温立新治疗肝癌学术思想及临证经验

摘要

肝癌在临床发现时多已是中、晚期，患者多有并发腹水、消化道出血、疼痛等问题，症状重，痛苦感受明显。临床当从实际出发，以减轻患者临床痛苦，延长患者生存时间和提高生活质量为要。温立新教授从中医经典理论出发，结合多年临床经验，扶正抑瘤，攻补兼施治疗晚期肝癌患者，取得较满意的治疗效果。

关键词

肝癌 / 扶正抑瘤 / 攻补兼施 / 学术经验 / 温立新

肝癌是一种高发的恶性疾病，其早期起病隐匿，患者多无特异性症状表现，在我国乙型肝炎及肝硬化多发感染的大背景下，肝癌患者基数大，且患者在就诊时有将近70%的人群已是中、晚期，大多已经失去根治性治疗的机会^［1］。临床统计显示，肝癌晚期患者5年存活率不足15%，严重威胁着患者的生命健康。患者晚期多出现肝区疼痛、癌结节破裂出血、乏力、重度恶心呕吐、双下肢浮肿等症状，临床治疗方法多以对症支持治疗为主，力求减轻患者临床痛苦，延长生存周期，提高生存质量^［2］。随着现代医学技术的发展，肝癌患者可选择肝移植手术、免疫治疗等方法，但是由于肝癌患者晚期多出现全身多发癌细胞转移，治疗效果差强人意。温立新教授为第三批全国优秀中医临床人才，第七批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三届福建省名中医。师承国医大师薛伯寿教授、全国名中医杜建教授，从事中医临床诊治30多年，精研中医经典，博采众家之长，对于中医药治疗肝癌等癌性疾病经验俱丰，笔者有幸侍诊多年，现将其学术思想及临证经验总结如下。

1 病因病机

中医古籍中对于肝癌尚无对应的病名，根据其临床症状表现，多属于“肝积”“肥气”“积聚”“癖黄”的范畴，如《难经》有言：“积者，阴气也；聚者，阳气也。故阴沉而伏，阳浮而动……肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。久不愈，令人发咳逆，痎疟，连岁不已。”肝癌多由外感六淫、情志失调、饮食劳倦或是邪毒内侵、先天禀赋不足等因素引起脏腑阴阳气血失调，肝脾受损，局部气机壅滞，气血毒瘀湿热痰浊等相互搏结，久稽肝络则日久成积^［3］。病理性质以脾胃气虚、肝肾阴虚为本，气滞血瘀、湿热毒聚为标，病机错综复杂，致病因素繁多，总体以本虚标实为主。

温立新教授认为，癌肿类疾病形成的本质是正虚邪恋，邪以毒、火、郁、瘀为剧，温热毒邪力盛，癌邪侵人，不循经传扰，多直入血分，以至湿热毒邪蕴结，耗气碍气，伤阴散血，多有气阴两虚、毒邪内扰的状况，机体脏腑功能失衡、气血津液代谢失调，则徒增水、湿、痰、瘀、热等病理产物，更增加了疾病的复杂与严重性。《医宗必读》言：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”肝癌早期多为正虚邪入，稽于局灶，肝脏疏泄功能被扼，脾阳为湿邪所困，加之肝木易郁的特点，肝癌早期多以湿阻气滞为主，患者早期即有腹胀、纳差、便溏等症状，中、晚期患者脾虚表现更甚，湿热之邪力强，加之晚期脏腑功能失衡，气血津液代谢失调，多种病理产物交织，痰、瘀、水、热互相搏结，病机复杂，本虚标实。

对于恶性肿瘤患者的中医诊治，当攻补结合，祛邪不忘扶正，激活人体免疫功能，以人体正气对抗癌邪之损耗，抑制肿瘤生长，降低癌细胞扩散能力，使癌细胞减缓或是停止扩散，减轻患者临床症状，减少痛苦，达到临床治愈的状态。部分恶性肿瘤患者晚期放化疗后，出现严重的纳呆、呕恶、头晕、乏力等并发症，当视身体状态考虑下一步诊治计划的施行时间，以身体能耐受、正气尚存为度。临床实践证明，即使是中、晚期出现多发转移，并发症严重的患者，经过中医中药系统、整体、有效的抗肿瘤治疗，在一定程度上是有可能达到带瘤生存的理想状态^［4］。

2 诊治要领

2.1 扶正为主 攻补兼施

对于癌症的治疗，当注重审证求因，抓住病机辨证治之。温立新教授继承全国名中医杜建教授扶正祛邪论治肿瘤病的学术思想，临证对于肿瘤疾病的诊治多以杜老临床经验效方扶正抑瘤方为底方进行加减。扶正抑瘤方以黄芪、女贞子、灵芝、山药组方。黄芪在《神农本草经》中列为上品，具有益正气、壮脾胃、排脓止痛、活血医危的功效，为补气之圣药。女贞子为补益药，《本草备要》言其具有“益肝肾、强腰膝”之效，功擅提升正气。山药味甘温，《神农本草经》载：“主伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中，益气力。”具有补气健脾、补而不滞之功。灵芝味甘而平，可补气益精，疗诸虚劳。药理学研究证明，黄芪、女贞子、灵芝具有调节机体的免疫功能，增强免疫细胞活性，促进机体抗肿瘤免疫的细胞因子生成，同时在一定程度上能抑制肿瘤细胞拓扑异构酶活性，干扰DNA的合成，最终抑制肿瘤细胞的生长^［5］。故四药同用，可得增强机体体质、提高免疫力、抑制肿瘤生长之效。肿瘤中晚期患者，多因放化疗杀死癌细胞的同时，人体正常的细胞也是大量损耗，伤及人体正气，加之癌邪久居人体伤阴耗血，患者多有气阴两虚之象，当扶正祛邪而治之，故扶正抑瘤方是辨证治疗恶性肿瘤患者的基础方。同时临床也应根据患者个体症状表现差异进行加减，如出现腹水并发症的患者，可运用健脾渗湿之药如茯苓、泽泻、泽兰、猪苓等药物；对于中、晚期存在瘀水互结的患者可适当加用三棱、莪术等破血消癥之药；对于出现纳呆呕恶的患者，可加用炒谷麦芽等健脾开胃之药，以及炒白术、陈皮等理气健脾之药；对于因放化疗而出现口干、口苦、心烦等症的热证患者，可酌情加用白花蛇舌草、半枝莲、重楼、夏枯草等清热解毒、攻毒散结之品。总体治疗应当遵循中医辨证施治原则，注重攻补兼施，随症加减，缺一不可。

2.2 善用虫药 祛邪抑瘤

对于癌症的治疗，当重视虫类药物的使用。虫类药物的使用最早可追溯到《神农本草经》，后世医家以血肉有情之品入药治疗诸多沉疴痼疾，其中以抵挡汤、大黄䗪虫丸等名方为代表。近年来，对于虫类药治疗癌肿类疾病的中医优势愈发凸显，不少医家也进行了临床实践与探索。对于癌症的治疗，可适当使用全蝎、蜈蚣、地龙、壁虎等药物，其性味多为辛咸之品，加之其灵活走窜的特性，力能祛邪通络，软坚散结，破血消癥，契合癌肿类疾病的复杂病机^［6］。现代药理学研究也证实，虫类药可通过抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤血管和淋巴管的新生、免疫调节作用等途径抑制肿瘤细胞的增殖及转移，发挥抗肿瘤的作用^［7］。同时大多虫类药物都有毒性，临床当注意用法、用量及煎煮方式。

2.3 天人相应 结合运气学说

对于癌症的治疗，应当以五运六气理论为参考，对于患者干支信息如岁运、司天在泉之气等，以及发病运气信息进行整体剖析，指导临床诊疗。人居天地之间，必然受到天地交气的影响，即是“人与天地相参，与日月相应”也。五运六气理论就是一门探索宇宙星体运动对于地球气候、物候、病候影响变化规律的一门科学^［8］，从天、地到人，是中医阴阳五行理论核心思想“天人合一”最好的阐述，其蕴含着朴素的古代辩证唯物主义思想，对于诸多疑难杂症，特别是癌肿类疾病的指导作用是无可替代的，不同于传统中医八纲辨证或是六经辨证，另辟蹊径，往往收效甚奇。在临证中，若患者2023年就诊，其出生时间为1957年8月27日，为丁酉年四之气，五运属木运不及之年，六气为阳明燥金司天、少阴君火在泉，运气体质为五脏中肝为易发病脏，素体易病燥热，发病时2023年癸卯年、五运为火运不及之年，六气与1957年相同，心为易发病脏，相同的六气加重了患者病燥热的属性。故诊治时在辨证论治的基础上注重调养患者先天燥热体质及肝木之弱脏，如可使用六癸年五运方黄芪茯神汤进行加减治疗，在疾病向愈过程中往往能起到画龙点睛的推动作用。

病例介绍

患者陈某，男，61岁，于2022年9月6日初诊，主诉：反复乏力、纳差、腹痛1个月，加剧1周。现病史：入院前1个月无明显诱因出现乏力，活动时加剧，休息亦不能完全缓解，上腹呈阵发性闷胀痛，程度中等，反复低热，伴纳差、口苦。查体可触及少腹部压痛，肝区叩击痛，有典型肝掌、蜘蛛痣、黄染。辅助检查：乙肝表面抗原阳性，乙肝核心抗体阳性。全腹CT提示：考虑肝硬化，脾稍大；肝脏多发低密度灶，考虑恶性肿瘤，肝癌可能性大；腹腔少量积液。确诊为肝癌，给予保肝降酶，抗感染，促胃动力，护胃，抗病毒，补充凝血因子，调整肠道菌群，仑伐替尼分子靶向等治疗，经治疗后症状稍有改善。辰下：患者疲劳乏力为甚，自觉右上腹、少腹部闷胀不适明显，低热，烦躁不适，卧起不安，口苦口干，食纳差，纳量尚不及平日1/4，大便一日五行，色黄质稀稍黏，小便尚可。舌淡红黯，苔偏黄腻，脉弦细稍滑。四诊合参，该患者病位在肝、脾，病性为本虚标实，中医诊断：肝积病，属正虚邪恋、湿热交阻之证，治以补气养阴，清热利湿，以扶正抑瘤汤加减，处方：黄芪20 g，女贞子15 g，灵芝15 g，山药15 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲15 g，重楼15 g，壁虎（研末送服）8 g，叶下珠20 g，茯苓12 g，猪苓15 g，柴胡18 g，酒黄芩8 g，干姜15 g，酒黄连6 g，陈皮10 g，蝉蜕8 g，炒僵蚕12 g，茵陈30 g，炙甘草3 g。共7剂，每日1剂，水煎，2次分服。

患者于2022年9月13日二诊，药后诸症较前缓解，右上腹闷胀不适明显减轻，偶有发作；乏力减，可步行散步30 min（药前需终日卧床休息）；较前进食量有增多约1/2；胃胀不适明显减轻；小便调，大便一日三行，不成型；夜寐较前改善明显；服药后前2～3 d仍有发热（38～39.4 ℃），近3 d未再发热。舌淡红黯，苔黄腻，脉细弦。诊同上，同上方加量淮山药为30 g，加仙鹤草30 g补虚止泻。共7剂，每日1剂，水煎，2次分服。

2022年9月20日三诊，药后诸症进一步缓解，右上腹闷胀不适消失，精神可，乏力明显缓解；食欲恢复，食量恢复至平日约2/3；夜寐近期不佳（睡眠环境不佳）；小便可，大便一日三行，黄色软便，较前成型；上诊至今未再发热。舌淡红质黯，苔薄根少黄，脉细弱略弦。诊同上，同上方去柴胡、黄芩、蝉蜕、僵蚕等清热药，改茵陈15 g，加合欢皮30 g、甘松20 g解郁安神，加炒谷麦芽各12 g健脾开胃。共7剂，每日1剂，水煎，2次分服。

按语：本例患者从症状学分析，属于中医学“肝积病”范畴，四诊合参，患者当属正虚邪恋、湿热交阻之证。源于患者感染湿热毒邪，肝主升发，脾主升清，毒邪经久胶结不愈，阻滞肝脾气机升发，困阻肝脾，脏气受损，脏腑失和，以致气滞、血瘀、痰凝于腹内，日久结为积块，变为积证。脾气大损，气血生化乏源，出现疲劳乏力为甚，食纳差。肝脾受损，气机阻滞，则见右上腹、少腹部闷胀不适明显。肝气因湿热邪气而郁扰，故而烦躁不适，卧起不安，口苦口干。肝脾不协可见腹泻。

温立新教授选用扶正抑瘤汤加减，方中黄芪、女贞子、灵芝、山药为该方基础用药，此四药益气健脾、补肺脾肾，能扶助正气、益阴和阳，现代药理学也认为此四药有增强机体体质、提高免疫力、抑制肿瘤生长之效；白花蛇舌草、半枝莲清热解毒、消痈散结，重楼清解凉肝镇肝、消肿止痛，壁虎入心肝，散结止痛，通肝络，定肝风，引药深入癌毒症结，上四药共有攻散癌肿、散结止痛之力；茯苓、猪苓同用，仿五苓散之意，淡渗健脾，利小便以实大便；患者发热、口苦，故以柴胡、黄芩配伍，疏肝利胆、调畅枢机，以解少阳郁热；患者纳呆、右上腹不适，以干姜、酒黄连辛开苦降，助以陈皮理气健脾，利于脾胃恢复气机升降；茵陈功专清热利湿而退黄疸；蝉蜕、僵蚕咸寒散热，患者就诊时为壬寅年，岁运木运太过，少阳相火司天、厥阴风木在泉。《素问·六元正纪大论》^［9］言：“壬申、壬寅岁，上少阳相火，中太角木运，下厥阴风木，火化二，风化八，所谓正化日也。其化上咸寒，中酸和（脾弱），下辛凉，所谓药食宜也。”其治则为上咸寒，中酸和（脾弱），下辛凉，同时依据火化二、风化八，化土咸寒，取咸寒清肝中郁火，以合天地阴阳气机变化；值得一提的是，温立新教授选用民间常用中草药叶下珠，取其昼开夜合与人自然睡眠相吻合之特性，以及抗肝损害作用、改善患者肝功能之效^［10］；炙甘草调和诸药，全方共奏扶正益气、疏肝清热之力。二诊时患者症状明显好转，于一诊方加量山药，加用仙鹤草扶正补虚止泻。三诊时腹胀基本已失，未再发热，唯寐欠佳，故于二诊方去柴胡、黄芩、僵蚕、蝉蜕，减量茵陈，加用合欢皮、甘松解郁安神，炒谷麦芽健脾开胃。该患者为典型肝癌患者，晚期并发局灶疼痛、乏力、纳呆呕恶、腹水黄疸等症状和体征，以扶正抑瘤汤加诸多小方、药对化裁，攻补兼施，获得良效。

4 小　结

癌症作为临床一类严重危及生命健康的恶性疾病，患者临床痛苦明显，家属担忧之心切切，特别是中、晚期患者。温教授以五运六气理论为指导临床，审证求因，治病求本，以扶正抑瘤为核心思想贯穿诊疗全过程，辨证、辨时、辨症并举，用药与天地相合，药力专而全，得见良效，为癌肿类疾病的诊治提供临床参考。同时以耐心细致的诊疗方式，给予患者生存信心，以大医精诚之心，尽全力延长患者生存周期，减轻患者临床痛苦，提高生活质量，为肿瘤患者的生命健康保驾护航。

参考文献

[1] 中华中医药学会肝胆病分会. 原发性肝癌中医诊疗指南［J］. 中西医结合肝病杂志，2024，34（4）：385-390.

[2] 蒋益兰，潘敏求，黄钢. 原发性肝癌中西医结合诊疗专家共识［J］. 中医药导报，2021，27（9）：101-107.

[3] 宋庆良，张玉佩，杨钦河. 从肝脾论治原发性肝癌思路探讨［J］. 亚太传统医药，2023，19（6）：210-213.

[4] 陈虹宇，黄海福，潘艳丽，等. 中医治疗对不可根治肝癌生存时间及预后的影响［J］. 中医肿瘤学杂志，2023，5（6）：1-6.

[5] 杜建. 中药抗肿瘤机制研究进展［J］. 福建中医学院学报，2009，19（4）：1-5.

[6] 李云霞. 朱良春先生用虫类药经验浅谈［J］. 内蒙古中医药，2010，29（23）：41-42.

[7] 苏坤涵，刘万里. 虫类药治疗消化道肿瘤的临床应用及作用机制研究进展［J］. 甘肃中医药大学学报，2023，40（2）：87-92.

[8] 张登本，陈震霖. 五运六气理论的学术特征［J］. 中医药通报，2023，22（8）：1-7.

[9] 方药中，许家松. 黄帝内经素问运气七篇讲解［M］. 北京：人民卫生出版社，2007：38.

[10] 温立新，张金付，陈翠玲，等. 叶下珠治疗病毒性肝炎失眠患者临床疗效观察［J］. 中华中医药杂志，2017，32（12）：5420-5423.