王奕珊运用病性辨证治疗胃息肉经验

摘要

胃息肉是指起源于胃黏膜及黏膜下层的隆起型病变，已经成为继慢性萎缩性胃炎之后的第二大胃癌前病变。王奕珊主任医师在胃息肉的治疗上积累了丰富的经验，对于胃息肉的发病机理具有独特见解，认为该病发病主要体现在“邪、痰、滞、虚、瘀”五字，治疗上善于抓住病机，把握本质，并依据“邪、痰、滞、虚、瘀”发病理论，运用病性辨证，理清病性，针对性治疗，疗效显著。

关键词

胃息肉 / 病性辨证 / 学术经验 / 王奕珊

胃息肉是指起源于胃黏膜及黏膜下层的隆起型病变，内镜下表现为扁平无蒂或带蒂的病理损害，可为单发或多发^［1］。虽然本病早期多无不适症状，但年龄≥40岁且伴有胃息肉者被定义为胃癌的高风险人群^［2］，具有一定的恶变倾向，胃息肉恶变率可达0.4%～10.0%^［3］。胃息肉已经成为继慢性萎缩性胃炎之后的第二大胃癌前病变^［4-5］。治疗胃息肉可减少胃癌的发生，目前常规手段为内镜下胃息肉切除，但复发率高^［6-9］，中医药治疗不仅可消除胃息肉，还可减少复发。王奕珊主任医师，师从全国第三批名老中医林禾禧教授，是福建省第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王师在临床中注重“脾胃”在人体生命中、在治未病和既病防变中的保健功用，王师对于胃息肉的发病机理，概括为“邪、痰、滞、虚、瘀”五字精华，其自创的“胃息平1号方”，在临床治疗胃息肉及预防胃息肉复发过程中，取得了明显疗效。笔者有幸拜于门下，现将王师有关胃息肉的发病机理总结如下，以飨同道。

1 胃息肉的中医认识

“息肉”一词，最早可追溯到《灵枢》，其水胀篇记载：“肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，瘜肉乃生”，篇中岐伯讲述了息肉的生成，乃是由于寒邪入侵肠外，与卫气相搏，寒邪积聚、停留在肠内，肠内息肉就渐渐地生成了。故王师认为，中国古籍中没有关于胃息肉的描述，虽然《灵枢·水胀篇》所论述的息肉类似于今天的肠息肉，然胃与肠互相连接，胃息肉与肠息肉的生成可相互借鉴。

2 病因病机特点及治疗经验

2.1 外邪侵袭

王师认为胃息肉的发病，外邪侵袭是一个很重要的诱因，外邪除了传统认识的风、寒、暑、湿、燥、火外，幽门螺杆菌也是属于外邪之一。王师认为胃息肉的生成与寒气有一定相关性。随着社会的进步和饮食产品的丰富，寒凉之品已经成为人们生活中常见的食品饮料，比如随处可见的甜筒、冰淇淋、冰甜品、冷饮、冰瓜果等，已经成为人们生活中不可或缺的一部分，尤其是年轻人，更是热衷于生冷食品。胃主受纳，宜清淡温和不刺激之品，若经常食用生冷食品，因寒主收引，可致寒气凝结于胃中，日久气血凝滞，渐生息肉。不仅如此，王师认为，外邪的表现是多方面的，幽门螺杆菌亦属于中医外邪入侵的范畴，幽门螺杆菌的感染与胃息肉的生成息息相关。正如《灵枢·五变》曰：“如此肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃作，脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”因此，王师在治疗胃息肉时会分类而治：对于年轻人，寒邪是重要病因，遣方用药时会加用乌药、生姜以温中散寒；对于中年人，则常常会酌加蒲公英、猫爪草等具有抗幽门螺杆菌作用的中药，以清除幽门螺杆菌，消除引起息肉的重要诱因。

2.2 气机郁滞

青中年患者因现代社会生活节奏加快、工作压力大等各种因素交织在一起，常常引起少阳枢机不利，胃气阻滞，浊腐停滞胃中，日久息肉乃生。胃居中焦，是机体对饮食物进行消化吸收的重要器官，主受纳和腐熟水谷，有“太仓”“水谷之海”之称。胃的生理特性之一是主通降，其降的是浊，与脾的升清作用刚好相反。何为浊？浊乃饮食物入胃后，经胃气的腐熟作用而形成的食糜，食糜需要下传小肠进一步消化，之后形成糟粕排出体外。胃的机体功能正常，则出入有节，升降协调，浊可下降排出体外。若胃的降浊功能受影响，将导致中焦升降失调，浊乃积聚胃中，日久而化生息肉。降浊功能的正常与否有赖于中焦气机调畅。中焦气机升降正常，则胃可降浊；若气机阻滞，而降浊受限。随着现代生活节奏的加快，人们的生活工作压力也在增加，焦虑症已经成为很普遍的一个疾病。2004年世界卫生组织对全球28个国家和地区进行了世界精神卫生调查及跨文化研究，发现焦虑症的终身患病率为13.6%～28.8%，年患病率为5.6%～19.3%^［10-11］。焦虑症是由于情志不舒、气机郁滞所致。焦虑症患者因气机郁滞，中焦气机不能条达，从而影响胃气降浊，日久浊邪积聚胃中化生胃息肉。因此，气机郁滞是胃息肉化生常见的重要原因之一。王师认为，青中年人压力较大，故此类病机多见于青中年患者，对于此类患者王师尤其重视疏肝解郁药物的应用，常酌加姜厚朴、柴胡、香附、郁金以疏利少阳枢机，少阳气机得疏，胃的升降功能则得以恢复，胃息肉自然可消。

2.3 痰浊阻滞

王师在几十年的从医中，发现胃息肉患者中苔腻或脉滑者居多，苔腻、脉滑均为体内存在痰浊的依据，因此，王师认为，痰浊阻滞亦是胃息肉发病的重要一环。中医学认为，痰饮是人体水液代谢障碍所形成的病理产物。痰可分为有形之痰和无形之痰。有形之痰指的是闻之有声、视之可见的痰液或触之有形的痰核。《说文解字》记载：“息，寄肉也。”即多出、盈余的意思。故胃息肉为视之可见、触之有形、在胃里多出的有形之痰，属于痰饮范畴。在正常人体中，津液均有自己的通道，津液行于其中，滋润濡养机体，保证机体可以发挥正常的生理功能，若津液运行不畅，将聚而成痰饮，在胃则化生为胃息肉。王师认为，这类胃息肉患者临床常表现为苔腻或者脉滑，治疗上需配伍二陈汤理气化痰。同时，王师结合自己几十年临床经验，在理气化痰药物选择上有其独特经验，猫爪草、八月札便是其治疗胃息肉的特色药物，王师认为其独到的化痰散结作用在胃息肉治疗中起着重要作用。

2.4 脾气亏虚

“邪之所凑，其气必虚”，王师认为，胃息肉的产生，本质问题还是人体正气不足，脾气亏虚，故而产生各种病理变化，要么引邪入内，要么邪气留滞胃中，故而息肉内生。胃与脾同居中焦，《素问·太阴阳明论》说：“脾与胃以膜相连耳”，由足阳明胃经与足太阴脾经相互属络，构成表里关系；胃与脾在五行中皆属于土，是人体对饮食物进行消化、吸收并输布其精微的主要脏器，故胃息肉的发生与脾有很大关系。脾主运化，《素问·厥论》所谓“脾主为胃行其津液者也”，提示了胃中津液的正常运行，有赖于脾的运化功能。脾的运化功能健全，则胃中的津液可正常输布；脾的运化功能低下，即脾气亏虚，则胃中的津液不能正常输布四周，津液停聚胃中，凝聚为痰，故而化生胃息肉。再者，脾主升清，胃主降浊，二者相互为用，相反相成。清·叶天士《临证指南医案·脾胃门》曰：“脾宜升则健，胃宜降则和。”因此，脾胃之气共同完成对饮食水谷的消化和水谷精微的吸收、输布，正常人脾升胃降协调。若脾气亏虚不能升清，浊气亦不得下降，在上则精微不能濡养脑府，在中则浊气停滞胃中，在下则脾虚不能固摄精微而下泄。若中焦的浊气停滞日久，化腐生痰，渐成胃息肉。因此，胃息肉的产生与脾气亏虚不能运化津液以及脾不能升清致浊气亦不能下降息息相关。因此，对于任何年龄的胃息肉治疗，均强调顾护脾胃的重要性，每每方中均加入炒白术、茯苓，以期补气健脾，扶助正气，正气恢复，邪气无得而生，息肉自然难以复发。

2.5 血瘀不畅

王师认为，胃息肉的发病，非一朝一夕可形成，胃息肉的形成，必然要经历一段较长时间积累，久病必瘀，日久则血脉阻滞，血行不畅，加速息肉内生。因此，王师认为血瘀不畅存在于胃息肉形成的全过程中。生理状态下，血液循行于人体的经脉中，畅达周身，濡养四肢百骸、五脏六腑，如《血证论》所说：“平人之血，畅行脉络，充达肌肤，流通无滞，是谓循经，谓循其经常之道也”。当人体进入病理状态，血液将不能正常循行。正如《素问·痹论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络失疏故不通。”可见中医学很早就意识到久病会影响血行不畅。清·叶天士《临证指南医案》也指出：“大凡经主气，以络主血，久病血瘀”“初为气结在经，久则血伤入络”。疾病初期，通常病位在经脉，日久则进入络脉，影响络脉血运，即所谓“久病入络”。络脉血瘀不畅，凝聚局部，日久不散，便成肿块，在胃则为胃息肉。血瘀证的辨证在临床中主要以刺痛、疼痛部位固定、肿块、唇舌爪甲紫暗等为要点，而胃息肉位于胃中，部位固定，且为肿块，符合血瘀证特点，也从侧面映射出血瘀不畅是胃息肉形成的病机之一。王师临证经验认为，血瘀不畅贯穿于息肉生成全过程中，但并非所有人群均有临床表现，有胃部刺痛、唇舌爪甲紫暗、脉涩等只见于胃息肉时间长久，或者反复切除复发，或者老年患者中，对于这部分人群的治疗，遣方用药时常常会应用对胃具有针对性的失笑散，以期活血化瘀，使络脉通，血行畅，加速胃息肉清除。

病例介绍

患者林某，52岁，女，于2023年4月14日初诊，主诉：反复腹泻、烧心10多年。患者10多年前无明显诱因开始出现腹泻，每日解1～3次大便，呈糊状，伴反酸、嗳气、烧心，时有胸胁苦满，情绪波动时腹泻加重，偶伴腹痛，无恶心呕吐，无腹胀，就诊多家医院，经中西医诊治仍腹泻反复。后于2023年4月14日慕名前来找王师就诊，胃镜检查：胃底黏膜散见5枚扁平广基隆起，大小约3～5 mm，表面光滑，质地软，未见血管曲张，黏液糊浊少。诊断：胃底多发性息肉；轻度慢性萎缩性胃炎。病理检查，① 胃底：全层胃底黏膜轻度慢性萎缩性胃炎伴局灶息肉样小凹增生，轻度炎症；特染HP（-）；② 胃窦：轻度浅层黏膜慢性炎，固有层可见数个腺体呈囊状扩张，HP（-）；③ 胃体：轻度浅层黏膜慢性炎，HP（-）。肠镜检查：① 直肠息肉（已送检）；② 慢性结肠炎。病理检查：炎症性息肉。辰下：解糊状便，日解1次，伴反酸、嗳气、烧心，时有胸胁苦满，纳可，寐安，小便正常。查体：精神尚可，表情忧郁，舌暗红，苔薄白干，脉弦。中医诊断：泄泻、嘈杂（肝胃郁热、气滞血瘀证）。治以清透郁热，理气活血，方选王师经验方“胃息平1号方”加减。处方：预知子10 g，黄连5 g，乌药10 g，甘草3 g，紫苏叶10 g，白芍30 g，蒲黄（包煎）15 g，醋五灵脂10 g，醋北柴胡15 g。上方30剂水煎服，日1剂，2次分服。

二诊：患者反酸、嗳气、烧心均消失，胸胁苦满未再出现，大便前面成型，后面仍呈糊状，舌暗淡，苔薄白，脉弦。处方：预知子10 g，乌药10 g，甘草片3 g，紫苏叶10 g，白芍30 g，蒲黄（布包）15 g，醋五灵脂10 g，醋北柴胡15 g，炒白术15 g，茯苓20 g。上方30剂水煎服，日1剂，2次分服。

三诊：患者大便已成型，余无不适，纳可，寐安，小便正常，舌淡红，苔薄白，脉弦。继续给予上方巩固2个月。于2023年8月21日复查胃镜见胃息肉消失，提示慢性非萎缩性胃炎。病理：① 胃窦：轻度浅层黏膜慢性炎，固有层可见数个腺体呈囊状扩张，HP（-）；② 胃体：轻度浅层黏膜慢性炎，HP（-）。

按语：该患者病史长达10余年，时间长久，日久必瘀，结合舌暗，提示血瘀病理因素存在，故治疗加用失笑散活血化瘀。因患者病程长久，多次就诊病情反复，影响情志，肝气郁结，横逆犯胃，故可见表情忧郁，情绪波动时腹泻加重；肝气郁结，横逆犯胃，胃气上逆，故见反酸、嗳气，脉弦；气机阻滞，经络不通，不通则痛，故见时有胸胁苦满。治疗宜疏肝理气解郁，故加柴胡、白芍、紫苏叶解气机郁滞。患者肝气郁结日久，郁而化热，故见烧心、舌红、苔干，治疗时佐以少许黄连，以清胃中邪热。患者腹泻已久矣，大便呈糊状，正气已虚，需防止黄连苦寒再次损伤脾胃，故同时配伍乌药温中散寒，防止苦寒太过。预知子则为王师经验用药，不但可疏利少阳枢机，还能软坚散结，对胃息肉治疗可锦上添花。甘草片为使药，起到调和诸药作用。患者以上方连续服用1个月后，二诊患者反酸、嗳气、胸胁苦满消失，提示肝胃气机郁滞明显得到改善；大便前面成型，后面仍呈糊状，提示正气有所恢复，但尚未正常，仍需一鼓作气，加强扶正固本。故二诊去除方中苦寒之黄连，加用炒白术、茯苓加强健脾益气固本，同时继续保留其他药物疏肝行气，解郁化瘀。三诊见患者大便已完全成型，余无不适。虽患者已无症状，但王师结合自己几十年从医经验，胃息肉的清除至少需要3个月时间，考虑患者病史长达10余年，故为巩固疗效，防止复发，嘱咐患者继续服用2个月中药再复查为妥。患者前后共服用4个月中药方，复查胃镜见胃息肉消失，提示慢性非萎缩性胃炎，病理提示均有所好转，故疗效肯定。

3 结　语

王师结合自己30多年来的从医经验，对胃息肉的发病机理，具有独特的见解，认为胃息肉的发病机理与外邪侵袭、气机郁滞、痰浊阻滞、脾气亏虚、血瘀不畅等息息相关，并将其概况为精练的“邪、痰、滞、虚、瘀”五字，在治疗上亦是运用这五字机理，把握病性，抓住本质，精准辨证，针对治疗，可谓字字珠玑，发人深思，临床意义颇大，值得推荐。

参考文献

[1] 李兆申. 消化系统疾病的诊断与鉴别诊断［M］. 天津：天津科学技术出版社，2004：114-117.

[2] 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组，全国幽门螺杆菌研究协作组，刘文忠，等. 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告［J］. 中华内科杂志，2017，56（7）：532-545.

[3] 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则（试行）［M］. 北京：中国医药科技出版社，2002：262.

[4] 贾剑南，唐艳萍，康丽丽，等. 胃息肉的特点及其与Hp感染的相关性研究［J］. 中国中西医结合消化杂志，2020，28（9）：651-655，667.

[5] 柏鸽，周喜汉，于莹莹，等. 胃息肉发病相关因素研究进展［J］. 山东医药，2020，60（24）：100-103.

[6] 杨彩玲，李大权，黄永芳，等. 内镜下胃息肉切除术后复发的列线图模型的建立与验证［J］. 中国内镜杂志，2022，28（8）：79-85.

[7] 周成会，李永强，赵丽. 济生乌梅片预防胃及十二指肠息肉术后复发的疗效研究［J］. 药物评价研究，2023，46（9）：1977-1981.

[8] 刘杰，钟巧兰，王金婷. 影响胃息肉患者术后复发的相关因素研究［J］. 现代医学与健康研究电子杂志，2022，6（11）：118-120.

[9] 王铭. 无痛胃镜与普通胃镜下高频电凝电切术治疗胃息肉的效果比较［J］. 临床医学，2022，42（4）：50-52.

[10] 陆林. 沈渔邨精神病学［M］. 6版. 北京：人民卫生出版社，2018：430-433.

[11] DEMYTTENAERE K， BRUFFAERTS R， POSADA-VILLA J，et al. Prevalence，severity，and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys ［J］. JAMA，2004，291（21）：2581-2590.