李灿东教授临证脾胃观撷萃

摘要

李灿东教授认为“重脾胃”思想应贯穿中医辨治各环节，临证时需运用辨人、辨症、辨证、辨病与辨机的“五辨”思维指导脾胃病的辨治，强调应围绕脾胃病的核心病机“气”“郁”“食”“痰”，并依此拟定消痞散结、疏调肝气、祛积除滞、化解痰郁的治法，以调复脾胃平衡状态为目的。在具体用药方面，喜用闽地建曲，临证药味精简而不伤胃是其特色。

关键词

脾胃观 / 临证思维 / 用药特色 / 李灿东

脾胃观是医者在诊疗过程中根据脾胃的生理、病理特点，而树立的一种重脾胃的临证观念。《素问·玉机真藏论》曰：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也”，脾胃为后天之本，水谷精气化生之处，正所谓脾为中土，灌溉四旁，脾胃与其他脏腑密切相关，脾胃之病，可导致其他脏腑病变，反之其他脏腑疾病亦可从脾胃论治。因此，重脾胃的思想需广泛融入临床外感内伤诸多疾病的诊疗实践中。纵观脾胃学说的学术发展脉络，《内经》被视为其理论渊源，后世医家根据临床经验不断完善，形成各具特点的临证思维。李灿东教授是全国名中医、国家中医药领军人才工程“岐黄学者”“国家百千万人才工程人选”“国家有突出贡献中青年专家”“国家卫生计生系统有突出贡献中青年专家”等，享受国务院政府特殊津贴。李师以诊治内科疾病为专长，选方灵活，用药精巧，疗效确切，颇具匠心，吾不揣浅陋，现将李师临证脾胃观介绍如下：

1 脾胃观概述

脾胃学说自《内经》时期萌芽并由此构建理论框架，《素问》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精……五经并行”“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，概括脾胃的核心生理功能为受纳水谷、运化与输布精微。脾胃属土，厚德载物，其他脏腑功能的正常运转需要脾胃化生的精微物质滋养，突出脾胃在藏象系统中的核心地位^［1］。仲景时期将脾胃学说付诸实践，尤以遣方用药中处处顾及脾胃为特色。《伤寒论》《金匮要略》均常见姜枣草补益脾胃的药对；针对脾胃运化失常，气机升降逆乱产生的“心下痞”，创立泻心汤类方，更把健脾的重要性与养生防病联系在一起，提出“四季脾旺不受邪”的理念^［2］。李东垣进一步发展《内经》与仲景时期的脾胃思想，形成了相对系统的脾胃理论学术框架，是补土派的代表人物，强调“内伤脾胃，百病由生”，认为论治脾胃应以补气升阳为先^［3］。此后明清时期温病流行，应运而生许多温病大家，叶天士认为应顺应脾、胃二者的生理特性，脾气宜温通，胃气宜和降^［4］；吴鞠通用“治中焦如衡”概括脾胃病的治疗总原则。脾胃学说的发展由理论回归到临床应用，再到理论的升华，学术内容逐渐充实，为后世医家的诊疗实践提供丰富的参考依据。

2 临证思维

2.1 “五辨”思维指导脾胃病辨治

人体脾胃功能受到个体差异、居处地域等因素影响，诊查时当详察细辨。李师基于中医整体观念，提出应用“五辨”思维诊病，即辨人、辨症、辨证、辨病与辨机^［5］。辨人指诊病时考虑患者年龄、性别、体质和生活习惯等个体因素，如小儿脾胃病证李师喜用泉州民间验方八仙方，小儿生理病理特点为“肝常有余，脾常不足”，方除了含建曲、麦芽、山楂可健脾消食外，还有钩藤、蝉蜕可平肝祛风；《笔花医镜》言：“妇女之证……唯有养血舒肝四字”^［6］，妇科杂病多赖于肝，治以养血疏肝调气，若女性反复胃脘胀痛、经期泄泻且伴情志郁结，可予逍遥散舒肝和脾；问诊时可推知患者的生活习惯，如近期迁至川渝居住，食辛辣后症状加剧，饮食便为发病诱因，治疗上应注意清中焦火热，常灵活给予黄连、栀子、石膏之品。在使用苦寒药时，一则量不宜过大，二则需配伍健脾之品，时时护脾顾胃，切忌损伤中焦阳气。辛辣饮食助长脾胃火热，反之长期素食者脾胃偏虚寒，用药宜温补。

症是表现于人体外部的表征，辨症的前提是症状采集的全面、规范与客观准确。寸口脉与中焦脾胃之气相通，因此寸口脉诊不仅可察知全身脏腑气血，亦能探明胃气情况。门诊患者有肩挎腰包而至，诊脉时若未叮嘱其解包带，则不利于真实的脉诊信息采集。又如，同为口疮之病，根据所发部位可辨病位，若溃疡发于唇颊黏膜、牙龈及舌面，责之于脾胃，并因经络循行之处，上龈归胃、下龈归大肠；舌尖溃疡色红疼痛者，责之于心；舌两侧溃疡责之于肝。故四诊信息采集全面、规范、准确的原则缺一不可，切莫大意。

辨证、病、机的实质是辨证动静结合的体现，中医的证有动态变化，病代表病理变化总体属性特点，零散无序的症可通过病机进行贯穿整理与合理辨析。肿瘤术后患者由于病程长且经历手术、放化疗后，多气血亏虚，夹杂痰、瘀之实，此类患者被称为“老病号”，复诊次数多，病证变化明显，故辨证需谨守病机，以“不变”应“万变”。肿瘤术后患者多正气不足、脾胃虚弱，应尤其注重顾护胃气，发挥后天之本在调整阴阳时的重要作用，反对大剂量使用黄连、金银花等苦寒伤胃之品，并嘱其勿食鸡、鹅、笋等。

2.2 辨机论治

许多脾胃病的证型复杂，也常有临床表现不明显（即所谓“无证可辨”）的情况，这都使得辨证无从下手，然而不同脾胃病却都有着相对固定的核心病机，辨病机成为脾胃病诊断的关键步骤。“谨守病机，各司其属”，通过辨识脾胃病的核心病机，可以明确疾病各要素间的内在联系，从而为选方用药提供重要依据。

2.2.1 枢机升降失常——消痞散结

中焦痞证病因众多，但主要病机归于脾胃气机升降失调。《临证指南医案》曰：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”^［7］，脾胃二者阴阳属性决定了各自的生理特点，脾胃之气一升一降为宜。寒热虚实错杂等原因引起脾胃枢机升降失常，气机、水谷停滞“不动”而痞结于心下。再加上福建地处东南沿海，日照充足，气候温和湿润，居民多食海产等，内外湿热交杂，中焦亦受其困。治疗脾胃病的关键，无非在于恢复脾胃气机的正常升降，辛味药物发散助阳，发挥“能动”作用打破无形之结，苦寒之品降逆顺应胃气，辛苦合用恢复枢机升降。黄连、黄芩苦寒燥湿泻热，但又有寒凉伐胃之弊，故需配伍辛热兼制其性，如半夏泻心汤中芩连配干姜、左金丸黄连配吴茱萸，以达到平调寒热、消痞散结的目的。

2.2.2 肝郁乘犯脾土——疏调肝气

现代社会中人们因生活、工作、疾病等原因大都处于高压状态，并且从目前我国各地区的焦虑抑郁状态高发病率来看^［8］，就诊患者常有情志困扰，正如《丹溪心法》曰：“一有怫郁，百病生焉”^［9］。肝主疏泄，使气机畅达，亦可调畅情志。肝气疏泄太过，横犯脾土或肝失疏泄，脾气升降受抑，都会出现因气机失常而产生的胃脘胀痛、纳呆恶食、胸胁胀闷等。所谓“见肝之病，当先实脾”，肝病多及脾，精神情志疏泄异常引起的脾胃病证，应肝脾同治。少阳亦为枢，《内经》言：“凡十一脏取决于胆”^［10］，少阳肝胆气机调理有助于他脏疾患治疗，肝气冲和则脾胃枢机通利。使用以柴胡为主药的方剂如柴芩或柴芍温胆汤、逍遥散、柴胡疏肝散及小柴胡汤之类，便是取其疏利少阳肝胆乃至全身气机，升举清阳，调和肝脾之用。

2.2.3 饮食停积中焦——祛积除滞

《儒门事亲》曰：“若不去邪而先以补剂……真气未胜，而邪已交驰横骛矣。邪实为著者，首当祛邪泻实。”^［11］由于脾胃生理特性，脾胃病证多夹实邪。以食积为例，当今社会物质生活水平提高，传统饮食结构发生巨大改变，疾病谱随之变化，饮食上的饱足过盛几近常态。《幼幼集成》曰：“饮食之积，必用消导。”^［12］但凡饮食停滞于胃肠，气机升降失调，胃满难下，肠腑传化不利，皆为食积，聚生浊邪，故李师常予神曲、鸡内金、山楂、麦谷芽之品消食和胃，祛除陈腐食积。食积日久迁延可化热、夹痰，辅以连翘清中焦郁热，莱菔子、厚朴、大腹皮等调气祛痰，诸邪皆有路而出。不同消食药各有所长，神曲善消陈腐之积，山楂消肉食油腻之积，麦谷芽消淀粉米面之积，但由于部分病人在服用含山楂、麦芽的煎剂后胃酸分泌增多，反而出现泛酸、恶心等消化道不适症状，并且当今食滞者多伤于肉食且积久成陈腐，故临床诊疗时常使用有健脾作用的神曲、鸡内金。

2.2.4 气郁痰湿凝聚——化解痰郁

水湿运化需要气的推动，脾胃是气机升降之枢，少阳为阴阳表里之枢，枢机开阖是气化的过程，脾胃、少阳之枢共主气之运化。中焦、少阳枢机不利，气病及水，水不化聚生湿，蕴久而为痰邪。温胆汤从气、痰入手化解郁滞，方中半夏、陈皮和胃化痰，先治痰而后理气，枳壳破气消积，助陈皮行气开郁。全方和胃化痰，温通胆腑，和解少阳，恢复枢机运转，从而调理脾胃升降，常用于诊治代谢综合征、失眠与棘手难辨的怪病顽疾。临床应用时可以温胆汤为基础随证加减变换，湿热困阻脾胃且热重于湿者，予蒿芩清胆汤；胆郁痰扰且胃气上逆者，予柴芩温胆汤；少阳郁热且太阴脾寒，予柴胡桂枝汤；枢机不利且里实热结，予大柴胡汤。

3 用药特色

3.1 推崇闽地药材之建曲

神曲炮制方法不同，对应不同的适应范围，如兼有外感风寒者，用神曲生品可发散风寒、理气化湿；有腹泻者，用焦神曲，取其收敛止泻之效；麸炒神曲味焦香，醒脾开胃长于消食调中。李师喜在遣方用药时加用神曲，各个地区的神曲组成不尽相同^［13］，李师尤为推崇闽地药材——建曲，亦称“泉州神曲”“万应曲”，即清朝泉州名医吴亦飞亲制老范志万应神曲，含藿香、砂仁等化湿解表、调气醒脾药材蒸煮发酵而成^［14］，因其适应症广、疗效佳，沿用至今。食积为果，可因于实，亦可源自虚。胃腑饮食所滞，久则损伤脾胃，脾失健运，谷不得化，患者病证由实致虚或转化为虚实夹杂，此时扶正助运当为先。李师多用该药，取其性甘辛、味温，善于消导，能醒脾助运。关于神曲的配伍，《本草新编》载：“行而不损，与健脾胃之药同用”^［15］，故常配伍麦芽、谷芽，增益消食和胃；苓术姜枣顾护脾胃。

3.2 权衡平治，药味精简，服药不增运化负担

是药三分毒，用药以不损伤机体正气为基本原则。《素问》载：“无问其病，以平为期”^［10］，治病以恢复人体平衡状态为法度，切忌太过或不及^［16］。无论滋补、祛邪之品，都应注意使用适应症、配伍与用药剂量问题。行气导滞药、辛温化湿药或有耗气之嫌，以莱菔子为例，其味辛善行散，行气除胀为佳，仅有气虚而无食积痰滞者不可单独使用，需在辨证基础上配伍补气之品。即所谓“治中焦如衡，非平不安”，用药勿怠其辨、勿失其度，切莫对中焦邪滞穷追除根的同时折损正气。李师每方药味控制在十味上下，讲求针对病证主要病机，用药精巧起到四两拨千斤的效果，也主张患者煎服总量不宜过大，每次汤剂液体量150 mL左右为佳，认为“大药方”“服药如饮水”均是加重脾胃负担的做法。另外矿石类药物质重碍胃，龙胆草等过于苦寒易损中阳，需慎用。

病例介绍

蔡某，男，41岁，于2022年1月25日就诊。主诉：反复反酸7年余。现病史：患者7年余前因工作压力大出现反复反酸，食甜后尤甚，伴胸骨后烧灼感，无嗳气及胃脘不适，曾于当地县医院行胃镜检查，诊为“胃-食管反流病”，并间断服“达喜”抑制胃酸、保护胃黏膜对症治疗，但反酸反复发作。辰下症：反酸时作，饭后尤甚，胸骨后灼热，性情急躁，夜间口干，素喜饮凉，纳可寐安，大便稀溏，小便尚可。口唇红，舌淡红，舌边齿印，苔厚腻微黄，脉弦滑。西医诊断：胃-食管反流病；中医诊断：吐酸病（气机上逆，肝郁化火）。治以理气和胃降逆，清泄肝火。拟香苏散合左金丸加减，处方：香附8 g，紫苏梗10 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，黄连6 g，吴茱萸1 g，建曲10 g，海螵蛸10 g，甘草3 g。12剂，每日1剂，早晚饭后分服。

2022年2月8日二诊：反酸、烧心较前缓解，时咽痒咳嗽，纳可寐安，二便皆可。舌淡红，舌边齿印，苔厚腻微黄，脉稍滑。故守上方将香附剂量增至10 g，煎服法同前。

2022年2月22日三诊：药后平顺，反酸明显减少，偶以进食寒凉之物后发作，易感神疲，醒后口干，纳可寐安，二便尚调。舌色淡红，舌边有齿印，苔薄微黄，脉细。四诊合参，考虑患者气逆已除，久病脾虚，遂改用理中汤合左金丸加减，处方：党参15 g，干姜8 g，麸炒白术12 g，吴茱萸2 g，黄连5 g，建曲10 g，炙甘草5 g。续服12剂，其后随诊1年，反酸未再发。

按语：患者中年男性，多年来受反酸困扰，当属中医吐酸病。脾胃升降失调，中焦气滞，平素工作压力大、性情急躁，肝气不疏，化为郁火，胃气逆于上，携热邪侵犯食管，故反酸、烧心。肝气乘脾，则大便溏稀；肝火灼伤津液，表现为口干喜饮冷，结合舌脉之征，可辨证为气机上逆，肝郁化火。李师用香苏散治疗胃气不降所致的反酸嗳气、腹胀满，取其理气舒肝、和胃降逆之意，香附辛香行散，因患者无表证而易原方紫苏叶为紫苏梗，药性走里，偏于理气宽中，香附、紫苏梗合而除气郁；中焦失调，影响水液运化，久则聚湿为痰，故配以陈皮、姜半夏，增强燥湿化痰。左金丸针对中焦火邪，黄连苦寒折损上炎之火，少佐吴茱萸疏肝解郁下气，亦能防黄连苦寒过甚损伤脾胃；建曲健脾行气，海螵蛸能收敛抑胃酸，甘草调和诸药。二诊可见患者主要症状缓解，舌脉趋于好转，提示方证相符，故效不更方，仅稍加香附剂量增强行气之力。三诊反酸不适基本消除，然邪实渐去，虚象愈显，患者久病损及脾阳气，脾气虚而易乏力，因而用理中汤易香苏散，达到温中健脾益气的目的；再察舌脉，热象已减，遂将黄连、吴茱萸配比调整为5∶2；生甘草用炙甘草代替，以补脾和胃。最终患者正气得固，病无再犯。

4 结　语

《内经》言：“人无胃气曰逆，逆者死”^［10］，可知临证中脾胃之气的重要性。李师将“重脾胃”的观念贯穿于中医诊断及治疗的全过程，以恢复脾胃功能平衡为要，诊查时注重采集脾胃相关病症信息，诊断时明确脾胃与其他病变要素间的关系，施治时处处顾护胃气，求平致和，阴平阳秘，五脏可安。

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基金资助

国家中医药管理局第二届全国名中医传承工作室建设项目(国中医药办人教函〔2022〕245号)