从肠道微生态紊乱浅析高尿酸血症“脾虚湿浊内蕴”内涵

摘要

“脾虚湿浊内蕴”是高尿酸血症（HUA）的核心病机。研究已明确HUA患者与健康人相比较有显著的肠道微生态紊乱表现；健脾化湿泄浊类中药不仅具有降尿酸的功效，同时还可对肠道微生态进行干预。笔者围绕“湿浊”与脾虚，HUA与“脾虚湿浊内蕴”，肠道微生态紊乱与“脾虚湿浊内蕴”，肠道微生态紊乱与HUA，健脾化湿泄浊类中药对肠道微生态及HUA的调控作用等方面进行探析，以期进一步丰富HUA“脾虚湿浊内蕴”病机的内涵，充实从“健脾化湿泄浊”法治疗HUA的理论依据。

关键词

高尿酸血症 / 肠道微生态紊乱 / 脾虚湿浊内蕴 / 健脾化湿泄浊

高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）是由嘌呤代谢紊乱引起血尿酸水平升高的代谢性疾病，已成为痛风、心血管疾病、肾脏疾病、代谢综合征等多种疾病的高危险因素^［1］。虽然中医古籍中对HUA的病证归属没有明确的记载，但现代医家结合HUA的病因病理特点以及已有的研究进展，认为HUA与“血浊”“湿浊”“湿热”“浊瘀”等密切相关，并基于“化湿”“泄浊”为核心展开治疗^［2-4］。HUA患者多呈现脾虚夹湿、夹浊（即“脾虚湿浊内蕴”）的形体肥胖、纳呆、便溏、肢体困重、发油面垢、舌苔厚腻等症状表现，其中纳呆、便溏等胃肠道方面相关的脾虚症状恰与机体肠道微生态紊乱时的表现高度一致^［5］，且有研究证实肠道菌群参与调控机体尿酸代谢过程^［6-7］。更有研究发现在HUA的治疗中，健脾化湿泄浊类中药在改善脾虚证候、发挥降尿酸功效时，同样能够起到改善肠道微生态的作用^［8］。导师苏友新教授基于20多年临证经验，认为HUA病机以脾虚为本，与湿、浊等病理因素关联密切，并将其病机总结为“脾虚湿浊内蕴”，治宜“健脾化湿泄浊”^［9］。导师苏友新教授课题组围绕HUA“脾虚湿浊内蕴”病机及“健脾化湿泄浊”治则开展了一系列临床及基础研究，发现肠道微生态紊乱在其中扮演着重要角色^［10-11］。但脾虚状态下湿、浊等病理因素与HUA的发生发展及肠道微生态紊乱之间是如何相互影响的？基于此，本文将从肠道微生态紊乱探讨“脾虚湿浊内蕴”与HUA发生、发展的关联，以期进一步丰富HUA“脾虚湿浊内蕴”内涵，充实从“健脾化湿泄浊”法治疗HUA的理论依据。

1 “湿浊”与脾虚

脾是人体水液代谢过程中的关键枢纽，《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳”，脾具有吸收、输布津液，调节水液代谢的生理功能。脾健则运，谷食及水液运化布散得宜，饮食物正常转化为精微物质被人体吸收，肢体脏腑得以充养，正常生理功能得以维系，清升浊降，湿浊无以凝聚。反之，脾失健运则水谷精微物质的运化、转输、敷布和水液代谢的过程失衡，水饮不化、津液不布，停滞为湿，湿聚酿浊，湿浊困阻，进而加重脾虚失运，诱发多种病症。《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”叶庆莲^［12］认为“湿病之生，当责之脾”，陈肖霖和张诗军^［13］认为脾是机体湿浊转运的枢纽，湿浊与脾关联密切，湿浊为病之根源在于脾之亏虚。现代研究也已经证实中医脾虚与人体代谢的内在关联，李斌等^［14］研究发现脾虚模型大鼠血浆白蛋白及红细胞膜Na⁺-K⁺-ATP酶活性等代谢性指标均明显低于正常大鼠，并存在明显水液代谢障碍。此外，机体水液代谢紊乱则易发HUA、高血糖、高血脂等代谢性疾病^［15］，这也与代谢性疾病患者多具有脾虚湿重的临床表现相一致^［16］；现代中医学者也多将超出正常范围的尿酸、血糖及血脂等视作中医湿、浊之病理产物^［17-19］。且值得注意的是，湿、浊等病理产物内生，或凝于脏腑，或溢于肌肤，或流于肠道，在临床常表现为食少纳呆、脘腹胀满、大便稀溏及泄泻等胃肠道失常症状，由此亦可见“脾虚湿浊内蕴”状态对机体代谢过程的影响必然影响到肠道微生态。

2 HUA与“脾虚湿浊内蕴”

中医古籍中没有HUA病名描述，众多中医学者结合现代医学对HUA的认识及其临床表现，提出众多HUA的中医病机与治则观点。黄文政认为，HUA具有痰浊瘀血痹阻血脉的病理特点，治疗应遵循清热利湿、泄浊解毒之法^［20］。顾宁提出，HUA可归属于“痹证”“湿毒”范畴，湿浊内蕴是其发病的重要病机，化湿祛浊法是其治疗的关键^［4］。孙岚云将HUA的病机总结为“肾虚血瘀，浊痹阻络”，治法应以补肾活血、化浊除痹为主^［2］。胡荫奇基于对HUA“脾肾功能失调、湿浊内生”病因病机的认识，将利湿化浊视作HUA的治法^［17］。虽然学者们对HUA的病机及治则治法有着不同的见解，但多数均不离“湿、浊”。导师苏友新教授在HUA及痛风相关领域开展了系列研究，并基于此将HUA的发病规律总结为：患者多素体肥胖，痰湿内盛，且嗜食肥甘厚腻，日久伤脾，脾失健运，水饮不化、津液不布，停滞为湿，积而成水，水湿内停，湿浊酿生，留滞血脉，则患者血尿酸升高，发为HUA^［9］。故HUA病机为本虚标实，以脾虚为本，以湿浊为标，是脾虚内生湿浊。湿浊既成，可以困中焦、熏上焦、蕴下焦、郁肝胆、结肢节，导致脾之运化功能失常愈加明显，机体升降紊乱，泌别清浊失司，HUA病程的发生、发展进一步加剧。综上，脾虚湿浊内蕴是HUA发病的关键。

3 肠道微生态紊乱与“脾虚湿浊内蕴”

肠道是机体消化、吸收营养物质的主要器官，中医学认为脾具有对营养物质的消化、吸收和运输功能，因此从营养物质的吸收、转输角度来看，肠道和“脾”两者在生理功能上有高度相似性。肠道对营养物质的消化、吸收又与肠道微生态密切关联，现代研究已经明确肠道微生态参与人体肠道营养物质的诸多代谢活动，如肠道菌群能够将饮食物中的膳食纤维分解为短链脂肪酸等，为宿主提供重新合成脂类和葡萄糖的能源物质，肠道菌群作为肠道微生态的重要组成部分，其运化食物营养供给宿主的功能又与脾主运化、濡养四方的功能高度相似。脾与肠道微生态两者紧密关联，不仅体现在二者生理功能上高度相似，在病理表现上亦有诸多相合之处。《辅行诀脏腑用药法要》曰：“脾病者，必腹满肠鸣，溏泻，食不化。”脾虚患者多有食少纳呆、脘腹胀满、肠鸣、便溏、泄泻等临床表现，与肠易激综合征等肠道微生态紊乱相关胃肠道疾病的临床表现相一致^［21］。单心觉等^［22］对肠道菌群失调相关疾病与中医证候的临床文献进行了回顾性研究，其中证素分布研究结果显示菌群失调相关疾病的病位以脾为主，“湿”则是至关重要的致病因素。于涵川等^［23］对脾虚患者与健康人群的粪便样本检测后发现两类人群的肠道菌群结构明显不同。本课题组前期的临床及动物实验研究亦充分地验证了脾虚湿浊内蕴状态与肠道微生态紊乱之间的关联性^［10-11］。此外，运化水液是脾主运化的重要功能之一，机体水液代谢亦受到肠道微生态的影响，肠道菌群代谢产物如短链脂肪酸等是维持肠道微生态稳态的重要成分，而短链脂肪酸的吸收可促进氯化钠和水的吸收，在调节机体水液代谢、离子转运、胃肠运动等方面均发挥着重要作用^［24］。因此，将肠道菌群对短链脂肪酸的代谢作为脾主运化功能表征并非牵强附会，脾与肠道微生态两者密切相关，任何一方发生异常都会引起另一方的异变，进而发展为两者的恶性循环。

4 肠道微生态紊乱与HUA

前文分析已明确了HUA、肠道微生态紊乱均与“脾虚湿浊内蕴”状态密切相关，那么HUA与肠道微生态紊乱又有怎样的关系？人体约有近1/3的尿酸经肠道排泄，已有研究证实肠道微生态参与调控尿酸的生成及排泄过程。一方面，肠黏膜屏障、肠道菌群及其代谢产物等肠道微生态的关键组成要素可通过影响尿酸代谢的关键酶、尿酸前体物质进而参与调控尿酸的生成^［6］。另一方面，肠黏膜上皮细胞上分布着丰富的尿酸盐转运体，肠道菌群代谢产物可通过调控尿酸盐转运体的表达进而影响尿酸排泄，且肠道菌群如双歧杆菌等也可增加尿酸在肠中的分解^［7］。曹凤娇和侯秀娟^［25］通过对HUA患者中医体质分布特点及危险因素分析的研究发现，在HUA患者中痰湿质、湿热质占比分布最高，而这两类体质人群均具有“湿”之舌苔厚腻、脘腹胀满、便溏等临床症状，同时也是肠道微生态紊乱的典型表现。本课题组前期通过对HUA患者及正常人的肠道菌群分析发现，HUA患者较正常人有明显的肠道菌群结构及丰度异常等肠道微生态紊乱的表现^［10］。综上，肠道微生态紊乱参与调控HUA的发生、发展，且该过程与HUA脾虚湿浊内蕴病机紧密关联。

5 健脾化湿泄浊类中药对肠道微生态及HUA调控作用

有研究发现，脾虚湿浊内蕴的HUA患者多数有肠道菌群失调等肠道微生态紊乱的表现，而健脾化湿泄浊类中药在发挥降尿酸功效时，能够有效调控肠道微生态稳态^［8］，更有研究者认为调节肠道微生态可能是健脾化湿浊类中药调节代谢、降低血尿酸的关键机制之一^［26］。健脾化湿泄浊类中药内存在大量能参与调节机体自身免疫力、消炎抗氧化功能的物质，能够调控肠道微生态的菌群组成、含量，进而调节胃肠微生态平衡，干预病情发展；而调节肠道微生态反过来又对中药的疗效产生重要影响，如四君子汤、参苓白术散等治疗脾虚常用复方已被证实可改善肠绒毛形态和肠道微生物环境，促进有益菌的生长繁殖，从而调节胃肠功能，促进代谢，改善微循环和抗应激反应^［27-28］。闻向晖等^［29］发现，内湿会加重肠道菌群的失调状态，运用燥湿运脾法治疗内湿，在有效改善内湿病证的同时，还可明显改善肠道菌群结构、修复失衡的肠道菌群。HUA状态下的肠道尿酸异常排泄情况与肠道屏障的病理变化相关，某些中药具有降尿酸的疗效，可通过抑制肠道炎症、改变肠道菌群结构进而促进尿酸分解，如王雨等^［30］发现菊苣水提取物可以有效改善HUA模型大鼠的肠道组织形态及肠道菌群结构，增加有益菌如双歧杆菌的数量，减少致病菌如大肠杆菌、粪肠球菌的数量，维护肠道微生态是菊苣水提取物促进肠道尿酸排泄的重要环节。

总之，健脾化湿泄浊类中药降尿酸的机制与调控肠道微生态紧密相关，从治疗反证角度证实“肠道微生态”“脾虚湿浊内蕴”与HUA三者间的密切关联性。

6 小　结

脾失健运，水液不化，聚而成湿，积而成水，水湿内停，湿浊酿生，湿浊留于血脉，则患者血尿酸升高，发为HUA。HUA病程的发生、发展与脾虚湿浊内蕴之病机关系密切，而肠道微生态紊乱又与HUA及脾虚湿浊内蕴相关联，故本研究认为：脾虚贯穿HUA病程的发生、发展，湿、浊是HUA的重要病理因素，亦是病机关键，肠道微生态紊乱也伴随着HUA的发生、发展。HUA是痛风的生化基础，从调整肠道微生态紊乱的角度探析“脾虚湿浊内蕴”与HUA的内在关联性不但进一步丰富HUA的中医病机认识，也拓宽了痛风发病机制认识与防治的思路，更提示从肠道微生态角度开展中医药对HUA及痛风疗效机制的研究具有重要的现实意义。

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基金资助

国家自然科学基金项目(81973891)

福建中医药大学苏友新岐黄学者传承工作室建设项目(闽中医〔2023〕56号)