邱颂平“温阳定神，活血行气”治疗新型冠状病毒感染后心悸胸闷经验

摘要

邱颂平教授认为新型冠状病毒感染（新冠）后心悸胸闷，多起于感染新型冠状病毒时高热大汗，过汗伤正，致新冠恢复期气血阴阳失调，呈余邪未尽、正虚未复的虚实夹杂之态。基本病机主要体现为阳虚神动，血瘀气滞，故以温阳定神、活血行气为基本治法，临证中常将《伤寒论》中桂枝甘草龙骨牡蛎汤与《时方歌括》中丹参饮联合应用作为基本底方，并根据具体兼病兼症灵活加减运用，疗效确切。

关键词

新型冠状病毒 / 心悸胸闷 / 温阳定神 / 活血行气 / 桂枝甘草龙骨牡蛎汤 / 丹参饮 / 邱颂平

许多患者在新型冠状病毒（以下简称新冠）感染之后出现咳嗽、呼吸急促、心悸、胸闷、胸痛、失眠、多汗等多组织器官损伤的症状^［1］。其中，心悸、胸闷作为主要的新冠后遗症，均为感觉症状，临床上常表现为二者同时并见。现代医学认为新冠恢复期患者心悸胸闷主要与感染新冠后导致的高血压、心肌损伤、心律失常等，进而导致的心功能损害有关^［2］。目前现代医学对于长新冠无有效药物^［3］。中医学立足于整体观念和辨证论治，具有简便廉效的特点，在新冠感染后心悸胸闷的诊治中确有疗效^［4-5］。笔者有幸跟随邱颂平教授出诊学习，侍诊抄方，悉听教导，受益良多，发现其运用温阳定神、活血行气法治疗新冠感染后心悸胸闷颇有验效，遂将其临证诊治经验总结如下。

1 阳虚神动，血瘀气滞为基本病机

中医学将心悸胸闷归属为“惊悸”“怔忡”“胸痹”范畴，多由于心之气血阴阳亏损或痰饮、瘀血等病理产物堆积，致使心神失养、心络受阻而发^［6］。邱教授在中医理论的指导下，结合丰富的临床实践经验发现，新冠感染后心悸胸闷起于其急性期高热大汗，损及心阳、心气，形成恢复期心阳亏虚、心神不安、血瘀气滞之候，即阳虚神动，血瘀气滞。

邱教授认为，新冠病毒属于中医“疫毒”“外来邪气”范畴，感染急性期疫邪侵犯人体，人体之正气尚为充旺，正盛邪实，邪正相争，多引起发热。同时，卫气盈养于腠理之中，以调控腠理的正常开阖^［7］。疫毒之邪侵袭机体，卫气首当其冲，奋起御邪，腠理失于卫气的充养则疏松不固，启闭失调。《素问·举痛论》言：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。”随着热势的升高与腠理的开阖失职，高热蒸迫津液外泄，遂发为汗出。《素问·宣明五气篇》载：“五脏化液，心为汗”。《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗”。邱教授指出，汗为心之液，新冠感染的患者汗出淋漓，不惟伤阴，亦波及心阳、心气。处于新冠恢复期的患者由于急性期汗液流失，心阳、心气随之外泄，心脏失于阳气的温煦而悸动不宁，且汗出过多，伤阳过甚，每易使虚阳内扰心神，而加重心中悸动；心阳不足，鼓动乏力，加之心气渐亏，推动无力，血行迟涩，滞而成瘀，血瘀气滞，不通则痛，则见胸中憋闷，多伴心前区疼痛。同时，气血瘀滞，心脉欠通，神失所养，亦可加重心悸，如《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，故后期多表现为阳虚神动，血瘀气滞的虚实夹杂之证。

2 温阳定神，活血行气为基本治法

邱教授尤其重视病变之本质所在，针对新冠感染后心悸胸闷以心阳不足为本虚、血瘀气滞为标实的根本病机特点及心中悸动不宁、胸中憋闷疼痛的主要症状特点，提出以温阳定神、活血行气为基本治法。具体治法主要分为温复心阳、潜镇心神和活血化瘀、行气止痛2种；前者侧重于使心阳得复，心神得敛，而悸动自定，常用《伤寒杂病论》桂枝甘草龙骨牡蛎汤；后者侧重于使瘀血祛除，气机畅通，而闷痛自消，常用《时方歌括》丹参饮。

2.1 桂枝甘草龙骨牡蛎汤——温复心阳，潜镇心神，主以定悸

桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自张仲景《伤寒杂病论》，功效为温复心阳、潜镇安神。原方中桂枝（去皮）一两，甘草（炙）二两，牡蛎（熬）二两，龙骨二两。方中辛温之桂枝与甘温之甘草相配，辛甘化阳，以温复心阳，阳复则神得以安；生龙骨、生牡蛎敛浮越之阳，定躁动之神，以潜阳镇悸。四药合用，共奏温复心阳、潜镇心神之效。研究表明，本方可降低室性期前收缩次数，调节总心室率，提高患者生活质量^［8-9］。

2.2 丹参饮——活血祛瘀，行气止痛，主以消闷

丹参饮源自陈修园《时方歌括》，功效活血祛瘀，行气止痛。全方丹参一两，檀香、砂仁各一钱半。方中丹参苦而泄散，微寒清凉，主以活血祛瘀止痛。檀香辛散温通，气味芳香，善行气散寒，宽胸利膈止痛。砂仁辛香馥郁，温化行散，善温中理气止痛。三药合用，血气并治，刚柔相济，乃活血祛瘀、行气止痛之妙方，故修园于方后曰其“稳”。研究表明，本方中的药物可通过影响丝-苏氨酸蛋白激酶、血管内皮生长因子A等多种靶点蛋白表达，介入泛样-蛋白连接酶结合、细胞因子受体结合等生物过程，抑制促炎症介质白细胞介素-17的释放及低氧诱导因子-1信号通路，发挥其抗炎、抗氧化、改善血管内皮功能、促进血管内皮生成、抑制心肌细胞凋亡等作用，对心绞痛有良好的治疗作用^［10］。

3 桂枝甘草龙骨牡蛎汤与丹参饮联合作为基本底方

新冠感染后心悸胸闷在病机上常相互影响，互为因果：亏虚之心阳推动无力，可加重血瘀气滞；瘀滞之气血闭阻不通，亦可郁遏心阳，碍其恢复。且该类患者多因新冠急性期或恢复初期心悸胸闷症状并不突出，未予以重视，待症状明显时，病情已迁延日久，而发为沉疴痼疾。邱教授认为若单独应用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，虽有温阳辛通之功，然其温通之性尚不足以畅行久瘀之气血；若单独应用丹参饮，虽有强大的活血行气之效，然其全方综合药性偏寒，尚欠缺温燠复阳之力。故一取仲景温复心阳、潜镇心神之法，使心阳得复，心神得安，虚阳不至浮越而心中悸动自止；一取修园活血化瘀、理气止痛之法，使血行气畅而憋闷心悸自除，联合应用桂枝甘草龙骨牡蛎汤与丹参饮二方，使其在治法上相互促进，互为补充，以截因断果，定悸消闷。邱教授在临床上合用两方时，并不拘泥于原方剂量，而是更改用量为桂枝9 g，炙甘草9 g，生龙骨（先煎）18 g，生牡蛎（先煎）18 g，丹参30 g，檀香（后入）6 g，砂仁（后入）6 g。以桂枝与甘草等比例配伍，保留桂枝辛散温通之性以助心阳恢复，血气运行顺畅，同时减少炙甘草甘缓滋腻之性以防碍气留瘀。生龙骨、生牡蛎倍于桂枝、甘草以发挥主要的潜阳镇悸之用，且生龙骨、生牡蛎谨守原方，多用生品，以增强潜镇之力。《医学衷中参西录》记载：“龙骨……若生用之，凡心中怔忡……神魂浮荡诸疾，皆因元阳不能固摄，重用龙骨……则功效立见……煅后其黏涩增加，而其翕收之力则顿失矣”“生牡蛎……其性善收敛有保合之力……其质类金石有镇安之力”。丹参取30 g保留原方强大的活血祛瘀止痛之效，檀香、砂仁均易为6 g以加强原方的理气作用。诸药相合，自能获悸定闷消之绩。

4 斟酌兼病兼证，灵活遣药配伍

新冠恢复期患者多处于气血阴阳亏损的状态，然正虚之处便为容邪之所，因体质差异或复受他邪而表现为不同兼病兼证，邱教授常在基本底方的基础上酌配他药以应之。若兼正气亏虚较甚，伴见气短乏力、懒言倦怠等一派虚劳征象时，予党参、黄芪等益气扶正之品；若患者肺阴不足，伴有咽干口燥，干咳少痰，则加沙参、麦冬等药以养阴润肺；若久咳不已，损伤肺气，则投之以五味子、诃子、乌梅等敛肺止咳；伴有喘息不宁者，配入麻黄、杏仁、紫菀、款冬以降气平喘；见痰涎壅盛，咳喘痰多，若其色白者，则加以二陈汤燥湿化痰，若停痰日久，郁而化热，酿蒸痰湿，痰质黄黏浓稠，则加入鱼腥草、桑白皮、黄芩等清肺化痰。此外，气血亏虚，阴阳失调，魂神不守，易发为不寐，虽原方中已有生龙骨、生牡蛎安神潜阳，然邱教授认为龙牡之力尚为不足，遂多于基本底方中酌配天麻、酸枣仁平肝定魂，养心安神；磁石、珍珠母等重镇安神。

案例介绍

患者，女，61岁，于2023年3月11日初诊。主诉：新冠感染后胸闷心悸近4个月，加重1周。缘于2022年12月15日出现高热、汗多，居家自行检测新冠病毒核酸抗原呈阳性，伴随心胸憋闷作痛、心悸心慌、咳嗽喘息、咳吐黄痰、寐差、身困乏力、畏寒肢冷、周身疼痛等症状，自行服用布洛芬胶囊后热退症减，复测新冠病毒核酸抗原呈阴性。2023年3月5日因起居不慎，感受风寒，胸闷心悸加重。今为求进一步诊治，遂来就诊。症见：胸部闷痛，以心前区为甚，心慌心悸，咳嗽气喘，咳痰少量，质黏色黄，不易咯出，夜寐欠佳，伴身困疲乏，纳可，二便调，舌质淡，舌下静脉增粗、青紫，苔黄，脉细弦。西医诊断：心律失常；中医诊断：胸痹、心悸（心阳不足，血瘀气滞证）。治以温阳定神，活血行气。方选桂枝甘草龙骨牡蛎汤合丹参饮加减，药物组成：桂枝9 g，生龙骨（先煎）18 g，生牡蛎（先煎）18 g，炙甘草9 g，丹参30 g，檀香（后入）6 g，砂仁（后入）6 g，天麻9 g，酸枣仁30 g，珍珠母（先煎）30 g，远志9 g，川贝母（分冲）3 g，桑白皮15 g，五味子（捣碎）15 g，党参15 g，黄芪30 g，沙棘15 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服，第1煎夜晚睡前1 h服用，第2煎下午4时服用。

2023年3月18日二诊。患者诉偶发胸闷胸痛，余症减，但见活动后咳喘加重，偶见痰黏难咳，夜寐尚安，精神尚佳，伴口舌干燥，大便秘结，三日一行，舌脉同前。治以上方去桂枝、生牡蛎、生龙骨、炙甘草、珍珠母、远志，加生地黄15 g，玄参15 g，麦冬15 g，蜜紫菀9 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

患者回访诉3剂药后，胸闷胸痛、咳嗽气喘明显减轻，口干缓解，大便通畅，7剂药后，诸症皆愈。

按语：本案患者年逾六旬，已然正虚，感染新冠后高热大汗，伤及心阳，致心慌心悸。机体正气亏虚，无力鼓动血脉，加之心阳不足，温煦推动作用减弱，故血行瘀涩，瘀涩之血每易阻碍气机，终致血瘀气滞，而发为胸闷胸痛。后因起居不慎，感受风寒，加重机体阳气亏虚，故宿疾加剧。外感疫毒，蕴结于肺，肺失宣肃，故咳嗽气喘；日久毒郁化热，灼津成痰，故见咳痰，且痰少质黏，色黄，不易咯出。新冠后营血随汗出而泄，不足以濡魂养神，魂神无主而妄行游离，遂致夜寐欠佳。疫邪耗伤正气，故见身困疲乏。四诊合参，当辨为心阳不足，血瘀气滞证。故投以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合丹参饮加减，温复心阳，潜镇心神，活血行气。一诊方后加天麻、酸枣仁、珍珠母、远志，与生牡蛎、生龙骨相合，功可平肝潜阳，养心安神；加川贝母、桑白皮清热化痰，止咳平喘；加五味子敛肺止咳；加党参、黄芪、沙棘益气扶正。

二诊时，患者心慌心悸、夜寐欠佳得到显著改善，知药中病机，心阳得复，故去桂枝、炙甘草、生龙骨、生牡蛎、珍珠母、远志，守天麻、酸枣仁平肝安神。胸闷胸痛仍存，故守丹参饮活血行气止痛。咳喘虽减但动则尤甚、口干便秘提示气阴两虚，故配入生地黄、玄参、麦冬、蜜紫菀，其中生地黄、玄参、麦冬取《温病条辨》增液汤之意，滋阴生津，润肠通便；生地黄、蜜紫菀与原方中党参、黄芪、五味子、桑白皮相合取《永类钤方》补肺汤之意，补肺益气，止咳平喘。偶有痰黏难咯、舌苔仍黄提示肺中郁滞之痰热未去，故守川贝母清热化痰。药后诸症悉除，终获满意疗效。

5 结　语

相比于新冠急性期，心悸胸闷是新冠后最普遍的临床表现之一^［11］。尤其是在2022年底—2023年初，毒株奥密克戎（Omicron）暴发流行之后，罹患心悸胸闷的患者不在少数。邱教授认为，新冠后心悸胸闷多由新冠急性期高热大汗，过汗伤正，造成新冠恢复期阴阳失调，气血紊乱，导致心阳不足，心神不宁，血瘀气滞，治之宜温阳定神，活血行气，临床中常将仲景之桂枝甘草龙骨牡蛎汤与修园之丹参饮合用，取其温心阳、敛心神、行气血之效，并灵活加减，以达到调摄气血阴阳，改善患者临床症状，提高患者生活质量的目的，临床疗效明显，值得推广。

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基金资助

福建中医药大学邱颂平中医药传承工作室建设项目(闽中医〔2023〕56号)