衡先培辨治老年衰弱学术思想浅析及临证经验

摘要

老年衰弱是机体阴阳气血失衡、脏腑经脉失养综合于外的表现。衡先培教授认为，老年衰弱病因以增龄而衰、慢病致衰、新病致衰、饮食情志失调致衰、纵欲劳伤致衰等为主；病机多属五脏虚损，气血不足，“老-衰-病”的演变过程是其病机关键，病症易寒易热，虚实夹杂。老年衰弱治疗上倡导调补脏腑、辨证论治的思想，重视补益脾肾、调和气血，提出气血治法、补肾治法、脾胃治法、心肺治法、调和脏腑治法等，临证辨治效果明显。

关键词

老年衰弱 / 学术思想 / 临证经验 / 衡先培

老龄化进程不仅影响个体生活质量，更给社会医疗、养老及经济等带来严重负担。老年衰弱是指老年人群在多种疾病情况下发生的，以代谢内分泌障碍为主要机制，以肌量减少、肌肉萎缩导致肌力下降、机体易损性增加为共同表现的临床综合征。其主要表现为体质量下降、行走缓慢、耐力减退及疲劳乏力、认知能力和社会功能减弱等^［1］。传统观点将60岁及以上作为老年人群的划分标准，但衰弱可发生于60岁之前，在65岁及以上的老年人群中，衰弱的发生率呈上升趋势^［2］。现代医学治疗老年衰弱，主要是干预原发疾病、减少多重用药、功能锻炼及营养支持等，尚无针对性的有效方案^［1］。

中医学中有关“衰弱”的表述最早可追溯于《黄帝内经》，其开篇即云：“今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也”。衰弱既可以表状态，亦可以表过程。表状态指气血阴阳的不足，身体虚软无力；表过程指精气由盛至虚，体质由强转弱的经过。人与天地相互参应，万物“生长化收藏”的变化，带动人体之气发生规律的周期性消长，属正常现象，为生理性衰弱或衰老；当外界刺激增强，超过自然之气消长的适度范围，人体气血阴阳的变化不循常道，当盛不盛，当衰不衰，当盛反衰，则变为致病邪气，为病理性衰弱^［2］。中医立足整体，擅于补益脏腑，调和气血阴阳与邪正之间的关系，重视天地之气与人体精气的平衡状态，以“调补脏腑、辨证论治”为主的综合理念，为老年衰弱的治疗奠定了基础。衡先培教授临床诊疗老年性疾病数十年，先后师从国医大师郭子光、陈可冀教授，国家级名中医张发荣教授。笔者有幸师从衡先培教授，受益匪浅，现将衡师辨治老年衰弱学术思想及临证经验总结如下，以飨同道。

1 病　因

衰弱伴随人之“生长壮老已”，老年衰弱则是在此基础上，不断出现精微物质的亏损，以及脏腑功能、形态结构的衰退。老年衰弱病因繁多，衡师结合现代研究发现，增龄而衰、慢病致衰、新病致衰、饮食情志失调致衰、纵欲劳伤致衰是其主要致病因素^［3］。

1.1 增龄而衰

年龄增长是导致老年衰弱的基本因素。中医学认为，“四十”既是人之极盛时，亦是衰退始。《黄帝内经·灵枢》曰：“四十岁，五脏六腑，十二经脉皆大盛以平定”，人之精神充沛，劳作力佳，脏腑、经络、气血功能达到极限。但物极必反，盛者转衰。年四十而“腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白，平盛不摇”（《黄帝内经·灵枢》），活力由此下降，触发衰弱循环。若疏于保精，忽于养神，不知持满，不时御神，则五十肝衰，目始不明；六十心衰，血气懈惰；七十脾衰，皮肤枯槁；八十肺衰，气少魄离；九十肾衰，脏腑及经脉空虚，百岁则神去。五脏逐级衰退虽是抽象概念，但其表明衰和老是密切相关的，衰弱伴随增龄，衰者将老，老者必衰。

1.2 慢病致衰

慢病是一系列慢性非传染性疾病的总称。老年人体质复杂，往往数病相兼，多虚夹实。机体正气不足，感邪后旧邪未去，新邪又至，邪气内留不能速解，更加耗伤人体正气。新旧之邪胶着不解，易变生瘀血、痰湿等有形实邪，故病久而难愈。王清任《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而血瘀。”常见的系列老年衰弱病症，诸如胸闷胸痛、心悸怔忡、癥瘕积聚等，均属“因瘀致衰”，尤其以中风后期半身不遂多见，其更以痰瘀闭阻，经脉不畅多见。故衡师认为，久病不愈，气血闭塞，脉道不利为慢性疾病致衰的关键。

1.3 新病致衰

新病含义有二，一指猝然发病，亦称“暴病”；二为新患之病。《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”，老年人脏腑功能不足，元气虚衰，正气匮乏，抗邪能力低下，易受邪而为病。若遇暴病而发，或因情绪过激，或受不时之气、疫戾之邪，皆可伤及脏腑，致病邪与气血逆乱，经脉壅阻，十二官相危，此为“暴病致衰”；若内有痼疾，本已正气不足，再受新邪，内外合邪而致脏腑功能失常，气机升降失调，即为“新病加重痼疾致衰”，多见气血亏虚，精神败伤；若因感受外邪，以发热为主症，病急证重，无论温热、疫毒、霍乱等，其转归皆以热毒为主导者，属“温病致衰”，温病损伤正气，以煎灼津液、耗伤阴血为主。

1.4 饮食情志失调致衰

饮食不节、饥饱无常最易损伤脾胃，或致生化乏源，津液、阴血不足，脏腑失养，肌肤失荣，或胃肠壅塞，胸满噫嗌；五味偏嗜，寒热不节，易致脏腑机能偏盛，功能失调，破坏五脏间的协调平衡关系，此皆为“饮食失调致衰”。情志由五脏所化，情志活动是脏腑功能的表现形式之一。情志失调可直接伤及内脏，影响脏腑气机，加重病情。老年人往往忧郁多思，少眠焦虑，老年型抑郁症、神经衰弱多伴体软乏力、萎靡倦怠，属“情志失调致衰”，为精伤气少所致。

1.5 纵欲劳伤致衰

《素问·经脉别论》云：“故春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用”。持久劳作，精气神俱疲，易伤肺、脾、肝、肾。劳则气耗，气耗则伤肺；气少则脾不运，脾虚不能为胃行其津液；津伤血少，阴阳失调，津不足则肝肾精血化生乏源。恣情纵欲可耗伤真元，致肾精衰竭，元气虚涣。衡师指出，此皆为“纵欲劳伤致衰”，老年人肾精本已虚衰，若仍纵欲劳伤，势必会耗伤真精，形体疲极。

2 病　机

衰老和体质的衰弱是生命发展的必然规律。刘完素言：“衰老受邪”，是因老而衰；孙思邈《备急千金方》言：“衰退既至，众病蜂起”，则是因衰而病。衡师认为，老年衰弱多属五脏虚损，气血不足，“老-衰-病”的演变过程为其病机关键^［4］。

2.1 老年衰弱是气血平逆相干的结果

人之衰老是从气血不足开始的。气血是构成人体并维系人体正常生命活动和精神活动的物质基础。正常情况下，气血间相互依存、相互转化，有助于脏腑功能的正常发挥，促进健康，即所谓二者间的“平态”；当机体受邪，体质虚弱时，气病可生血病，血病可致气病，二者间相互影响，加重病情变化，即所谓二者间平衡失调的“逆态”。《素问·调经论》云：“血气不和，百病乃变化而生”，气郁不通，血壅不畅，气血失调，势必会发生“血气以并”的病理状态，致“病形以成”。《医门补要》言：“人至年老，未有气血不亏者。”随着年龄的增长，人之气血会逐渐减少，这是阴阳渐渐失衡的基础，是自然规律。若不尽早干预，生理性的亏损即会转为病理性的衰弱。衡师认为，气血失调，血流受阻，瘀血内停，易致脏腑失养，精气神亏耗，从而形成气虚血瘀、虚实错杂之证。故老年衰弱之气血病机的特点即为以虚为本、虚实兼杂。

2.2 肾精亏损是老年衰弱的本质

《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也”。精是生命的本源，是生命活动的原动力。精气盛，人之化源充足；化源足，则体质强健，精力充沛，思维敏捷。肾藏精，为先天之本，肾精可化生肾气、肾阴肾阳，推动机体生长发育和各脏腑功能气化。随着肾中精气由盛转衰，机体则呈现出“生长壮老已”的生命运动规律。若肾精不足，激发和推动功能减退，五脏气血、津液化生乏源，脏腑功能受到抑制，即表现为抗邪能力下降，自我调节功能衰退，多种衰弱病症就会日益显现，且易于传变。衡师指出：人体衰弱的一个重要标志是“天癸绝”，天癸即精血、阴精。精血循行周身，内至五脏六腑，外达四肢百骸，滋润和营养全身各脏腑组织。随着年龄增长，精血不断消耗，脏腑、经络功能逐步衰退，致气虚、神败、形坏而老态丛生，最终发展为老年衰弱。《素问·上古天真论》曰：“天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”

2.3 脾胃受损是老年衰弱的病机特征

脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃功能的正常运行，为精、气血、津液间的相互转化提供了物质基础，亦促进各脏腑组织的生长发育及功能发挥。《灵枢·五味》曰：“水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”脾胃健旺，则营卫充盛而循行周身，形体濡润，腠理固密；若脾胃受损，气血生化不足，脏腑组织失于濡养，功能低下，即会发为早衰之证。先天之肾，藏精而抗衰，精虽源于先天，却有赖水谷精微之养；脾胃为气化之所，运化水谷精微，气化是生命活动的基本特征。先天乏源，损及后天，则脾胃受损；后天失养，久损及肾，则易致肾虚。故先天与后天间的相互滋生、相互影响，在老年衰弱的发生和发展中起到重要作用。衡师认为，脾胃受损，气血不足，脾运不健，气化失常是老年衰弱的病机特征。脾胃常由饮食、情志所伤，属实证，若邪实稽留，久病不愈，渐耗正气，即会加速老年人脏腑功能衰退，呈现脏腑诸虚、整体老化的现象。

2.4 肾阴易亏、肝阳易亢是老年衰弱的常见病机

肾藏精，精生髓，骨髓充实，则肌骨强劲，运动敏捷。肾之精气虚衰，则骨软无力，运动迟缓。朱丹溪言：“阳常有余，阴常不足。”人之年老，阴精渐亏，故阴虚是衰老的重要病机变化。肝主藏血，调节血量并濡养各脏腑组织。肝之阴血不足，阳浮失制，脏腑阴阳失衡，则全身功能活动皆可受其影响。肝体阴用阳，肝之阴血有赖肾精充养，肾阴涵养肝阴，制肝阳而不亢；肝阴亦可滋养肾精，充实脏腑功能而抗衰。肾阴亏损引发肝阴不足，阴不制阳，可使肝阳易亢；肝郁化火，日久不愈，灼伤津液，下劫肾阴，又可致肾阴易亏。老年人普遍存在肝肾不足、肝阳偏亢的情况，五脏日益虚弱，各类虚损性病证蜂至，若再受他邪侵害，会使脏腑功能衰退加快，气血阴阳失调，虚实兼杂。故衡师认为，肾虚是致衰的重要原因，阴虚、阳亢则可加快机体整体的老化进程^［5］。

2.5 病及心肺是老年衰弱复杂化的重要原因

心是生命的主宰，运行血脉，协调脏腑，心功能的正常发挥直接影响人之寿命长短。若心气、心阳不振，推动无力，血行不畅，则影响肺气宣降而致衰；心血不足，涵养脏腑失职，则影响脾胃运化，致气血化生不足，机体失养而衰；心阴虚累及于下，心肾不能相互交济，则影响肾之气化而衰。《素问·五脏生成篇》曰：“诸气者，皆属于肺。”肺主一身之气，助脏腑功能旺盛，促进血液生成、运行。若肺之宣降失常，治节失调，影响心主血脉功能发挥，则致脉络瘀阻，脏腑失养；肺失清肃，痰浊邪气久居气道，阻碍气机，日久则牵动肝火上犯；肺气虚损，生气不足，影响脾之运化，则致升降失调，纳运失和；久虚肺弱，不能下气纳肾，影响肾之津液气化，则致机体水液代谢障碍。衡师指出，心、肺二脏，各主一身之本、一身之气，心肺受累，促使老年衰弱病机趋于复杂化^［6］。调理适当，可带病延年；失治误治，则易向心阳虚衰或阴阳两虚转化。

3 治疗思路

老年衰弱病机复杂，既有脏腑虚损，亦伴邪实为患，易寒易热，虚实夹杂。衰弱的治疗，要关注正气本虚，又要防范病邪内侵，应以有利于正气恢复为基本原则。衡师临证辨治老年衰弱，倡导调补脏腑、辨证论治的治疗思想，重视补益脾肾、调和气血在疾病治疗中的作用，随证遣方，辨证用药^［2］。

3.1 气血治法

气血治法是通过调理气血，恢复二者功能，使气血相互为用的关系调和以治疗疾病的方法。诸如行气化瘀法、气血双补法、益气活血法、补气摄血法、益气固脱法等均属气血治法，目的是恢复气血间相互为用的关系。若老年患者身痛如刺，伴舌质紫暗，脉弦涩，为气滞血瘀证，多因气机阻滞，血行不畅，脉络瘀阻，因气滞为先，由气及血，故衡师注重行气，行气之要在于健脾，脾健气自运，重视应用砂仁、豆蔻、茯苓、厚朴等健脾理气药；若兼有身倦乏力、少气懒言等气虚表现，又当兼顾益气、活血。老年衰弱患者久病消耗，多气血两亏，需气血并补，常用人参、当归、熟地黄、茯苓等；伴失眠者，多加酸枣仁、柏子仁；食欲差者，佐黄连、龙胆。

3.2 补肾治法

补肾治法是通过补助肾之精气或补益肾阴肾阳以治疗疾病的方法。老年人更易阴阳俱损，传统的“肾无实证”思想，于老年衰弱更为贴切，故补益肾精、滋补阴阳为衰弱的常用治法。衡师指出，乙癸同源，共居下焦，取象井卦。坎上巽下，于坎降巽升的动态平衡中正常运转，是以精气充足为其根本。故凡肾精亏损者，均需肝肾精血同补，以山药、吴茱萸、肉苁蓉，伍当归、熟地黄等，方如七宝美髯丹；属精元不足，脑髓失聪者，应补肾益髓、填精养神，以激发肾主封藏之功，常以加味地黄丸、七福饮、河车大造丸等加减；属肾气亏虚，封藏失职者，多责之于肾不化气，当用杜仲、淫羊藿、巴戟天助肾化气，亦配山药、枸杞子等益阴之品，助气化有源；属肾阴不足，失于滋养者，应滋补肾阴，以左归丸、六味地黄丸、杞菊地黄丸等加减；属肾阳不足，命门火衰，失于温煦，气衰神疲者，又应温补肾阳，化内生虚寒，以右归丸、十补丸、四神丸等加减；属肝肾不足，肾虚骨弱，腰膝酸软者，应补益肝肾、强筋健骨，以续断丸、虎潜丸等加减。衡师指出，肾精亏虚、脏腑虚衰是老年衰弱发病的主要机理。从整体论治出发，以肾为本，运用填精益髓之法，维持精气充沛，阴阳调和，在治疗老年衰弱、延缓衰老、改善衰弱状态等方面具有重要意义^［7］。

3.3 脾胃治法

脾胃治法是通过调理脾胃，促进脾升胃降，加强脏腑功能以治疗疾病的方法。中焦如沤，取象从剥。上艮下坤，地在山下，阳光不足则水郁成湿。故凡脾胃为病，多因阳气失职而生湿浊之困。中焦升降有序，则水谷出入有常，气血自能化生，五脏有养，衰弱好转。益脾之法，当补脾、健脾、醒脾、运脾。衡师认为，“补、健”是脾功能不足治法，“补”者力重，脾不足为甚时用，适于脾胃虚寒或中焦虚寒证，治以温中散寒，常用附子、干姜、桂枝、吴茱萸等；“健”者力弱，脾稍有不足时用，适于脾胃气虚等证，治以补中、益气、健脾，常用补气药配合升举之品，如升麻、柴胡、葛根、黄芪等。“醒、运”是脾功能受限治法，“醒”者力重，适于诸湿肿满、痰饮结聚等证，治以燥湿醒脾、理气和中，常用苍术、广藿香、青皮、枳实等；“运”者力轻，脾虽受限，机能尚可运转，适于脾虚气滞证，治以行气和胃、消痞除满，常用枳壳、陈皮、白术、紫苏梗等。

3.4 心肺治法

心肺治法是通过补养心之气、血、阴、阳，肺之气、阴，宁心养肺，以治疗老年衰弱的方法。上兑下离，泽火革金，上焦取象从革。上兑喜润，润而不生尘，肺润则清肃而能纳气；下离喜散喜温，心得阳气则推动血行。衡师指出，老年衰弱上焦之治，关键在于助心气、心阳之动，养肺、宁肺以助化气。心气虚、心阳虚为心无力鼓动脉道之征象，治以益心气、温心阳，常用人参、黄芪、桂枝、附子等；心血虚、心阴虚表现为神不内守，治以补心血、养心阴，常用当归、川芎、丹参、麦冬等；汗为心液，津液外泄之自汗、盗汗，治以益心气、敛心阴，常用炙甘草、浮小麦、麻黄根、糯稻根等；气机不通，气血阴阳逆乱之厥证、逆证，治以回阳救阴，急当大补元气以固脱。肺气不足，腠理不固，津液输布障碍者，治以补肺益气，常用人参、黄芪、太子参等；肺阴亏耗，虚热内扰者，治以滋阴润肺、养阴清热，常用沙参、玉竹、麦冬、百合等^［8］。

3.5 调和脏腑治法

调和脏腑治法是依据五行生克制化理论，基于三焦而疏调脏腑间关系，以维持机体阴阳平衡、功能稳健的方法。衡师指出，五脏之气，皆相贯通，六腑传化相互联系。调和脏腑，要把握宣上焦而畅中焦，调中焦而益下焦，滋下焦以养上焦的原则。宣上畅中，体现在恢复心肺气血运行，以促脾胃运作，诸如六君子汤、归脾汤、八珍汤、参苓白术散等方。老年人用药，宣散易缓，补益应平。调中益下，重在把握先后天关系。脾肾二者盛衰相联，一荣俱荣，一损俱损。老年人先天早已不足，无后天充养，不足以维持脏腑运作。故更应注重滋补后天，以激发精微输下，充养肾精。滋下养上，体现在肾阴上润心肺，心火受肾阴制约而济，肺阴得肾阴滋养而润，诸如当归六黄汤、大补阴丸、百合固金汤、地黄饮子等方。阴者属寒，老年人滋养阴液忌用过腻寒凉，适当投以温补之品，可助阴液气化。

病案介绍

郑某某，男，68岁，于2021年10月11日首诊。主诉：消瘦伴乏力2月余。近2个月来，患者体质量下降约6.5 kg，伴全身乏力、眩晕呕恶等症。刻下症见：消瘦，精神疲惫，周身乏力，脘腹痞闷，呕恶纳呆，寐差，二便不调，舌暗苔腻，脉沉滑。相关辅助检查未见特殊。诊断：老年衰弱。证型：脾虚痰湿证。治法：益气健脾，行气化湿。方药：法半夏15 g，黄连3 g，番泻叶6 g，威灵仙15 g，白芍20 g，白及30 g，砂仁（后入）6 g，豆蔻（后入）6 g，丁香6 g，陈皮10 g，草果10 g，浙贝母10 g，3剂，每日1剂，早晚温服。二诊：患者乏力稍缓，仍感痞闷欲呕，大便一日一行，舌脉同前，守方加石菖蒲10 g，龙胆3 g，5剂，每日1剂，早晚温服。三诊：患者乏力、痞闷、呕恶等症较前改善，纳食增多，二便调，寐欠佳，舌稍红润，苔薄，脉滑。守方去白芍、白及，加藿香10 g，佩兰10 g，磁石20 g，3剂，每日1剂，早晚温服。四诊：患者诸症大减，守方加当归10 g，5剂，每日1剂，早晚温服。后数次门诊调治，2月后随访，患者诉周身轻畅，情绪爽朗，体重上涨约4 kg。

按语：叶天士《临证指南医案》言：“五旬又四，阳明脉衰。”本案患者年过半百，脏腑功能衰退，气血生化不足。脾胃乃后天之本，后天失养，则无力灌溉周身。故病机总属脾胃虚弱，运化失常，湿浊内生，阻遏气机。衡师指出，脾胃虚弱，不能濡养脏腑四肢，则见消瘦、周身乏力；运化失常，不能化生气血津液，则见精神疲惫，纳寐不佳；湿浊内生，郁滞中脘，则见脘腹痞闷，呕恶纳呆；阻遏气机，三焦不畅，则见二便不调等症。方中法半夏与黄连、番泻叶相配，辛开苦降，上开气郁，下降湿浊，取半夏泻心汤法；威灵仙性辛而能通络，散胃肠郁滞，配白芍柔而能缓，刚柔并济；白及甘苦，能养胃开胃；砂仁、豆蔻、陈皮、草果，行气健脾、祛湿，补而不滞；丁香温中，降逆止呕；浙贝母化痰，寓防于治。二诊，患者乏力稍缓，但仍感痞闷欲呕，属中焦湿郁，气滞不畅，故守方加石菖蒲，以辛温芳香，醒脾化滞。三诊，纳食增加，胃气得复，而时有呕恶，寐不佳，属湿邪稽留，胃气不和而卧亦不安，故守方加藿香、佩兰，以化湿止呕和胃，磁石以重镇安神。四诊，患者诸症大减，另配当归，以补血润肠通便，能出方能入，使出入相因。纵观全方，辨证准确，施法得当，故效果明显。

4 小　结

综上所述，笔者梳理了衡师关于老年衰弱辨治的学术思想及临证经验。衡师结合现代研究，从中医整体观出发，提出了老年衰弱病因的多元性，阐释了五脏虚损，气血不足而致病发的关键作用，强调了“调补脏腑、辨证论治”理念在其治疗中的重要地位。通过对病因机制的分析，衡师为老年衰弱的治疗提供了宝贵的思路和方法。这不仅彰显了中医在老年医学领域的独特优势，也为提高老年人群生活质量、减轻社会医疗负担提供了有力的理论支持和实践指导，值得学习借鉴。

参考文献

[1] 衡先培，杨柳清. 中医内科临床诊疗指南·老年衰弱（制定）［J］. 中华中医药杂志，2020，35（8）：4030-4035.

[2] 衡先培. 中医老年衰弱学［M］. 成都：四川科学技术出版社，2022：1-3.

[3] 衡先培，李亮，杨柳清，等. 论实邪致消的病机与治疗［J］. 中华中医药杂志，2020，35（6）：2751-2754.

[4] 李晓玲，衡先培. 衡先培早晚分治的学术思想与临床经验［J］. 中华中医药杂志，2018，33（6）：2400-2403.

[5] 苏泳鑫，衡先培. 衡先培论治老年糖尿病皮肤瘙痒临床经验［J］. 中华中医药杂志，2020，35（10）：5055-5057.

[6] 刘冲，衡先培. 衡先培论治糖尿病平调心神的经验［J］. 中华中医药杂志，2017，32（3）：1128-1131.

[7] 陈奇炜，衡先培. 衡先培治疗胫前黏液肿的临床经验［J］. 中华中医药杂志，2023，38（4）：1647-1651.

[8] 阮怡，衡先培. 衡先培论治老年糖尿病患者夜间咳嗽的临床经验［J］. 中华中医药杂志，2019，34（8）：3559-3561.

基金资助

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