苏文理主任内外合治小儿汗疱疹经验

摘要

苏文理主任指出小儿汗疱疹发病之标在于湿热，发病之本在于脾虚，患儿常以手足瘙痒、渗液、皮损等局部症状为主。治疗上苏师以内外合治，标本兼顾为原则。在急性期常治以三仁汤合麻黄连翘赤小豆汤为基础方加减口服，因势利导以祛湿热，配合黄连解毒汤加味外洗以清热燥湿止痒，快速缓解患儿手足局部症状；慢性期常以健脾为要，用四君子汤加味以健脾祛湿，补益正气，防汗疱疹反复发作。苏师临证上善象天法地，将汗疱疹之象与自然界之象相互联系，认为汗疱疹出现掌侧渗液如自然界的洼中积水，无风与阳光相助难以速干，故常于内服方中配伍风药、外洗方中配伍辛温燥烈之药以治之，取效甚佳。

关键词

小儿汗疱疹 / 内外合治 / 三仁汤 / 麻黄连翘赤豆汤 / 黄连解毒汤

苏文理主任是福建中医药大学附属三明中西医结合医院睡眠医学中心的主任医师、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人、全国中医药创新骨干人才培训对象，其精读中医经典，采用中医中药治疗儿科疾病颇具心得。小儿汗疱疹在中医称之为“蚂蚁窝”^［1］，苏师认为本病发病之标在于湿热，发病之本在于脾虚，治疗上常内用三仁汤合麻黄连翘赤小豆汤“因势利导”以消湿热，外用黄连解毒汤加味“苦寒燥湿”以消局部症状，结合四君子汤“健脾祛湿”以治其本，防止疾病复发，并象法天地，灵活加减，取得较好疗效。现将苏文理主任治疗小儿汗疱疹临证经验介绍如下。

1 小儿汗疱疹病因病机

1.1 湿热为发病之标

苏师强调小儿汗疱疹发病之标为湿热，湿热之邪贯穿本病发病始末。本病好发于夏秋湿热蒸腾之时，此时天地之间湿热弥漫，而小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，卫外功能较弱，易受湿热之邪侵扰。湿热之邪入侵机体，在外则蕴于皮肤之下，稽留于肌肤经络之中，在内则困阻于脾胃，弥漫三焦。肺主皮毛，湿热留恋肌肤经络，阻碍肺气运行，则玄府开阖失司，加上今之小儿夏日常居空调之下，玄府当开不开，两之相合则肌肤失于透达疏泄，湿热之邪不得外散。湿热蕴结皮下而发为疱；水湿外溢则肌肤渗液；卫气受遏，肌肤失养，则瘙痒不止。故此病常见手足掌侧出现皮下疱疹、渗液、瘙痒。

1.2 脾虚为发病之本

《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”^［2］故苏师认为小儿汗疱疹发病之本责之于脾虚。盖因脾胃为后天之本，而小儿脾常虚。脾主运化，小儿迅速生长发育所需的大量精微物质全赖脾之运化。而小儿五脏六腑成而未全，全而未壮^［3］，脾虽成型，但其功能尚未发育完善，加之小儿饮食不知自节，脾常运化不及，故曰脾常虚。另外，饮食喂养不当或外邪入侵也均易致脾胃损伤。脾胃居中焦，为气机升降、津液传输之枢纽。若脾胃受损，失于健运，则气机升降失常，津液输布受阻，水液不能及时运化，内湿滋生。脾为湿所困而脾愈虚，脾愈虚则湿愈盛，两者互为因果，相互影响。湿邪内蕴日久易郁而化热，且今之小儿喜食肥甘厚腻辛辣之品，湿邪易从阳化热，故小儿脾虚易内生湿热。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“四季脾旺不受邪”^［4］，脾将水谷精微传输全身，充养五脏六腑，脾气健运则五脏六腑形气充盛，机体正气不虚，故邪不可干。若脾胃虚弱，气血生化乏源，水谷精微不得输布，五脏六腑失于充养，正气不足，外在湿热之邪必乘虚而入，与内生之湿热相合而发为本病，故苏师认为本病发生以脾虚为本。

2 治疗原则

2.1 内治以因势利导，内消外解

湿热一邪，裹结黏滞，缠绵难解，最易滞留于内，弥漫三焦，胶结于外，阻滞肌肤经络。对于湿热证的治疗，《温热逢源》有云：“须令其各有出路，勿使并合，则用药易于着手。”^［5］故苏师认为治疗本病的关键在于因势利导，内消外解，使湿热之邪各有出处，方可速祛湿热。湿热当用解表宣透之法使其从汗而解；湿热在内，宜调畅三焦以分消湿热。湿热蒸腾于上焦，宜开肺气，肺气得宣则肌表疏达，玄府为开，湿热之邪随肺气外宣，肺气得降，湿热亦随肺气下降于中下二焦。湿热困阻中焦，则行气燥湿，宣畅中焦，使脾气得以运转，胃气得以下降。脾气运转，湿亦随之而动，故裹结湿热得以松动，中上二焦湿热可随胃气降于下焦。湿热留滞下焦，当予渗泄，导其从小便而出。

2.2 外用以苦寒燥湿，急治其标

《素问·至真要大论》曰：“内者内治，外者外治。”^［2］小儿汗疱疹病机为脾失健运，湿热蒸盛，欲根除病因当以内治之法以正本清源。然本病湿热之邪在手足掌处胶结最盛，气机受遏严重而现形于外，症见手足掌侧疱疹、渗液、瘙痒等局部皮肤症状，还当辅以外治之法，正如《医学源流论》所云：“外科之法，最重外治”^［6］。中医外治法治疗皮肤病可选剂型颇多，包括粉剂、洗剂、油剂、酒浸剂等，但本病以局部气机不畅、荣卫不和而见局部瘙痒难耐为急，故当首选洗剂以调气机，和荣卫，缓急止痒。苦能燥湿，寒能清热，苏师常用苦寒清热燥湿之药配伍止痒之品的汤剂外洗，以缓解小儿汗疱疹手足局部症状。

2.3 全程兼顾健脾祛湿，标本同治

本病虽发于湿热，但以脾虚为本。苏师认为脾不健运则湿邪滋生不绝，湿盛则热郁，其热亦难驱，必致病程缠绵。若内在湿邪不除，外邪（湿热）一至与之相合，必导致本病反复发作。脾气正常运转则内湿不生，余湿自去；脾胃健旺则形气自充，正气内存，邪不可干。故治疗小儿汗疱疹应全程兼顾健脾祛湿，标本同治，在急性期以清热祛湿为主治其标，配合健脾，慢性期则以健脾为主治其本，配合清热祛湿。

3 选方用药

3.1 内服予三仁汤合麻黄连翘赤小豆汤加减

三仁汤具有宣上、畅中、渗下之功，为分消三焦湿热之常用方。麻黄连翘赤小豆汤善解皮里膜外湿热又能清三焦湿热。两方合用，内清外解，分消走泄，使不同部位的湿热各有出处，起到急则去其标的作用。在临床中苏师强调遣方用药应秉承“三因制宜”的原则，根据天、地、人之变化灵活用药。麻黄为发汗宣肺之佳品，为方中不可或缺之物，然苏师指出：福建地处东南，夏秋之际暑热蒸蒸，其人腠理疏松，肌肤薄弱，汗出最易，发汗之药用量宜轻，发汗之力宜缓；生麻黄发汗之力最为竣猛，若于八闽之地、夏秋之时用生麻黄恐发汗太过，损伤患儿阴血津液；蜜麻黄发汗之力缓弱，且其宣肺之功无异于生麻黄，用前者替之既可缓开玄府，使肌表湿热和上焦湿热从汗而解，又无伤阴之虞；若地处北方，其人肌表腠理致密，不易汗出，或时值冬日，太阳寒水主气，玄府紧闭，则用生麻黄为宜。若患儿热邪偏盛则苏师常去白豆蔻，并且重用连翘。白豆蔻虽善入脾胃，畅三焦气机，但其温燥之性颇重，小儿本为纯阳之体，白豆蔻之性易致热势更盛，重用连翘则可加强清热之功。若患儿湿邪偏盛则常于方中加入陈皮、苍术、白术等健脾药物；若患儿病程较长，伴见手足脱屑明显、苔有裂纹、脉细等湿热化燥伤阴之症，常予当归、熟地黄、丹参等养血滋阴润燥之品。

3.2 外洗以清热解毒，燥湿止痒

《理瀹骈文》云：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”^［7］指出外治法在遣方用药上与内治法相同，不同之处仅在于使用方法上。故苏师常用黄连解毒汤加味外洗治疗小儿汗疱疹手足局部症状。方中黄连、黄芩、黄柏、栀子均为苦寒之药，苦能燥湿，寒能清热，外用可以使药力直达病所，快速消减局部湿热。苏师认为黄连解毒汤虽为大苦大寒之剂，但用于外洗则不必忧其损伤脾胃阳气。有研究表明黄连解毒汤虽有止痒作用，但效力较弱^［8］，故苏师常在此方中加入苦参、地肤子、秦皮等以加强止痒作用，同时也可增强黄连解毒汤清热燥湿的作用。

3.3 健脾固本，防止复发

临床上汗疱疹易反复发作，此为其标虽去，脾虚未复之故也。苏师常在本病后期采用四君子汤加减以健脾益胃，扶正固本。脾胃健运则无湿邪内生之患，正气充足而无外邪入侵之虞，内外无邪，本病岂可反复。临证中常择苍术、砂仁、厚朴、白扁豆、山药、炒稻芽等健脾药之一二味加入方中，既可增强健脾作用，又符合小儿用药“倡用轻灵”的原则。

3.4 象法天地，临证加减

苏师善于以象比症，以象驭药，认为汗疱疹出现掌侧渗液为局部湿邪太盛，如洼中积水，非风与阳光不能速干，故临证常在内服方中加入防风、徐长卿、秦艽、防己等风药，于外洗方中加入胡椒、小茴香、花椒、丁香等辛温燥烈品。脾喜燥而恶湿，得风药之助，犹风过湿土，地表之水必随风而去，地表已干，则洼水无根，何以复生。外用辛温燥烈之品如烈日当空，洼中之水直面阳光即可速干，虽用药辛温燥烈，但用之外洗，可免内伤之虞。苏师运用此法治疗局部皮肤渗液的湿疹、湿疮、疥癣无不验效。然万物相生，因果循环，苏师以为此法虽效，但过犹不及。久用或过用辛温燥烈药物，必致阳光热力逐渐入里，内热乃生，所以外用辛温燥烈之药亦当中病即止，渗液消失之后即停用。如若久用辛温燥烈之药必然透过肌表与里热相合，加重湿热胶结之势，使病邪难以祛除。

病例介绍

患儿范某某，男，10岁，于2023年7月3日初诊。主诉：双手掌侧、指间出现疱疹伴瘙痒2个月余。患儿平素体弱，易患感冒，喜食肥甘厚腻辛辣之品，饮食稍有不慎即患腹泻，于2个月前无明显诱因出现双手掌及指破间对称性散在疱疹，伴明显瘙痒，手心汗多。疱疹破溃后流出稍浑浊液体，2～3 d脱皮。家长自行予康酸莫米松软膏涂搽，未见明显缓解。患儿2个月来双手疱疹反复发作，一处未愈，他处再起。刻下见：患儿双掌及指间表皮下见针头大小密集疱疹，表皮坚厚，部分疱疹相连成片，多数疱疹内含澄清液体，少数疱疹内含浑浊液体。掌心及指缝间见散在溃后白色泡壁，基底部可见红色新皮。掌心微红，渗液多。患处瘙痒明显，食少纳呆，大便溏而黏腻，小便色黄，舌红、边有齿痕，舌苔水滑黄腻，脉细滑。西医诊断：汗疱疹。中医诊断：“蚂蚁窝”（脾虚湿热证）。治法：清热祛湿止痒。内服方选三仁汤合麻黄连翘赤豆汤加减：蜜麻黄8 g，连翘12 g，赤小豆20 g，黄芩10 g，桑白皮12 g，苦杏仁12 g，麸炒苍术12 g，清半夏10 g，姜厚朴10 g，陈皮8 g，炙甘草12 g，薏苡仁30 g，通草12 g，滑石12 g，徐长卿10 g。共7剂，日1剂，由我院煎药房煎煮，水煎40 min，得药液100 mL，早晚餐后1 h各温服50 mL。外洗方予黄连解毒汤加味：苦参12 g，黄连8 g，黄芩12 g，炒栀子12 g，黄柏12 g，地肤子12 g，蛇床子12 g，丹参12 g，小茴香12 g，花椒10 g，胡椒10 g。共7剂，每日1剂，加水2 L，煎30 min，取药液1 L左右，早晚浸泡双手20 min。

2023年7月11日二诊：患儿双手未见新出疱疹，瘙痒程度明显减轻，掌心渗液明显减少，食纳好转，大便稍成型，小便色黄，舌淡红、边有齿痕，苔滑微黄腻，脉细滑。予初诊内服方去滑石，初诊外洗方去胡椒、小茴香各7剂巩固治疗。

2023年7月18日三诊：患儿双手疱疹消失，无瘙痒，掌心微湿，食纳尚可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。予四君子汤加味：党参9 g，白术6 g，苍术6 g，茯苓9 g，炙甘草3 g，炒稻芽10 g。共14剂，日1剂，由我院煎药房煎煮，水煎30 min，取药液100 mL，早晚餐后1 h各温服50 mL。2个月后电话随访患儿，症状未见复发，家长言其体质较前明显增强。

按语：患儿素来脾虚，又喜食肥甘辛辣，故湿热滋生于内；且时值盛夏，八闽之地湿热尤盛，易袭机体，内外合邪发为本病。初诊症见疱疹密集，掌心发红、渗液、瘙痒明显，大便黏腻，小便色黄，苔水滑黄腻，为湿热并重，充斥表里三焦之象。故初诊方为三仁汤合麻黄连翘赤小豆汤原方去白豆蔻、淡竹叶，加麸炒苍术、陈皮、炙甘草、徐长卿，内清外解，分消走泄，祛除三焦、肌肤经络湿热。患儿湿热并重之象明显，用白豆蔻恐加重其热势，故去之；去竹叶乃恐其利小便太过，伤及阴液；以风药徐长卿增强燥湿功效兼以止痒；加麸炒苍术以增强其燥湿健脾之功。外洗以黄连解毒汤为基础方，加入苦参、地肤子、蛇床子增强清热燥湿止痒功效；加入小茴香、花椒、胡椒，取其辛温燥烈之性以速祛局部水湿，且花椒、胡椒均有止痒功效；丹参活血祛瘀，荣养肌肤以止痒。二诊患儿诸证明显好转，湿热明显减轻，仍以原方加减，以清湿热止痒为主。滑石之性过于滑利，恐其渗利太过伤导致阴液亏损故去之，外洗方中去小茴香、胡椒防其温热入里，加重湿热胶结。三诊诸症皆除，唯掌心微湿，为其热尽除，余湿留恋之象，故以四君子汤加味，健脾除湿，培土固本。加苍术增强燥湿健脾功效，炒稻芽气味芳香，可悦脾土以健脾开胃。胃气旺则五脏受荫，故随访时患儿未再发病，且体质明显增强。

4 小　结

汗疱疹为小儿夏季好发疾病，目前尚未明确其具体发病机制，故西医多以对症治疗为主，但容易病情反复。中医药从病因病机出发，标本兼治，既能有效控制瘙痒、渗液等症状，又可防止病情反复。苏师从小儿生理特点及发病时季节和气候出发，强调本病以脾虚为本，湿热为标，发于内而现形于外，提出在治疗上当标本同治、内外合治为宜。根据湿热之邪在患儿体内分布不同，采用“因势利导，内消外解”之法，运用三仁汤加减分消三焦湿热，麻黄连翘赤小豆汤既可外解肌肤、经络湿热，又可内清三焦湿热；采用“苦寒燥湿”之法，运用黄连解毒汤加减外洗以消手足局部症状。内外合治使湿热之邪各有出路，则汗疱疹诸症得以速消。另外，苏师于本病后期注重健运脾胃以助正气而治其本，象法天地、临证加减则为苏师遣方用药的点睛之笔，充分体现了中医天人合一的思想。

参考文献

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