.47±15.08）岁；平均透析龄（25.40±21.30）个月。本研究通过福建中医药大学附属第三人民医院伦理委员会批准（审批号：2021KS-45-1）。

2 方　法

2.1 治疗方案

所有患者均接受一般治疗和贫血治疗。① 一般治疗主要包括控制血压、血糖、血脂、维持性血液透析或血液透析滤过治疗，3次/周，4 h/次。② 贫血治疗以《中国肾性贫血诊治临床实践指南》^［13］为依据，所有入组患者均使用重组人促红细胞生成素（rHuEPO，哈药集团生物工程有限公司，批号：202201122，3 000 IU/支）治疗，根据指南推荐剂量使用，持续治疗3个月。结合Hb水平和铁代谢状态，存在铁缺乏患者予以补充铁剂治疗［SF≤100 μg/L、转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20%］。肾性贫血治疗达标标准为Hb≥110 g/L，但不超过130 g/L。肾性贫血铁代谢指标的靶目标为：应维持SF 200～500 μg/L，TSAT 20%～50%。

2.2 四诊信息采集

在文献调查研究、专家组讨论的基础上，以《中医主症鉴别诊疗学》^［14］、《证素辨证学》^［15］、《中医病证分类与代码》^［16］和《中医诊断学》^［17］为依据，参照国际通用调查表的设计，制定全面、规范的四诊资料规范化采集量表。中医四诊信息包括症状、体征和舌脉。以上信息采集由2名主治中医师以上职称医师协助确定。

2.3 中医证素诊断标准

根据《证素辨证学》^［15］中“简化计量方法”进行证素的判别。将证素分为病性证素和病位证素，并根据证素诊断简化计量方法的标准进行判定，以20为阈值，总权值≥20，该证素诊断成立。进行证素判定的人员均为三级甲等中医院具有5年以上临床工作经验的主治或主治以上职称的医师。

2.4 统计学方法

所有数据釆用双人双机录入，用Excel建立数据库，再导入SPSS 27.0统计软件进行分析。计量资料如年龄、透析龄、化验指标等符合正态分布使用（\overline{x}±s）表示。服从正态分布且方差齐，组间比较釆用t检验；计数资料采用（n，%）或（频数，%）表示，采用χ²精确检验；对病性和病位相关变量进行秩相关分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结　果

3.1 治疗前后Hb水平比较

见表1。

3.2 治疗前后病位证素分布情况

将病位证素分布中频率＞5%纳入统计分析。治疗后病位证素肾、脾、肝、肺、胃、胆频数及频率较治疗前下降（P＜0.05）。见表2。

3.3 治疗前后病性证素分布情况

治疗前排名前4位的证候虚证证素主要为阳虚、气虚、血虚、阴虚；实证证素主要为湿、痰、血瘀、热等。治疗后排名前4位的虚证证素主要为气虚、阳虚、血虚、阴虚；实证证素主要为湿、痰、血瘀、气滞等。治疗后各病性频数及频率较治疗前下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3.4 治疗前血红蛋白与病性、病位证素的相关性分析

根据总体病性、病位证素分布情况，将上述构成比＞40%的中医证素与血红蛋白进行线性相关分析。结果显示，证素肾、气虚、血虚、血瘀差异有统计学意义（P＜0.05）。津亏、阳亢、精亏等证素均有出现，但因其出现频率较低，本次并未对其进行相关分析。见表4。

4 讨　论

现代医学认为维持性血液透析患者由于肾脏分泌促红细胞生成素（EPO）能力下降、营养不良、造血原料血清铁及叶酸缺乏、体内毒素抑制骨髓造血、红细胞机械性损伤、凝血功能障碍等多种原因导致了贫血的发生^［13］。中医学认为“心主血、肝藏血、脾统血”，血的生成和调节与心、肝、脾、肾等脏腑密切相关。CKD的主要病因可归纳为先天禀赋不足，后天饮食不节、劳倦内伤、外感邪气、情志失调等，患病日久终导致脏腑功能失调，脾肾亏虚，不能转输、运化水液，形成水湿内停、瘀血阻络等，此时中医病机以脾肾气虚、气阴两虚为主，常兼有水湿、瘀血等标实之邪，且随着病情进展，本虚与标实比重各有不同^［18］。进入ESRD的血液透析患者病程漫长，血液透析也会清除许多精微营养物质，耗伤人体正气，损伤阳气及阴血，最终导致先后天不足，阴阳气血两虚。

本研究结果显示，血透患者中病位证素以肾为主，其次为脾、肝、肺、胃、心。病性证素中出现频率最高的为阳虚，其次为气虚、血虚、阴虚。实性证素中湿出现的频率最高，其次为痰、血瘀、热。提示本病证候特点表现为本虚标实，同时伴随“湿、痰、瘀”并见的复杂病理改变，与栾洁等^［19］的研究结论基本一致。同时本研究还对病性和病位进行典型相关性分析，结果显示：在病性中，以气虚为主；在病位中，以脾为主。这意味着维持性血液透析患者纠正贫血应注重补气健脾。在本研究中，经过ESAs治疗3个月后，患者的Hb水平明显提高，中医证素分布特点也有所改变，病位证素构成比为肾＞肺＞脾＞肝＞胃＞心，但其频数及频率均较治疗前下降，在病性证素分布中，治疗前各病性分布频率为阳虚＞气虚＞血虚＞阴虚＞湿＞痰＞瘀＞热，治疗后各病性分布频率为气虚＞阳虚＞血虚＝湿＞阴虚＞瘀＞气滞，同样其频数及频率均较治疗前下降，提示患者临床症状有所改善，因此积极纠正贫血可以显著改善患者生活质量^［20］。

福建在气候上属于亚热带海洋性季风气候，气候炎热，全年平均气温偏高，西北面群山环抱，能阻挡寒风，东南临海，空气湿度较大，加之饮食上多偏嗜海鲜和酸甜之品，肥甘厚味，易致脾胃受损、运化失司，极易形成湿、痰、热之病邪，此乃脾胃之害也。再者，由于维持性血液透析患者常因经济负担重、治愈率低下、并发症多等多重影响，病理产物如湿、痰、热、瘀等蓄积加重，虚实相生，有碍血液化生，进而加重贫血，本研究得出的病性证素分布结果也凸显该病本虚标实的特点。

综上所述，维持性血液透析合并肾性贫血病位多与肾、脾、肝相关，病性方面本证以虚为主，兼证多见湿、痰、血瘀等证。临床治疗可从肾、脾、肝入手，治宜补益脾肾、养血疏肝兼以清利湿热、活血化瘀。对临床上ESAs治疗低反应的患者，可以积极配合中药治疗，提高贫血治疗达标率，改善患者的生存质量和预后。后期将加大样本量，观察中医药在肾性贫血中的作用效果。

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基金资助

福建省卫生健康科技计划项目(2021GGA064)

福建省自然科学基金项目(2023J01885)

福建中医药大学校管课题(XB2021045)