翁端怡主任运用“和”理念治疗小儿咳嗽经验

摘要

翁端怡主任认为儿童咳嗽最常见病因为风邪、痰邪，根据邪之寒热、感邪深浅、病程发展阶段的不同，以“和”理念为指导思想，用药以寒温并用、宣降相因、散收结合、肺脾同治为特点，小儿感邪后常表现为寒热并见，多取麻桂-石膏、辛夷-败酱草等药对寒温并用以调节寒热；治咳嗽当宣发肺气，可选用麻黄、杏仁等宣降相因之药，同时佐以香附、郁金、苏梗行气宽胸或佛手、莱菔子等助运通降之品；根据病程不同阶段进行施治，病初痰盛时以川贝母、海浮石等祛散痰邪，病末邪尽时以五味子、乌梅敛肺止咳；此外，治咳时适当佐以陈皮、姜半夏、炒麦芽等以培土生金，肺脾同治，可获良效。

关键词

小儿咳嗽 / “和”理念 / 寒温并用 / 宣降相因 / 散收结合 / 肺脾同治

翁端怡主任是福建中医药大学附属人民医院儿科主任医师、硕士研究生导师，是全国第三批老中医药专家学术经验继承人。翁师临证30余载，长期从事儿童呼吸系统及消化系统疾病的研究，临床治疗小儿咳嗽经验丰富，且疗效颇佳。咳嗽是机体排出病原体的保护性反射，治疗不可一味追求止咳。现今部分临床医生治疗小儿咳嗽未探明病因，仅根据表象判断病性，热则投以黄芩、黄连等苦寒之药，寒则投以生姜、葱白等辛温之品，往往疗效欠佳，甚至加重咳嗽，损伤脾胃，抑或以镇咳药欲达速效，但常常事与愿违。肺气上逆则为咳，翁师常言气顺咳自减，调节气机实为治咳关键，通过中枢镇咳并非正治。现将翁师运用“和”理念治疗小儿咳嗽经验归纳于下。

1 病因病机

翁师认为小儿咳嗽临床上常表现为风邪（风寒、风热）犯卫、痰邪（痰湿、痰热）阻肺、食积、气虚、阴虚或气阴两虚等证候，其中尤以风邪、痰邪最为多见。风邪可犯肌表、鼻窍，久则内应于肺而致咳嗽；痰邪阻肺，影响肺之宣降，肺气上逆则为咳嗽。翁师指出：小儿体质易寒易热，发病后常表现为寒热并见之证，故治疗时以寒温并用为原则；肺为华盖，主宣发肃降，咳为气逆，治咳当理肺，灵活使用宣降之品以调节气机；另外痰邪既是咳嗽的病因又是其病理产物，根据痰邪深浅、病程发展阶段的不同，选用散收之药以祛邪或扶正；小儿咳嗽与肺脾最为密切，肺脾为子母之脏，治疗咳嗽主脏虽在肺，但顾护脾胃，脾胃同治，可取事半功倍之效。

2 运用“和”理念治疗小儿咳嗽

《说文解字》：“和，相应也”，即互相呼应，相符合之意。“和”理念是翁师根据小儿生理病理特点结合小儿咳嗽临床特征，提出治咳用药以寒温并用、宣降相因、散收结合、肺脾同治为特点，体现用药不偏不倚、恢复人体平和状态的治疗思路。中医学理论形成受儒家、道家等影响，提倡整体观念并以其为核心思想，“和”理念提炼于整体观念，是整体观念在治疗用药方面的具体表现。《素问·生气通天论》有言“阴平阳秘，精神乃治”^［1］，机体阴阳平和协调是健康的基础。因此治疗疾病也应保持人体自身内部和谐，尤其是小儿体质“易寒易热、易虚易实”^［2］，用药稍有不慎或偏颇，则易致咳嗽加重或迁延不愈。

2.1 寒温并用

翁师认为咳嗽多因外感而起，治宜疏散为先。如外感风寒，风寒犯于卫表，重在辛温散邪，用荆芥、防风、羌活等；如风寒束肺，则重在宣肺散寒，用麻黄、桂枝、苏叶、细辛等；若风热犯肺，则宜疏散风热，用桑叶、菊花、连翘、薄荷等。然而儿童感邪病证多变，外寒极易入里化热，伴见痰多、色黄、质稠，高热等症，表现为外寒内热之证，多以大青龙汤之麻黄、桂枝辛温解表，合石膏以清解里热；痰热盛者可加桑白皮、黄芩、浙贝母、竹茹、胆南星、海浮石、天竺黄等清热豁痰。若邪犯鼻窍，郁热内阻，鼻窍不通，伴见鼻塞、流脓涕等症，则加用辛温之辛夷、苍耳子散风寒、通鼻窍，佐以性寒之鱼腥草、败酱草、天花粉清热解毒、排脓，寒温并用，表里双解，则邪祛咳减。

2.2 宣降相因

《素问病机气宜保命集·咳嗽论》指出：“咳嗽治痰为先，治痰下气为上”^［3］，故翁师在宣发、肃降肺气的同时，必配以胆南星、紫菀、款冬花、枳壳下气化痰止咳之品。肺主气，主宣发肃降，若肺失宣肃，肺气上逆则为咳，翁师治疗小儿咳嗽常以麻黄、桔梗、前胡宣肺，以杏仁、白前、苏子、旋覆花降气，宣降相宜，肺气得顺，则咳嗽自减。此外，翁师认为肺居上焦胸中，上焦气机通畅，有利于肺司呼吸、通调水道功能的正常运行，治疗时常佐郁金、香附、苏梗等行气宽胸之品，以助肺气宣降正常。然临床上亦可见肌表的无形之邪与中焦有形之邪相合，致邪留着不去，中焦气机壅遏致上焦肺失宣肃，故翁师在宣肺之时常加佛手、莱菔子、神曲、鸡内金等助运通降之品，使壅遏气机得顺，理肺且宽胸，相得益彰。

2.3 散收结合

对于小儿咳嗽而言，用药以散或收与咳嗽的新久、痰邪的深浅有关。《小儿卫生总微论方·咳嗽论》曰：“治嗽大法，风则散之，久则补之”^［4］，这是对散收结合法的最好概括。翁师指出：咳嗽初起，邪气正盛，当以发散邪气为主；咳嗽日久，肺气（阴津）亏损，余邪退去，当以收敛肺气为主；收敛肺气者非五味子莫属；肺阴亏虚者则在养阴润肺基础上加以敛肺止咳，养阴润肺多用沙参、麦冬、百合、枇杷叶等。另外，随病程进展，小儿咳嗽多伴见痰多到痰少，痰盛者当祛痰止咳，痰少者则敛肺止咳；咳嗽前期，痰多不易咯出，翁师常以川贝母、海浮石、胆南星、桑白皮等清热化痰，祛散痰邪；咳嗽末期，痰少邪净时则以五味子、乌梅合用以敛肺止咳，既收敛肺气，又防肺阴耗伤。祛邪敛正，咳消正复。

2.4 肺脾同治

翁师认为当今儿童摄入冷饮、性属寒凉之瓜果等物增多，或暴饮暴食，积食伤中，以及治疗小儿咳嗽常使用抗生素，脾胃容易受损，中阳不运水湿则酿生痰浊，上贮于肺，阻遏气道，肺气不宣而发咳嗽。小儿肺气不宣容易引起脾胃郁热，湿热生痰，反过来又影响肺气宣降。湿重脾必困，热重胃必伤，故治肺之时需顾护脾胃。如痰湿难去，又恐复感加重病情时，当行培土生金之法，以炒麦芽、炒稻芽、砂仁、陈皮、姜半夏、茯苓、白术等健脾理气，和胃燥湿，以除生痰之源。肺脾为子母之脏，二脏病变常互相影响，互为因果，尤其小儿肺脾常不足，“虚”则易受邪，因此翁师认为肺脾同治是小儿咳嗽的重要治法。

病例介绍

王某，男，8岁，以“反复咳嗽3周”为主诉于2024年1月4日就诊。患儿3周前受凉后出现晨起流清涕，咽不适，咳嗽，家属未予重视而及时就诊。2周前患儿咳嗽次数增多，白天和夜里均有阵发性咳嗽，痰黏稠不易咯出，伴鼻塞、鼻流黄浊涕，多次就诊于当地诊所先后予“头孢克肟、西替利嗪、福尔可定、孟鲁司特钠”等西药口服后，病情未见明显改善，故转诊我院儿科，要求中药治疗。发病以来，患儿无发热、喘促等症状，纳可，寐欠安，二便调。进一步追问病史，患儿既往无喘息及过敏等病史。查体：精神可，呼吸平；咽充血，咽后壁可见脓涕样附着物，双肺听诊可闻及少许痰鸣音。腹部查体无异常，舌红、苔黄，脉数。查胸部正位片示：双肺纹理增多增粗。肺炎支原体血清学＜1∶40。血常规和C-反应蛋白检查结果显示：白细胞计数11.8×10⁹/L，中性粒细胞数6.9×10⁹/L，淋巴细胞数3.7×10⁹/L，单核细胞数0.9×10⁹/L，中性粒细胞比率60.5%，淋巴细胞比率31.4%，红细胞计数4.72×10¹²/L，血小板计数231.0×10⁹/L，C-反应蛋白7.2 mg/L。西医诊断：① 鼻窦炎；② 急性支气管炎。中医诊断：咳嗽（风热犯肺证）。中医治以疏风清热宣肺，通窍排脓。处方：蜜麻黄5 g，燀苦杏仁9 g，薄荷6 g，桔梗9 g，鱼腥草15 g，苍耳子6 g，辛夷9 g，白芷9 g，天花粉15 g，胆南星6 g，海浮石15 g，甘草3 g。4剂，水煎煮，每日1剂，每天2次。

2024年1月8日二诊：连服4剂后，患儿咳嗽减少，痰较前减少且易咯出，轻微鼻塞，鼻流少许浊涕。查体：咽后壁脓涕样附着物较前减少，咽稍红，肺部可闻及少许痰鸣音。舌淡红苔黄脉数。予上方加陈皮6 g、姜半夏9 g以燥湿理气化痰，续服4剂。

2024年1月12日三诊：患儿时有咳嗽，痰少，无鼻塞、流涕。查体：咽后壁未见附着物，咽无充血，肺部呼吸音清，未闻及痰鸣音。舌淡红，苔薄白，脉平。肺经之邪已去，然咳未消，予上方去薄荷、苍耳子、辛夷、白芷、鱼腥草、天花粉、胆南星、海浮石，加五味子9 g、白前9 g、蜜紫菀9 g以敛肺止咳，再续4剂。

2024年1月16日四诊：患儿症状基本消失，查体未见异常。嘱患儿家属注意调护饮食、生活和起居。因患者已咳嗽3周，时间较长，故予玉屏风散善后调理，防止咳嗽复发。

按语：本例患儿感受风寒之邪，郁而化热，上犯鼻窍，下传至肺，表现为风热犯肺之候。邪热犯鼻，故见鼻塞、鼻流黄浊涕；肺经郁热，炼液为痰，风热挟痰犯肺，肺失清肃致咳嗽阵作、痰黏稠不易咯出；结合患儿舌红、苔黄，脉数，辨为风热犯肺证。方中蜜麻黄、苦杏仁、桔梗宣降相宜，恢复肺气宣肃功能；薄荷、鱼腥草清解肺经之风热；病因感寒而起，故以苍耳子、辛夷、白芷辅佐蜜麻黄疏风解表，散寒通窍；胆南星、海浮石清热化痰，祛除痰邪之标实；天花粉清热排脓。全方对因对症，表里同治，标本兼顾。病程中期，表邪已解，痰邪留连肺脏，加陈皮、姜半夏培土生金，祛痰之时加强健运脾胃之功，减少痰邪新生。疾病末期，邪已净，咳未消，故加五味子等以敛肺止咳。

3 小　结

翁师治疗小儿咳嗽，紧紧围绕发病的病因及证候特点，针对不同病程阶段，结合病邪深浅，精准遣方用药。翁师治咳用药看似平常，却融合了寒温并用、宣降相因、散收结合、肺脾同治的用药特点，治疗过程深蕴“和”理念，疗效显著。在疾病恢复期，又以玉屏风散补肺益气固表，防止咳嗽复发。翁师认为咳嗽病因复杂，病证交错，病程迁延，围绕“和”理念治疗小儿咳嗽，是为了达到祛邪又不伤正的治疗效果，使患儿邪尽且咳嗽止，恢复平和健康状态。

参考文献

[1] 黄帝内经［M］. 王冰，注. 北京：中医古籍出版社，2003：15.

[2] 钱乙. 小儿药证直诀［M］. 北京：中国医药科技出版社，2018：2.

[3] 张元素. 素问病机气宜保命集［M］. 上海：上海科学技术出版社，2000：220.

[4] 小儿卫生总微论方［M］. 上海：上海卫生出版社，1958：195.