射血分数保留型心力衰竭不同中医证型对患者远期预后的影响

摘要

目的 探讨射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）患者不同中医证型对远期预后的影响。 方法 回顾性收集2019年1月—2021年6月于福建中医药大学附属人民医院心血管科住院的HFpEF患者207例，出院后定期门诊或电话随访患者的生存状况，分析中医证型与患者出院2年死亡的相关性。 结果 2年随访期间共死亡32例，总死亡率15.46%。气虚血瘀组、气阴两虚血瘀组、阳气亏虚血瘀组2年死亡率分别为8.99%、16.88%、26.83%，3组间死亡率差异具有统计学意义（P＜0.05）；Kaplan-Meier生存曲线分析显示，气虚血瘀组2年生存率最高，气阴两虚血瘀组次之，阳气亏虚血瘀组2年生存率最低，3组间生存曲线差异具有统计学意义（χ²＝8.28，P＝0.02）；多因素分析显示，阳气亏虚血瘀是影响HFpEF患者2年死亡的独立危险因素（OR＝2.13，95%CI：1.23~3.36，P＝0.04）。 结论 阳气亏虚血瘀型HFpEF患者2年预后较差，中医证型对HFpEF患者预后具有一定的预测价值。

Graphical abstract

关键词

心力衰竭 / 射血分数保留型 / 阳气亏虚血瘀型 / 2年预后 / 生存曲线

射血分数保留型心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是心力衰竭的一种特殊类型，其临床发病率约占全部心力衰竭的50%。目前西医对HFpEF患者的临床症状和预后改善作用相对有限^［1-3］，中西医结合疗法已成为我国治疗HFpEF的基本模式。中医证型被证实与心力衰竭患者的脑钠肽（BNP）、心功能分级等存在一定的相关性^［4-5］，但在HFpEF患者中，中医证型的分布情况及其对HFpEF远期死亡率等是否相关，尚较少研究报道。本研究通过对207例HFpEF住院患者进行病例回顾及随访，探讨HFpEF患者不同中医证型对2年全因死亡的影响，以期为HFpEF患者的早期中医诊治提供参考。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准

参照2021年欧洲心脏病学会制定的慢性心力衰竭诊断和治疗指南中HFpEF诊断标准^［6］。① 具有心力衰竭的症状和体征；② 左室射血分数≥50%；③ BNP＞35 pg/mL和/或N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）＞125 pg/mL；④ 符合以下至少1条：1）左心室肥厚和/或左心房扩大，2）心脏舒张功能异常。同时符合上述4个条件，即可诊断HFpEF。

1.2 中医诊断标准

参照中华中医药学会慢性心力衰竭中医诊疗指南项目组制定的《慢性心力衰竭中医诊疗指南（2022年）》^［7］的气虚血瘀型、气阴两虚血瘀型、阳气亏虚血瘀型3种证型的辨证标准。

1.3 纳入标准

① 符合中、西医诊断标准；② 年龄18～85岁；③ 出院后规律门诊随访；④ 知晓并同意参加研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准

① 严重的肝肾功能不全；② 合并恶性肿瘤或其他终末期疾病；③ 先天性心脏病、风湿性心脏病；④ 急性心肌梗死或急性左心衰。本研究通过福建中医药大学附属人民医院伦理委员会审核（审批号：2019-002-02）。

1.5 一般资料

选择2019年1月—2021年6月期间于福建中医药大学附属人民医院心病科住院的HFpEF患者207例，其中男86例（41.55%），女121例（58.45%）。3组患者在年龄、性别、病程以及合并高血压病、糖尿病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方　法

2.1 研究方法

采集3组患者入院时的NYHA心功能分级、NT-proBNP、血肌酐及β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等心力衰竭指南导向药物治疗情况，并比较3组之间的差异。出院后对3组患者定期进行门诊或电话随访2年，记录患者的生存状况，计算3组患者2年死亡率。

死亡率/%＝死亡人数/总人数×100%

2.2 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（\overline{x}±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以频数表示，组间比较采用χ²检验；采用Kaplan-Meier生存曲线分析各组慢性心力衰竭患者远期生存率，采用log-rank方法检验组间生存曲线差异；采用logistic回归对影响患者2年死亡的相关因素进行统计学分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结　果

3.1 不同中医证型患者心、肾功能比较

见表2。

3.2 不同中医证型患者心力衰竭指南导向药物使用情况

3组HFpEF患者β受体阻滞剂、MRA、ACEI/ARB/ARNI、SGLT2i等指南导向药物的使用率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3.3 不同中医证型HFpEF患者2年随访情况

2年随访期间共死亡32例，死亡率15.46%。气虚血瘀组、气阴两虚血瘀组、阳气亏虚血瘀组2年死亡率分别为8.99%、16.88%、26.83%，3组间死亡率差异存在统计学意义（χ²＝7.03，P＝0.03）。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，气虚血瘀组2年生存率最高，气阴两虚血瘀组次之，阳气亏虚血瘀组2年生存率最低；log-rank检验显示，3组间生存曲线差异具有统计学意义（χ²＝8.28，P＝0.02）。见图1。

3.4 影响HFpEF患者2年死亡的logistic回归分析

对影响HFpEF患者出院后2年死亡进行单因素分析，结果显示：年龄、合并糖尿病、高血压、NT-proBNP、血红蛋白、血肌酐、是否阳气亏虚血瘀等对HFpEF患者2年死亡率均有显著影响。将以上因素代入logistic回归方程进行多因素分析，在校正其他相关危险因素之后，阳气亏虚血瘀仍是影响HFpEF患者2年死亡的独立危险因素（OR＝2.13，95%CI：1.23～3.36；P＝0.04）。见表4。

4 讨　论

HFpEF属于左室射血分数在正常范围的一类心力衰竭，发病机制复杂，西医治疗方法和预后改善相对有限。中医药疗法因其心力衰竭诊治方面具有独特且完整的理论基础以及良好的疗效而越来越得到临床重视，现阶段已被我国慢性心力衰竭诊断和治疗指南推荐^［8］。目前中医有关HFpEF的中医辨证及分型均包含在心衰病当中。临床上常根据HFpEF临床表现将其归于“喘证”“水肿”“心痹”“心悸”等范畴进行辨证。心衰病基本病机可用气虚血瘀概括，在此基础上可伴随阴虚、阳虚的转化。本虚以气虚为主，是心衰的基本要素，决定心力衰竭的发展趋势；标实则以血瘀为主，一定程度上可以影响心衰的病情变化。

在本研究中HFpEF患者常见中医证型为气虚血瘀，与既往研究结果相似^［9-11］。各种内外因素导致HFpEF患者心气损耗，气虚则无力推动血液运行、津液生化，进而产生血瘀，瘀血阻滞脉络，引起耗气伤阳，无法运化水湿，逸于脉外导致水饮，最终导致阳气亏虚，心阳虚脱。因此，临床上对气虚血瘀型心力衰竭应早期配合中医辨证论治，益气活血，可进一步改善心力衰竭预后^［12-14］。

本研究中HFpEF患者阳气亏虚血瘀比例仅占19.8%，明显低于黄尉威等^［15］报道的阳气亏虚血瘀在所有类型心力衰竭的比例，这可能也是HFpEF中医证型分布规律有别于射血分数降低心力衰竭（HFrEF）的地方。虽然HFpEF患者阳气亏虚血瘀比例相对较低，但其预后较其他中医证型患者差，Kaplan-Meier生存曲线显示阳气亏虚血瘀患者2年生存率在所有中医证型中最低，提示阳气亏虚血瘀可能是HFpEF疾病进展过程中较为严重阶段出现的中医证型。罗晓君等^［16］研究显示，心衰患者的中医证型由气虚（心肺气虚、气虚血瘀和气阴两虚）到阳虚（心肾阳虚、阳虚水泛）转变过程中，血清BNP、NYHA心功能分级显著升高，与本研究结果基本一致。一项纳入538例慢性心力衰竭患者的前瞻性、多中心研究证实，气虚血瘀证属于慢性心力衰竭相对平稳的阶段，其心功能主要分布在Ⅱ级和Ⅲ级，随着证型向气阴两虚血瘀证、阳气亏虚血瘀证转化，患者的临床症状加重，健康状态明显下降，社交活动逐渐受限^［15］。

本研究多因素回归分析显示，在校正年龄、糖尿病、高血压病、血红蛋白、血肌酐、NT-proBNP等相关危险因素后，阳气亏虚血瘀仍是影响HFpEF患者2年死亡的独立危险因素，证实阳气亏虚血瘀在预测HFpEF患者远期不良预后的价值。所以临床上阳气亏虚证型患者应积极给予中医辨证论治，出院后应更注重对此类患者进行健康管理及密切随访。

综上所述，本研究证实中医证型对HFpEF患者远期预后具有一定的预测价值。因此，临床上对HFpEF患者在心衰早期进行中医干预，中西医并重，可能会进一步延缓HFpEF进程，从而改善HFpEF患者预后。当然，作为单中心回顾性研究，不可避免存在部分患者临床资料不完整或者失访而未被纳入，导致信息偏移；另外即使对相关的心血管疾病及年龄、NT-proBNP等进行了校正，仍可能存在其他未知的残余混杂因素，引起混杂偏倚；而且本研究仅关注患者入院时的中医辨证分型，随访期间的证型变化情况并未记录，需要后续的前瞻性多中心队列研究进一步探索。

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基金资助

福建中医药大学优势学科专项课题（X2022008-专项）