皮部叩刺加穴位透刺结合康复训练治疗脑卒中后上肢屈肘痉挛30例

摘要

目的 探讨患侧上肢阳经皮部叩刺加穴位透刺结合康复训练治疗脑卒中后上肢屈肘痉挛的疗效。 方法 选取2021年9月—2023年12月在泉州市泉港区中医医院康复科住院的脑卒中后上肢屈肘痉挛患者60例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各30例。对照组予常规针刺治疗结合康复训练，观察组在对照组康复训练的基础上结合患侧上肢阳经皮部叩刺加穴位透刺治疗。2组治疗均每天1次，每周5次，连续4周。比较2组疗效及治疗前后上肢痉挛程度MAS评分、肘关节活动度、上肢运动功能FMA评分、血浆去甲肾上腺素（NE）及多巴胺（DA）含量变化情况。 结果 观察组总有效率为90.00%，高于对照组的66.67%（P＜0.05）；与治疗前比较，治疗后2组上肢痉挛程度MAS评分均降低，肘关节活动度、上肢运动功能FMA评分、血浆NE、DA含量均升高（P＜0.05）；与对照组比较，观察组治疗后上述指标改善均更为明显（P＜0.05）。 结论 患侧上肢阳经皮部叩刺加穴位透刺结合康复训练可以改善脑卒中后上肢屈肘痉挛程度、肘关节活动度及上肢运动功能，其机制可能与升高患者血浆NE和DA含量有关。

关键词

脑卒中 / 屈肘痉挛 / 皮部叩刺 / 穴位透刺 / 康复训练

目前对于脑卒中后肢体功能障碍的治疗，主要采用中医针灸等方法，如穴位透刺法加梅花针叩刺配合常规针刺治疗中风后上肢痉挛性瘫痪，均取得较好的疗效^［1-2］。有回顾性研究表明，在治疗卒中后屈肘痉挛的选穴上以手阳明经的腧穴为主，出现的频次最高依次为合谷、肩髃、曲池、外关、手三里、阳池等穴位，多分布于痉挛肌相对应的拮抗肌上，因此在这些穴位上透刺可以缓解痉挛、改善运动功能^［3］。但上肢屈肘痉挛较难康复^［4］，且多数患者治疗时间较长，患者的依从性往往较低。为提高疗效，缩短康复疗程，本研究观察患侧上肢阳经皮部叩刺加穴位透刺结合康复训练治疗脑卒中后上肢屈肘痉挛的疗效，同时探讨其治疗机制与血浆去甲肾上腺素（NE）及多巴胺（DA）含量的关系。

1 临床资料

1.1 诊断标准

脑卒中诊断标准参照1995年中华神经科学会和中华神经外科学会颁布的《各类脑血管疾病诊断要点（1995）》^［5］。

1.2 纳入标准

① 年龄40～75岁；② 根据《中国康复医学诊疗规范：下册》^［6］19Brunnstrom偏瘫运动功能分级Ⅱ～Ⅳ级；③ 根据《中国康复医学诊疗规范：上册》^［7］59推荐的改良的Ashworth量表评定偏瘫肢体肌张力为Ⅰ～Ⅲ级；④ 近1个月未使用骨骼肌松弛药；⑤ 病程1～6个月；⑥ 患者知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准

① 非脑血管意外引起的肌张力增高者；② 合并心、肺、肝、肾、脑、造血系统等严重疾病及功能衰竭者；③ 言语不利或意识异常者；④ 因脑卒中后致双上肢痉挛者。

1.4 一般资料

选取2021年9月—2023年12月在泉州市泉港区中医医院康复科住院的脑卒中后上肢屈肘痉挛患者60例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各30例。2组性别、年龄、病程、卒中类型、痉挛部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已经泉州市泉港区中医医院医学伦理委员会审批通过（审批号：2021-N003-S033）。

2 方　法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组

① 予常规针刺治疗：患侧肩髃、臂臑、手三里、曲池、尺泽、外关、合谷，尺泽穴行泻法，其余穴位行补法，以上手法在进针时、留针15 min后、取针时各行针1次，每次15 s，留针30 min。② 针刺治疗后再行康复训练，康复训练方法由我院康复治疗师依据患者评估的状况并参照《中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）》^［8］制定，对患侧上肢进行运动疗法和作业疗法训练：a. 运动疗法，被动运动，要求患者全身放松。抗痉挛训练时患者取仰卧位，上肢外展90°，治疗师立于患侧，用手固定住患者手指，行肘关节、腕关节的背伸运动；肩关节的训练时患者取仰卧位，治疗师立于患侧，双手分别握住患侧腕关节及肘关节，行肩关节的前屈、后伸、外展、内收、内外旋；肩胛骨的训练时患者取健侧卧位，治疗师面对患者站立，双手分别固定住肩胛骨内缘和下角，同时向各个方向行肩胛骨的上抬、下降、伸（向外）、回缩（向内）运动；前臂的旋转及关节伸展训练时患者取仰卧位，治疗师立于患侧，行患肢前臂的旋前、旋后训练以及肩、肘、腕关节的伸展运动。以上每个动作均行8～10次。b. 作业治疗：上肢主动训练时患者取仰卧位，分别行肩关节、肘关节和腕关节的外展以及手指伸直外展的主动训练，每个动作3～5 min，待动作熟练后，逐步增加训练时间；关节活动训练时将患侧手指置于指压分叉板上固定，使每个手指均处于伸展位，以期促使手指关节的活动度得到改善。以上治疗均每天1次，每周5次，连续治疗4周。

2.1.2 观察组

① 穴位透刺取患侧上肢肩髃透极泉、曲池透少海、外关透内关、阳池透大陵、合谷透劳宫，针刺得气后行补法，分别在进针时、留针15 min后、取针时各行针1次，每次15 s，留针30 min。② 针刺后按手阳明、少阳、太阳经皮部的顺序用梅花针从腕关节处到肩部，沿皮部循行的方向轻度叩刺，以皮肤潮红不出血为佳，每次选取1条阳经皮部并依次循环。③ 康复训练方法同对照组。以上治疗均每天1次，每周5次，连续治疗4周。

2.2 观察指标

2.2.1 疗效判定标准

根据《中国康复医学诊疗规范：下册》^［6］84判定。① 显效：肌张力降低达2级或2级以上，上肢运动功能明显改善；② 有效：肌张力降低达1级，上肢运动功能有所改善，但屈伸功能仍受限；③ 无效：肌张力降低未达1级，或治疗前后无变化。

2.2.2 肘关节活动度

根据《中国康复医学诊疗规范：上册》^［7］28-29，患者取卧位，患侧手臂取解剖位，角度测量器以肱骨外上髁为轴心，测量器的固定臂与肱骨纵轴平行，移动臂与桡臂纵轴平行，测量患者肘关节主动屈曲和伸直的最大角度，计算肘关节活动度。

肘关节活动度＝主动屈曲最大角度－主动伸直最大角度

2.2.3 上肢痉挛程度

治疗前后采用改良的Ashworth痉挛分级表（MAS）评分^［7］59评定。0级：无肌张力增高，计0分；Ⅰ级：肌张力轻度增高，被动屈伸时有较小的阻力，计1分；Ⅰ⁺级：肌张力增高，被动屈伸时有一定的阻力，计2分；Ⅱ级：肌张力明显增高，阻力亦较明显增加，但仍容易屈伸，计3分；Ⅲ级：肌张力显著增高，被动活动困难，计4分。分值越高表示肌张力越高，痉挛程度越严重。

2.2.4 上肢运动功能

治疗前后采用简式Fugl-Meyer运动量表（FMA）评分^［6］75-78评定。FMA包含关节运动、协调能力、反射3个方面，共33项，每项分值0～2分。不能完成某一动作，计0分；部分完成，计1分；顺利完成，计2分。总分共66分，分值越高代表上肢运动功能越好。

2.2.5 血浆去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）含量

治疗前后采集患者清晨空腹肘静脉血4 mL，肝素抗凝，以3 000 r/min低温离心8～10 min，分离出血浆1 mL，置于-8 ℃冰箱保存，采用高效液相色谱电化学检测法检测NE和DA含量。

2.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。计量资料符合正态分布以（\overline{x}±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分比表示，采用χ²检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结　果

3.1 2组疗效比较

见表2。

3.2 2组治疗前后MAS评分、肘关节活动度、FMA评分比较

见表3。

3.3 2组治疗前后血浆NE、DA含量比较

见表4。

4 讨　论

脑卒中后上肢屈肘痉挛属于中医学“筋病”“痉证”范畴，多由于久病阴阳失衡，气血不畅，筋脉失养所致。基于屈肘痉挛的发病特点，即上肢内侧拘急而外侧弛缓，结合经脉循行特点，即手三阳经行于外侧，手三阴经行于内侧，故其病机可总结为“阴急而阳缓”，故采用阴阳经相对穴透刺法，加以梅花针叩刺阳经皮部^［9］，达到调和阴阳的目的。

阴阳经相对穴透刺法，即一针透两穴，由阳经穴向阴经穴透刺，并辅以补法，使阴阳两经的经气相通，达到“从阴引阳”的目的。皮肤针既有泻实，亦有补虚的作用^［10-11］，轻度叩刺属于补的手法^［12］。根据针灸补泻理论，顺经为补，逆经为泻，同时根据“阳主动”的理论，选择处于弛缓状态的阳经皮部，按照经络走向轻度叩刺法，以激发阳经的经气，二者相结合可发挥“泻其有余，补其不足，阴阳平复”的作用。本研究结果显示：与对照组比较，采用观察组皮部叩刺加穴位透刺结合康复训练，疗效更佳，MAS评分明显降低，且肘关节活动度、FMA评分明显升高，说明观察组在改善上肢运动功能和痉挛方面优于对照组。

现代研究表明：痉挛的产生与调节性神经递质有关^［13-14］，而调节性神经递质中的NE和DA具有维持大脑皮质兴奋性的功能^［15］。本研究结果显示，观察组NE、DA含量较对照组明显升高，说明本研究的作用机制可能与提高患者血浆NE和DA含量有关。

综上所述，采用患侧上肢阳经皮部叩刺加穴位透刺结合康复训练，能够提高血浆NE和DA含量，有效缓解痉挛，改善上肢的运动功能。

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基金资助

泉州市医疗卫生领域指导性科技计划项目(2021N003S)