中药内服联合穴位贴敷治疗功能性便秘疗效的Meta分析

摘要

目的 采用Meta分析评价中药内服联合穴位贴敷法治疗功能性便秘（FC）的疗效。 方法 计算机检索中国知网、万方、维普、EMbase、PubMed、Web of Science数据库从2003年1月1日—2023年8月1日近20年的中药内服联合穴位贴敷法治疗FC的临床随机对照试验（RCTs）文献。摘录文献中相关结局指标建立结局指标数据库，以总有效率作为主要结局指标，以大便性状评分、排便难易评分、一次排便用时、排便频率评分、排便时间间隔作为次要结局指标来综合评价临床治疗效果，以不良反应发生率和复发率反映不良事件。通过Cochrane风险偏倚评估工具对纳入文献进行质量评价，通过RevMan 5.3软件对结局指标进行Meta分析。 结果 本研究最终纳入有效研究19项，纳入研究的患者共1 735例。Meta分析结果表明：与对照组比较，试验组的总有效率更高［OR＝3.66，95%CI（2.71，4.95），P＜0.001］，而大便性状评分［MD＝-0.75，95%CI（-1.09，-0.42），P＜0.001］、排便难易程度评分［MD＝-0.65，95%CI（-0.99，-0.31），P＜0.001］、一次排便用时［MD＝-1.30，95%CI（-2.50，-0.09），P＜0.05）］、排便频率评分［MD＝-1.54，95%CI（-2.47，-0.61），P＝0.001］和排便时间间隔［MD＝-0.45，95%CI（-0.60，-0.29），P＜0.001］更低。2组不良反应发生率差异无统计学意义［OR＝0.62，95%CI（0.24，1.61），P＝0.33］，但试验组的复发率［OR＝0.18，95%CI（0.10，0.32），P＜0.001］低于采用其他疗法。 结论 中药内服联合穴位贴敷法治疗FC可以提高临床疗效、改善临床症状，在不增加不良反应的同时还能够降低复发风险，具有良好的应用前景。

Graphical abstract

关键词

功能性便秘 / 中药联合治疗 / 内服 / 穴位贴敷 / Meta分析

功能性便秘（functional constipation，FC）是临床常见的消化道疾病，其临床表现为排便持续困难、排便不完全或排便频率低等^［1］，包括慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘三种临床分型。流行病学数据表明，全球有将近1/10的人遭受FC的困扰，其中老年人是该病的高发人群，我国FC患者中老年人占比18.1%^［2-4］。近期数据研究显示，FC逐渐趋向于年轻化，学生群体和儿童成为该病的易发人群^［5-6］。FC患者基数的不断增大和患病率的逐年升高不仅降低了人们的生活质量，也给社会造成了一定经济负担。

目前，药物治疗是FC的主流治疗手段，常规西药治疗FC在短期内疗效明显，但由于FC具有反复发作的特点，长期使用西药治疗效果将会大打折扣，且西药久服还会引起腹痛、肠鸣、腹泻等副作用^［6-7］。中药治疗FC是基于中医整体观念和辨证论治思想的一种治疗手段，其疗效确切、安全性强，并且能够通过多种方式给药达到治疗目的^［8］。目前虽有临床研究表明中药内服和穴位贴敷的联合给药方式能够有效治疗FC^［9-10］，但是其确切疗效仍缺乏多中心、大样本临床试验的有力支持。

基于此，本研究拟收集近20年内中药内服联合穴位贴敷法治疗FC的临床随机对照试验，提取研究中反映临床疗效和不良反应的相关指标进行Meta分析，旨在进一步评价中药内服联合穴位贴敷法治疗FC的临床疗效及不良反应，从而为临床医师合理用药提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

在中国知网（CNKI）、万方、维普、EMbase、PubMed和Web of Science（WOS）数据库中进行检索，中文数据库以“（主题＝功能性便秘OR主题＝传输型便秘OR主题＝出口梗阻型便秘OR主题＝混合型便秘）AND（主题＝中药）AND（主题＝外用OR主题＝外敷OR主题＝贴敷OR主题＝涂抹）”为检索式，英文数据库以“（（functional constipation） OR （transit constipation） OR （outlet obstructive constipation） OR （mixed constipation）） AND （（traditional Chinese medicine） OR （Chinese herb）） AND external”为检索式，检索各数据库2003年1月1日—2023年8月1日所有的临床随机对照试验研究。

1.2 纳入标准

① 研究类型：RCT报告；② 研究对象：明确诊断为FC的患者；③ 干预措施：试验组采用中药内服（中药传统组方或中成药）联合中药穴位贴敷治疗，对照组为仅用常规西药口服或仅用中药内服或仅用中药穴位贴敷治疗；④ 结局指标：总有效率、大便性状评分、排便难易评分、一次排便用时、排便频率评分、排便时间间隔、不良反应发生率、复发率。

1.3 排除标准

① 重复发表的文献；② 临床前研究、综述、Meta分析、案例报告、耳穴压豆研究；③ 数据不完整，如缺少样本量、标准差的文献。

1.4 资料提取及质量评价

将各数据库检索到的文献导入NoteExpress 3.8软件中使用“查重”工具去重，粗略阅读文献摘要排除临床前研究、案例、综述以及非目标病种文献，再阅读全文排除非单一对照组研究、非中药内服联合穴位外敷的试验组研究以及数据缺失文献，得到最终纳入研究的文献。进一步提取文献中关于作者姓名、发表年份、诊断标准、疗程、结局指标等资料信息于Excel中建立数据库。采用Cochrane的偏倚风险评估工具^［11］（Cochrane collaboration's tool for assessing risk of bias）对文献质量进行评价。以上操作均由2名研究人员分别进行，存在分歧时由第3名研究人员进行决断。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.3软件对各结局指标进行Meta分析。对于二分类变量，采用溢出比（odds ratio，OR）及其95%可信区间（confidence interval，CI）表示；对于连续性变量，采用均数差（mean difference，MD）及其95%CI表示。采用I² 值和Q检验P值作为评估指标，以检验各研究间的异质性。当I²≤50%且Q检验P≥0.05时，说明异质性较低，可用固定效应模型进行分析；反之，当I²＞50%且Q检验P＜0.05时，说明异质性显著，采用随机效应模型进行分析。对异质性较高的结局指标，采用亚组分析和敏感性分析探讨异质性来源。绘制临床总有效率的漏斗图以评估本研究的发表偏倚情况。

2 结　果

2.1 文献检索结果及纳入研究的基本特征

初始检索到中外文文献共428篇，NoteExpress 3.8软件排除重复文献247篇，阅读摘要后排除非纳入标准文献115篇，阅读全文后再排除文献47篇，最终筛选出19项研究用于Meta分析，见图1。19项有效研究中，共1 735例患者被纳入，各项研究基本特征见表1。

2.2 偏倚风险评价结果

纳入的19项研究中，有5项研究^{［9，16，20，22，28］}采用了随机数字表法或计算机产生随机数字法进行分组。一项研究^［16］描述了分配隐藏，所有研究均未提及结果评估的盲法，一项研究^［22］报告了脱落病例及其原因。所有研究均附有完整的结果报告，但选择性报告和其他偏倚在所有研究中均不明确。纳入研究的偏倚风险评价见图2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 主要结局指标

以总有效率为主要结局指标，所有研究^{［9-10，12-28］}均报道了该指标。该指标异质性检验结果显示，I²＝0%，Q检验P＝0.95，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，试验组的总有效率高于对照组［OR＝3.66，95%CI（2.71，4.95），P＜0.000 01］，见图3。

2.3.2 次要结局指标

2.3.2.1 大便性状评分

7项研究^{［10，13，20，23-25，27］}报道了大便性状评分。异质性检验结果显示，I²＝97%，Q检验P＜0.001，异质性较高，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组的大便性状评分低于对照组［MD＝-0.75，95%CI（-1.09，-0.42），P＜0.000 01］，见图4。

2.3.2.2 排便难易评分

7项研究^{［10，13，21-25］}报道了排便难易评分。异质性检验结果显示，I²＝97%，Q检验P＜0.001，异质性较高，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组的大便难易评分低于对照组［MD＝-0.65，95%CI（-0.99，-0.31），P＝0.000 2］，见图5。

2.3.2.3 一次排便时间

4项研究^{［13，20-2127］}报道了一次排便时间。异质性检验结果显示，I²＝97%，Q检验P＜0.001，异质性较高，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组的一次排便时间低于对照组［MD＝-1.30，95%CI（-2.50，-0.09），P＝0.04］，见图6。

2.3.2.4 排便频率

3项研究^{［10，22，24］}报道了排便频率评分。异质性检验结果显示，I²＝99%，Q检验P＜0.001，异质性较高，故采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组的排便频率明显低于对照组 ［MD＝-1.54，95%CI（-2.47，-0.61），P＝0.001］，见图7。

2.3.2.5 排便间隔时间

3项研究^{［22-23，25］}报道了排便间隔时间。异质性检验结果显示，I²＝59%，Q检验P＝0.09，异质性较低，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，试验组的排便间隔时间明显低于对照组［MD＝-0.45，95%CI（-0.60，-0.29），P＜0.000 01］，见图8。

2.3.3 不良事件

2.3.3.1 不良反应发生率

2项研究^{［15，22］}报道了不良反应发生率，其中一项研究表明^［15］：对照组有8例患者、试验组有7例患者在治疗后出现腹泻、头痛、过敏、腹部不适等症状；另一项研究表明^［22］，对照组有4例患者、试验组有1例患者在治疗后出现肠鸣矢气、倦怠乏力、纳差等症状。异质性检验结果显示，I²＝15%，Q检验P＝0.28，异质性较低，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，试验组的不良反应发生率与对照组比较，差异无统计学意义［OR＝0.62，95%CI（0.24，1.61），P＝0.33］，见图9。

2.3.3.2 复发率

5项研究^{［10，16，22，24，27］}报道了复发率。异质性检验结果表显示，I²＝0%，Q检验P＝0.81，异质性较低，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，试验组的复发率明显低于对照组［OR＝0.18，95%CI（0.10，0.32），P＜0.000 01］，见图10。

2.4 发表偏倚分析

总有效率被报道的频次＞10，故绘制漏斗图以评估发表偏倚。结果显示：漏斗图中线左右两边散点呈不对称分布，表明研究存在一定发表偏倚。见图11。

3 讨　论

FC属于中医学中“脾约”“大便难”“秘结”等范畴，湿热毒邪入侵机体，内结于大肠，致使肠腑不通或肠失温润，最终糟粕内停，难以排除^［29］。针对FC病机特点，临床多应用泻热导滞、清热生津、理气导滞、健脾益气类内服中药（中成药），如麻仁润肠丸、气滞胃痛片、新清宁片、黄连上清丸等，根据FC不同中医证型施以辨证论治^［30］。除了采用中药内服外，中医临床上也常采用针灸、拔罐、中药灌肠、中药穴位埋线、中药穴位敷贴等外治法治疗FC，达到疏通经络、调理气机之效^［31］。中药穴位贴敷法是基于中医整体观念和经络学说而建立的一种独特外治疗法，该法能够通过穴位刺激激发经气和特定穴位吸收药物的双重作用发挥补虚泻实、消积导滞的功效^［32］。穴位贴敷治疗FC的药物多采用行气泻下类中药，如大黄、厚朴、枳实、芒硝等；腧穴核心处方为大肠俞、天枢、神阙、关元^［32］。将行气泻下类中药贴敷于特定穴位的治疗方式能够避免药物肝脏首过效应、肠道消化液对药物的干扰以及药物对胃肠道的刺激；此外，中药穴位贴敷还具有操作简单、易于储存、若感不适可随时停药的特点^［32-33］。然而，中药穴位贴敷往往起效缓慢，单一使用效果欠佳，联合中药内服则能够弥补该不足^［34］。因此，中医治疗FC可以采用中药内服联合穴位贴敷的“内外共治”疗法，中药内服以补气健脾、润肠通便，中药外敷以补虚泻实、理肠通腑，二者共施可调和营卫、标本兼治。

本研究最终纳入19项中药内服联合穴位贴敷治疗FC的RCTs研究。为明确中药内服联合穴位贴敷联合疗法的疗效，纳入Meta分析的各研究对照组均为单一疗法（仅用常规西药口服或仅用中药内服或仅用中药穴位贴敷治疗）。基于临床总有效率的Meta分析结果显示，试验组的临床总有效率高于对照组，表明相较于单一疗法，中药内服联合穴位贴敷疗效更佳。《景岳全书》曰：“本为病之源，标为病之变。”“标”乃疾病的现象变化，即症状，对疾病症状的监测可以反映中医疗法的综合治疗效果^［35］。大便性状评分、排便难易评分、一次排便用时、排便频率评分和排便时间间隔是FC临床症状量表中常用的条目^［36］。基于上述5个条目的Meta分析结果显示，试验组的上述指标均低于对照组，提示中药内服联合穴位贴敷法能够有效改善FC患者的临床症状。此外，针对不良事件，中药内服联合穴位贴敷法虽然不能明显降低FC患者的不良反应发生率，但能够明显降低FC复发率。

综上，中药内服联合穴位贴敷法可以提高FC患者临床治疗效果、改善患者临床便秘症状，在不增加不良反应的同时还能降低复发风险，具有良好的应用前景。但值得注意的是，本研究结果仍存在一定局限性，如本研究纳入的文献整体质量较低，仅5项研究标明了试验随机分组的具体方法；此外，结局指标涉及一些感觉指标（如大便性状评分、大便难易程度评分等），不同评审人的评分结果存在偏差，使得相关结局指标分析结果具有较高异质性。因此，本研究结果尚需更多设计合理、结果稳定的研究予以验证。

参考文献

[1] LAI H， LI Y F， HE Y F，et al. Effects of dietary fibers or probiotics on functional constipation symptoms and roles of gut microbiota：a double-blinded randomized placebo trial ［J］. Gut Microbes，2023，15（1）：2197837.

[2] CHEN Z， PENG Y Y， SHI Q Y，et al. Prevalence and risk factors of functional constipation according to the Rome criteria in China：a systematic review and meta-analysis ［J］. Front Med，2022，9：815156.

[3] BARBERIO B， JUDGE C， SAVARINO E V，et al. Global prevalence of functional constipation according to the Rome criteria：a systematic review and meta-analysis ［J］. Lancet Gastroenterol Hepatol，2021，6（8）：638-648.

[4] CHU H K， ZHONG L K， LI H，et al. Epidemiology characteristics of constipation for general population，pediatric population，and elderly population in China ［J］. Gastroenterol Res Pract，2014，2014：532734.

[5] ZHANG Y H， LIN Q， AN X，et al. Factors associated with functional constipation among students of a Chinese university：a cross-sectional study ［J］. Nutrients，2022，14（21）：4590.

[6] TRAN D L， SINTUSEK P. Functional constipation in children：what physicians should know ［J］. World J Gastroenterol，2023，29（8）：1261-1288.

[7] NELSON A D， CAMILLERI M， CHIRAPONGSATHORN S，et al. Comparison of efficacy of pharmacological treatments for chronic idiopathic constipation：a systematic review and network meta-analysis ［J］. Gut，2017，66（9）：1611-1622.

[8] WANG L F， WU F， HONG Y L，et al. Research progress in the treatment of slow transit constipation by traditional Chinese medicine ［J］. J Ethnopharmacol，2022，290：115075.

[9] 杜丽芳. 中药（炒决明子、焦山楂、蜂蜜）口服联合穴位贴敷治疗儿童功能性便秘燥热内结证的临床观察［J］. 中国民间疗法，2023，31（10）：33-36.

[10] 段磊. 中药敷脐法联合黄芪润肠颗粒治疗慢性功能性便秘的疗效分析［J］. 包头医学，2021，45（2）：48-49.

[11] STERNE J A C， SAVOVIĆ J， PAGE M J，et al. RoB 2：a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials ［J］. BMJ，2019，366：l4898.

[12] 曹霞. 济川煎联合中药外敷治疗老年功能性便秘的疗效观察［J］. 内蒙古中医药，2014，33（4）：26-27.

[13] 成雁文，张再云. 麻仁胶囊配合外治法治疗功能性便秘疗效观察［J］. 山西中医，2010，26（12）：17-18.

[14] 姚秋菊，张琼，仲超祥，等. 慢传输型便秘治疗中采用醒脾运肠汤配合中药贴敷的临床有效性研究［J］. 世界最新医学信息文摘，2018，18（7）：133.

[15] 叶建花，范擎松，傅智莉. 舒秘胶囊联合中药外敷治疗老年功能性便秘的临床疗效观察［J］. 中国社区医师，2020，36（18）：108-109.

[16] 屈海涛. 通腑逐瘀汤配合中药贴敷治疗老年慢传输型便秘临床观察［J］. 中国民族民间医药，2018，27（4）：91-93.

[17] 辛世勇，陈萌，于永铎. 通腑逐瘀汤配合中药贴敷治疗老年慢传输型便秘临床研究［J］. 陕西中医，2016，37（2）：220-221.

[18] 马春. 穴位贴敷配合济川煎治疗老年习惯性便秘临床观察［J］. 中国医药指南，2011，9（35）：171-172.

[19] 庞春霞，朱人杰. 中药联合穴位贴敷治疗老年习惯性便秘30例疗效观察［J］. 湖南中医杂志，2014，30（4）：51-52.

[20] 马玉芬，胡红雁，廖周颖，等. 中药穴位贴敷联合芪蓉润肠口服液治疗老年慢性功能性便秘临床研究［J］. 新中医，2020，52（14）：165-168.

[21] 李相臣，李荣先，张波，等. 中医内外同治法治疗慢性功能性便秘的临床疗效分析［J］. 中医临床研究，2016，8（16）：90-91.

[22] 曾晨. 枳实消痞丸加减方联合中药热熨治疗老年功能性便秘（脾虚气滞型）的临床观察［D］. 成都：成都中医药大学，2021：18-26.

[23] 朱慧霞，冯佳，王丽亚. 润肠通便汤加味联合中药贴敷神阙穴治疗功能性便秘患儿的临床研究［J］. 名医，2021（19）：71-72.

[24] 方克云. 中药敷脐法联合黄芪润肠颗粒治疗慢性功能性便秘的疗效［J］. 黑龙江医药科学，2020，43（3）：139-140.

[25] 杨咏梅，陶丽珍. 补中益气汤加减配合穴位贴敷治疗功能性便秘疗效观察［J］. 陕西中医，2014，35（8）：1007-1009.

[26] 韩暄，赵丽萍. 敷脐在功能性便秘治疗中的应用［J］. 北方药学，2014，11（3）：34-35.

[27] 李秋民. 温阳润肠法联合穴位贴敷治疗脾肾阳虚型功能性便秘的临床研究［D］. 南昌：江西中医药大学，2019：15-17.

[28] 李二龙. 中药敷脐治疗便秘的临床疗效观察［D］. 长春：长春中医药大学，2014：19.

[29] 田琳，柯晓，吴松鹰，等. 从“大肠主津”理论探讨功能性便秘与肠道微生态的相关性［J］. 世界科学技术-中医药现代化，2022，24（4）：1695-1700.

[30] 郑酉友，王雪惠，陈韵如，等. 便秘中成药在中医诊疗指南/共识和国家医保药物目录的关注度研究［J］. 中国实验方剂学杂志，2022，28（20）：135-143.

[31] YAN L M， LIU H， YAN R F，et al. Effect of traditional Chinese medicine external therapy for functional constipation：a meta-analysis ［J］. Am J Transl Res，2023，15（1）：13-26.

[32] 王福民，孙思涵，银子涵，等. 穴位贴敷治疗功能性便秘的选穴用药规律挖掘［J］. 中国针灸，2021，41（10）：1166-1170.

[33] 俞婷婷，赵若华，俞晓莲，等. 中药穴位贴敷疗法治疗慢性功能性便秘疗效的Meta分析［J］. 中国全科医学，2014，17（26）：3109-3112.

[34] 郑松柏，姚健凤，张颖. 老年人慢性便秘的评估与处理专家共识［J］. 中华老年病研究电子杂志，2017，4（2）：7-15.

[35] 张惠兵，黄生辉，岳晶晶，等. 基于标本理论探讨重复经颅磁刺激联合中药治疗失眠症［J］. 世界睡眠医学杂志，2023，10（7）：1479-1482.

[36] 王海播，王靓，张红梅. 便秘症状自评工具的研究进展［J］. 中国临床护理，2019，11（5）：452-456.

基金资助

福建中医药大学福建省民间中医药特色技术（方法）传承项目(XMJ2023019)