庄垂加主任运用“精准针刺强通法”治疗经筋病经验

摘要

庄垂加主任根据“以通为用”的治疗原则，通过改良“关刺”“恢刺”及“短刺”3种古典针刺手法，并结合肌骨超声技术创立了“精准针刺强通法”。该法具有精准定位病灶及其范围、监测进针方向及深度等优势，能够指导针刺精准作用于结筋病灶点。庄主任认为治疗经筋病需根据临床辨证，针对经筋病的不同病位、病候和分期，对病灶点施以不同强通手法，一针多刺，松解筋结，以达到针至病所、靶向治疗的目的，才能取得显著疗效。

关键词

经筋病 / 精准针刺强通法 / 以通为用 / 经筋理论 / 肌骨超声技术

经筋是附属于十二经的筋膜系统，是十二经脉之气濡养筋肉骨节的体系，以“结、聚、散、络”为循行特点^［1］。经筋起于人体四肢末端，结聚于关节和骨骼处，主司运动，在维持人体正常的运动功能中起到“约束骨骼、活动关节”的重要作用。结筋病灶点的形成是经筋发生病变的动态标志^［2］，《中国经筋学》提出䐃肉、筋膜及分肉间隙均为结筋病灶点的好发部位，以异常感觉和阳性反应物为主要特征^［3］。现代研究表明：“经筋”包括人体的运动本体感知系统，是由具有张力本体感受性的肌梭、肌腱、韧带以及关节囊等软组织构成，受神经系统的调控来维持身体的姿势和运动^［4］。因此，经筋病的发生多与脊柱、四肢关节等运动系统以及神经系统的病变密切相关^［5］。近年来，针灸治疗经筋病的疗效显著，其中“解结”是针灸治疗经筋病取效的关键。

庄垂加主任从事针灸临床研究30余年，是省级非物质文化遗产代表项目“泉州留章杰中医针灸”的第二代主要传承人，现任泉州市中医院国家临床重点专科针灸科科主任，师承第四批全国名老中医药学术经验指导老师苏稼夫主任。庄主任继承并发扬苏老“以通为用”的学术思想，以针灸治疗为主，提倡“能针不药、能中不西、针药结合”的治疗理念。在治疗经筋病方面，庄师擅长使用传统针灸手法，通过改良“关刺”“恢刺”及“短刺”3种古典针刺手法，并结合现代肌骨超声技术创立了“精准针刺强通法”，其手法独特，疗效甚好。笔者总结了庄垂加主任采用“精准针刺强通法”治疗经筋病的理论依据及临床经验，为临床治疗经筋病提供借鉴。

1 “以通为用”是经筋病的治疗原则

庄师治疗经筋病遵循苏稼夫教授创立的“以通为用”的治疗原则，认为“不通”是人体气血运行不畅、机体功能受阻的病理状态，五脏六腑、气血经络皆需“通”，“通”是维持人体生命活动的基本生理状态^［6］。《灵枢》有云：“经脉者，所以能决死生、处百病、调虚实，不可不通”，强调针刺治疗以“通”为要。《素问·经脉》云：“夫百病之生，皆因郁塞痞滞，凝结不通。”疾病的发生、发展源于“不通”，邪气入体，五脏壅滞不通、六腑气机不畅、经络气血不行而致病，故促进脏腑、经络、气血通畅调达而恢复人体阴阳平衡是“以通为用”的内涵^［7］。庄师将经络比作沟通人体表里内外的网络系统，认为经络具有运行气血、濡养周身、传导感应、协调阴阳的作用。经络不通可致气血运行受阻，表里沟通不畅，久则脏腑、皮肉筋骨失于濡养，生瘀生虚而致病。经筋病的发病机理也与“不通”密切相关，《灵枢·周痹》指出：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”。经筋受风寒湿热之邪侵袭或因急慢性劳损，使其经脉阻滞，气血不通，经筋失于濡养而生痛。《黄帝内经太素》言：“以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来”，经筋“中无有空”，并不似经络有载气运血之功，经筋依经络而生，伴经络而行^［8］。若经络受阻，经筋失其濡养而挛急；反之经筋受损，“横络”卡压经络，致气血不畅、营卫失常、阴阳失调而发病。所以“不通”是对经筋病病机的精准概括，因此，疏筋通络、调畅气血是治疗经筋病的关键。

2 针刺“解结”，活用强通

《灵枢·刺节真邪》云：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”庄师指出“解结”是对经筋病所形成的“横络”，即结筋病灶点进行松解，以解除压迫，恢复经络运行气血的功能，从而变“不通”为“通”。《素问·调经论》曰：“病在筋，调之筋”，直指病位在“筋”，则治疗从“筋”入手，而“调筋”的关键在于“解结”，即运用针刺对结筋病灶点有效“解结”，以恢复经筋正常功能。《灵枢·九针十二原》中记载治疗经筋病的针具选择以“长针”“大针”为主，另外《灵枢·官针》所提“关刺”“恢刺”“短刺”的针刺部位均在经筋。庄师将这3种古典针刺手法结合并改良后创立了“强通法”。“强”指可产生强烈的针感和刺激；“通”指通过松筋解结，疏筋通络，此法运用直径为0.35 mm的粗针，在结筋病灶点施以强通松解手法，其目的是：一是通过一针多刺手法产生较强的刺激，使针至病所，得气后发挥更大的针刺效应；二是采用经筋辨证，针对病变的部位、病因及性质辨别所属经筋，结合针灸学“理、法、方、穴、术”辨证原则，施以不同的“强通法”，以达舒筋活络、通运气血的目的^［9］。“关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹”。庄师认为针对病灶较表浅的经筋病，可采用关刺手法强通松解，近部选穴，向病灶处多方位透刺，通过扩大针刺的面积以增强针感，松解表层粘连。“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以筋痹也。”恢刺手法较关刺手法刺激量大，直刺肌腱旁侧或深层组织粘连，即为重刺。《医学纲目》云：“傍之举之者，谓直刺入郄，转针头从旁挑举其筋也。”庄师指出对于结筋病灶点位置较深或粘连、瘢痕等致痛性病变范围较为广泛时，采用恢刺最佳：即针尖朝向病灶处，逐层松解，行“从旁挑动、向上抬举”的动作，利用针尖挑拨分离病灶与周围组织的粘连。短刺是专治骨痹的一种针法，深刺至骨，以针尖摩擦骨面，行提插手法施以强刺激，对于病灶顽固、病程较长的经筋病具有一定疗效。庄师常在采用恢刺手法逐层松解深部粘连的同时，适当结合短刺类手法以提高疗效。总之，对于经筋病的针刺解结，需辨证分析经筋病的不同病位、病候和分期，对病灶点施以不同的强通手法，一针多刺，多方位、多手法针刺，以达增效的目的。

3 精准针刺，靶向治疗

《针灸大成》云：“故不得其要，虽取穴之多，亦无以济人”，庄师认为精准操作在整个针灸过程中有举足轻重的地位，取穴不在于多，而在于“精”。庄师认为腧穴是一个立体结构，不同的进针方向、针刺深度及行针手法都会产生不同的针感和疗效，故提出了“精准针刺”的观点。“以知为数，以痛为输”，以往医者通过望诊、触诊来判断结筋病灶点的位置，以体表的阳性反应点或痛点作为阿是穴选穴依据，但望诊、触诊可能存在假阳性，且具有一定的盲目性。对此，庄师将传统针刺手法与肌骨超声技术相结合创立了“精准针刺强通法”，通过超声实时成像将结筋病灶点转为二维图像模式^［10］，直观地反映病变部位的形态学变化，可视化精准定位病灶的位置、范围和针刺的位置，提高针刺的准确性，并可评估治疗前后结筋病灶点的结构变化，证实针刺的有效性。“腧穴所在，主治所在”，再依据病灶点所属经筋，辨证选穴，例如：在肌骨超声下观察到桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者拇长展肌腱及拇短伸肌腱增厚粘连，选取阳溪穴为精准针刺主穴，在肌骨超声监测下确定进针角度、针刺方向及深度，引导毫针逐层到达病灶点，同时避开周围的动静脉和神经，最后行强通手法松解粘连，解除卡压。庄师所创“精准针刺强通法”将经络腧穴理论与人体解剖巧妙融合，是中西医结合在针灸领域的实际运用，既发挥腧穴的调节作用，又可达到针至病所、靶向治疗、提高疗效目的。

病例介绍

患者陈某，男，34岁，汽车维修工人，于2023年12月25日就诊。主诉：右手麻木1个月。现病史：患者因职业要求需长期反复用力使用腕部，于1个月前出现右手桡侧四指麻木，放射至腕部及上肢，夜间麻木感更甚，遇寒冷天气则手指发冷，自行休息后麻木感未缓解。辰下症见：精神尚可，右手桡侧四指持续性麻木，屈腕活动时麻木加重，放射至腕部及上肢，纳可寐安，二便调，舌淡红，苔白腻，脉弦数。既往有溃疡性结肠炎、阑尾炎病史，2022年曾行阑尾切除术。个人史：吸烟史10余年，每日10支左右；饮酒史10余年，每日饮2～3瓶啤酒或3～4两药酒。查体：右腕部叩击试验（+），屈腕试验（+）。神经肌电图提示：右侧正中神经损害，考虑腕管综合征？腕关节彩超提示：在腕管入口豌豆骨水平处测量正中神经横截面积，右侧横截面积为13.1 mm²，左侧横截面积为9.2 mm²，右侧腕横韧带增厚，正中神经受压。西医诊断：腕管综合征。中医诊断：痹症（寒湿瘀阻证）。治则：散寒除湿，祛瘀通痹。

采用精准针刺强通法，精准针刺主穴取大陵。普通针刺选穴取曲泽、内关、鱼际、劳宫、阳溪、合谷。操作：患者充分暴露患肢，前臂旋前，掌心向上，手腕自然平放于治疗床上，手指处于正常静止姿势；使用彩色多普勒超声诊断仪（日本日立医疗有限公司，型号：HI VISION Preirus）的高频线阵探头进行肌骨超声，探头频率设置为5～12 MHz，将涂有耦合剂的高频探头包裹在一次性无菌保护套内，纵切面探查到患侧正中神经卡压处和腕横韧带异常高回声区，即针刺松解的病灶点；用碘伏常规消毒患侧大陵穴，医者左手持高频探头，右手持0.35 mm×50 mm毫针从大陵穴斜刺进针，针尖朝向掌心方向透刺，在肌骨超声动态监测下，针尖经皮肤、皮下组织抵达腕横韧带，保持针体与正中神经平行，避开神经，沿着腕横韧带增厚粘连处，逐层向远端行大幅度提插松解以分离粘连，至患者出现酸麻胀重或肌肉瞤动感，以患者耐受为度；再向腕横韧带粘连最厚处行强通捣法，即在正中神经受压最扁处上方行“从旁挑动、向上抬举”的手法疏通分离；再做大幅度提插及进退动作，松解5～10次；最后调整针尖方向及进针深度，使其针尖朝着神经卡压部位；其余穴位采用普通针刺，均得气后留针30 min；患侧手腕配合红外线神灯照射。操作完成后迅速出针，不按压针孔，此为泻法即通法。最后嘱患者将腕关节过度背伸2～3次，进针处24 h内禁止沾水，并用护腕保护，制动休息。1周治疗3次，隔天1次。治疗1周后，患者自觉右手麻木较前减轻。治疗2周后，患者诉右手麻木感明显缓解，复查腕关节彩超提示右侧正中神经横截面积为9.5 mm²，说明正中神经卡压明显减轻。

按语：患者因职业属性需长期过度使用腕关节，频繁的屈伸活动使掌、腕、肘、肩部处于不停歇状态，腕横韧带摩擦增厚，腕管内容体积增大，管腔狭窄压迫正中神经，管腔压力骤增致局部缺血，正中神经缺氧肿胀而出现麻木等异常感觉。患者急性劳损致腕部气血不通，经脉瘀阻，又因平素嗜酒，损伤脾胃，脾虚失健，湿浊内生，寒湿痹阻经脉，瘀阻不通，筋肉挛急，“横络”形成卡压，“不通则痛”。腕管综合征涉及神经、筋肉，亦属“经筋病”范畴，其“不通”在于筋肉间的粘连痉挛、结节、瘀血等，“精准针刺强通法”能够精准松解粘连增厚的腕横韧带，直达病所，且刺激量大，破结散瘀力强，能够疏通筋络，调畅气血，达到以通为补、以松止痛、以疏缓急的功效。《针灸甲乙经》载：“两手挛不收伸，及腋偏枯不仁，手瘈偏小筋急，大陵主之。”大陵穴处于腕管结构中，与正中神经、拇长屈肌腱、指浅屈肌腱及指深屈肌腱解剖位置相关，“腧穴所在，主治所在”，以大陵为精准针刺主穴，能有效疏通腕部经脉，缓解局部挛缩，活血通络，利水消肿，减轻腕管内压^［11］。《灵枢·经脉》云：“气有余，则当脉所过者热肿；虚，则寒栗不复。”当手阳明大肠经经气不足时，则会出现患侧手指发冷、难以回温等症状，故针刺合谷、阳溪并配合红外线神灯照射可以调节腕部气血津液的运行，以达散寒、除湿、通痹之效。“热则疾之，寒则留之”，对于寒湿瘀阻型痹证，则采取行针后留针、取针后迅速出针、不按压针孔的手法。

4 结　语

经筋的立体结构特殊性决定了其治疗不应局限于点、线、面的刺激，而是以松解筋结为关键，以内外同治、筋脉和调为核心^［12］。庄师所创“精准针刺强通法”借助可视化肌骨超声技术，通过“以针代刀”方式有效松解病灶点，同时也证实了可视化超声有利于提高针灸的准确性和安全性，提高临床疗效，为促进针灸技法的发展提供新的思路。

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基金资助

福建省中医学术流派泉州留氏针灸传承工作室(闽卫中医〔2018〕52号)