浅析张喜奎教授从五脏论治鼻鼽的经验

摘要

张喜奎教授认为鼻鼽为本虚标实之证，病位在肺，与脾、肾相关，涉及肝与心。鼻鼽因外感六淫侵袭肺窍，或饮食情志、禀赋不足、久病等损及五脏功能，导致肺气失于宣畅、津液失于输布、上犯扰鼻而成。张师在临证中注重从肺论治，并根据发病诱因、临床表现结合他脏论治。从肺论治，治宜调和营卫、祛风散邪，方用桂枝汤加减；从脾肺论治，治宜健脾燥湿、益肺实表，方用二陈汤加减；从肺肾论治，治宜温肾散寒、温肺益气，方用麻黄细辛附子汤合桂枝汤加减；从肝肺论治，治宜疏肝理气、宣肺祛痰，方用柴胡疏肝散加减；从心肺论治，治宜温补心肺、散寒定悸，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。在鼻鼽治疗过程中，“祛风邪、开肺窍”贯穿始终，扶正祛邪，疗效显著。

关键词

鼻鼽 / 张喜奎 / 五脏论治 / 名医经验

鼻鼽，古人称之为鼽嚏、鼽水。鼻鼽的典型特征为季节性发作，阵发性喷嚏、鼻痒、鼻塞、流涕，常伴有头晕、头痛症状，严重者嗅觉丧失。现代医学称之为过敏性鼻炎或变应性鼻炎，是因机体免疫能力低下又接触过敏原所致，为免疫球蛋白E介导的鼻腔黏膜的炎症^［1］。目前现代医学主要采用激素、抗过敏剂等药物治疗，治疗后临床症状虽暂时有所改善，但症状易于反复，易发展为慢性鼻窦炎，且长期用药会产生耐药性鼻炎或药物性鼻炎，严重影响患者的生活质量。治疗上若仅着眼于某个或某些脏腑，仅从肺入手，单纯采用祛风开窍或补益肺气之法，而忽视他脏与肺的协调关系，则疗效欠佳。

张喜奎教授系福建省名中医，第六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。张师从整体观念出发治疗鼻鼽，从肺论治，并结合病因、他症调治余脏，五脏同调，疗效颇佳。现将张师经验总结如下。

1 鼻鼽病因病机

《中医证病名大辞典》中提及鼽之定义，“鼽，病寒鼻窒也”^［2］。鼻鼽以肺气不畅所致的鼻塞、流清涕为主要症状。张师言鼻鼽的发病与五脏相关，常在免疫低下基础上感受过敏原引发，多为虚中夹实证。可因外感六淫侵袭肺窍，或饮食情志、禀赋久病等损及五脏功能，导致肺气失于宣畅，津液失于输布，上犯扰鼻而成。

1.1 鼻鼽与肺

张师言鼻鼽病位主要在肺。因风寒入侵，肺先受之，则肺之液“涕”温化不能，清涕难自收，为邪盛正不虚。《灵枢经》云：“肺气虚则鼻塞不利”^［3］，病久或素体肺气虚衰，则卫外不固，风寒热燥等乘虚而入，邪留鼻窍，阻塞肺气，则为正虚邪留。

1.2 鼻鼽与脾

《黄帝内经集解·素问》曰：“所谓客孙脉，则头痛鼻鼽腹肿者，阳明并于上；上者则其孙络太阴也，故头痛鼻鼽腹肿也”^［4］。阳明胃经连头面鼻窍，若其经血运行失于常度则影响太阴脾经，导致鼻鼽等疾病，说明了脾胃与鼻鼽关系密切。若患者饮食不节或素体脾气虚弱，脾土不充肺金，肺失清肃，则鼻窍不利，可见鼻塞。另因脾机不运，生湿化浊，上犯鼻窍，可见涕液黏浊稠厚。

1.3 鼻鼽与肾

若病久伤元阳或禀赋不足，则肾阳不充卫气之根，亦无力助肺散布卫气，调控肺的宣发，则易感外邪，可见鼻塞、身困肢冷。《医法圆通》曰：“盖肾络通于鼻，嚏属肾，故知病在少阴也。”^［5］肾阳虚衰，温化不能，阴寒内生，可见鼻流清涕；肾脏封藏失司，津液外泄，可见清涕量多、难自止。

1.4 鼻鼽与肝

肺从右肃降，肝从左生发。肝气运转即可助肺升发卫气，肝气升发适度，肺气可得肃降。若因情志郁结，肝气升发不及，气郁闭于肺，可致鼻窍不通，气结津停，壅塞于鼻，则见鼻涕难出；另外肝气升发太过或郁火刑金，邪热干肺，亦可出现鼻痒、喷嚏，诱发鼻鼽。

1.5 鼻鼽与心

情志失调致肝气郁结则影响心神，或脾虚生血乏源，无以濡养心神，或久病肾阳损及心阳，均可导致心神感知失常，五脏精气逆乱，无以濡养鼻窍，久而鼻窍不通。心阳不布，则助表御邪无力，六淫侵扰鼻窍，津液壅滞肺经，久则涕多难止，亦致鼻鼽。

诸邪无论侵犯何脏，留滞日久均化可生痰成瘀化热，久而闭窍而发鼻鼽。故鼻鼽多为寒热错杂、虚实夹杂之证。张师治疗鼻鼽均从肺入手，无论辨为何证，均以“调肺通窍”贯穿始终，并结合病因、兼症调治余脏。

2 鼻鼽辨证分型

张师基于鼻鼽病机以“寒热错杂、虚实夹杂、多犯五脏”为特点，根据其临床表现及诱发因素，主要将其分为以下5种证型：

2.1 营卫不和证

鼻为肺的门户，有畅通清气之作用，其功能的正常发挥有赖于肺气正常的宣降。鼻鼽患者多存在免疫低下且症状常反复发作，为素体肺虚及久病伤肺所致的肺气虚寒，卫阳失煦，卫表不固，阳虚不化，营阴外泄，故而易感外邪，而成虚实夹杂之证。肺气亏虚，表虚卫阳不固，营卫失和，则易感寒邪。

2.2 脾虚湿盛证

鼻窍与脾关系密切。从经脉络属关系看，脾经上络于鼻，脾经湿邪可传变于鼻。从生理功能论之，脾虚不健，水谷精微及清阳之气不升，无以充养先天和后天，头面诸窍亦得不到清阳的濡养，影响鼻窍之通畅。脾病及肺，脾肺气虚，不能化液摄津，则寒水浊阴上逆于鼻窍而成涕。脾气虚衰，固摄无力，故涕难自止。

2.3 肺肾阳虚证

肾为气之根，肺为气之主，肾可收摄沉降肺吸入的清气至丹田。肾之为病，肾精亏衰，精神衰惫，故而哈欠不止；久而阳衰，子病及母，可导致肺气亦虚，卫阳固护之力下降，易感外邪，而成太阳少阴两感证，故喷嚏连连；肾阳虚衰，固摄无权，寒水不化，上逆之脑窍而成清涕；肾阳不足，水饮上泛，可见清涕常流。

2.4 肝肺失调证

肝和鼻窍关系密切，从经络循行路线来看，肝经过鼻窍后连目内眦，后上巅顶，肝和鼻由经络相连，相互影响。生理上，肝生于左，肺藏于右，肝肺气机协调，肺气得以肃降。全身气机得畅，血液和津液得以运行畅达，鼻窍之气得畅。若鼻窍闭塞则肝气不畅，同样肝失疏泄亦影响鼻窍通畅。若肝失疏泄，气机郁滞，则鼻窍不通，津液停滞化为痰浊，上犯头窍则鼻塞、喷嚏、流涕。本证常因情绪抑郁而发，多伴有胸闷、叹息、寐差等。若肝气升发太过，化热动风，动血出血致血瘀，则闭阻气机，导致前额痛、流黄涕，常伴急躁易怒、眩晕耳鸣等。若久病入络，气郁湿阻，瘀热互结，顽固难化，则鼻鼽久治难愈。

2.5 心肺阳虚证

《素问·五脏别论》曰：“是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。故五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也。”心主血脉、藏神，为五脏六腑之大主，肺朝百脉、开窍于鼻，肺与鼻窍的功能有赖于心血的濡养和心神的调控。心气充沛，心血旺盛，则心神亦有度，则肺气通畅，鼻窍通利，能嗅气味。若心脉瘀阻，心神不达，则影响鼻窍功能。

3 鼻鼽治则治法

3.1 从肺论治

治以调和营卫、祛风散邪，适用于营卫不和、风邪犯肺所致的鼻鼽，常表现为鼻塞、清涕不止、嗅觉减退、汗出、畏风、怕冷、乏力，舌淡、脉浮等症。调和营卫，使卫表得固，营阴得守，兼祛风邪。

临证中张师多运用桂枝汤加减。桂芍相配，调和营卫阴阳，助邪外出；配以黄芪一则助肺实卫，使正充邪不可干，另可助脾机运转，以助津液运化；鼻鼽多伴鼻窍闭塞，配以辛夷、苍耳子引药入窍，通鼻涕出。风邪与血气相搏于鼻窍，淫气妄行则为痒，临证张师常添加白鲜皮、地肤子、蝉蜕、地龙、蒺藜祛风散邪，止痒通络。“治风先治血，血行风自灭”。对于反复感邪的患者，张师常用益母草活血祛瘀，调血以治风。上述诸药营卫同治，邪正兼顾，散中有收，收效颇佳^［6］。久病易生变证，若损及气阴，则加党参、黄芪健脾补气，太子参、麦冬、五味子养阴生津；风邪壅滞肺经，郁久化生热毒，则加连翘、鱼腥草、路路通、徐长卿清解热毒，散结开窍，同破鼻中浊邪壅滞。

3.2 从脾肺论治

治以健脾燥湿、益肺实表，多适用于脾虚湿盛、浊涕壅盛所致的鼻鼽。临床表现除鼻塞、鼻痒外，常见清涕不断或鼻涕浊厚、恶风畏寒、头晕身重、溲清便溏、苔厚、脉滑。

张师言脾虚湿重，清浊难分，湿浊上逆鼻窍而发鼻鼽。脾胃乃营卫之源，脾虚气血乏源，土虚金亏，肺脏失养，正亏邪侵，故健脾助运以防内邪滋生，又可扶正气，助肺实表，防邪外侵。张师常运用二陈汤为主方，加谷芽、麦芽、鸡内金、陈皮等助脾健运，补土生金；甘草益气和中，调和诸药；黄芪、太子参健脾补肺。上述诸药从补益脾气、健旺肺气入手，使脾气充足，生化有源，营阴得补，则营充卫和，御邪有力。若浊邪日久生热，则加连翘清热解毒，薏苡仁渗湿清热；若湿浊蒙窍，头目晕沉，则加藿香化湿祛浊，远志、石菖蒲豁痰开窍；若因脾虚食积不化而生热化瘀，上干鼻窍，则予莱菔子、山楂消食化积祛瘀。

3.3 从肺肾论治

治以温肾散寒、温肺益气，多适用于肺肾阳虚、外感风寒所致的鼻鼽，临床表现为鼻塞、鼻痒、喷嚏、涕清白相间且量多、手足冰冷、纳差身困、舌淡暗、脉沉，为少阴阳虚兼太阳受邪的症状。

临证张师从调理肺肾阳虚、外祛风寒入手。《秘传证治要诀及类方·卷十》云：“鼻塞流涕不止，有冷热不同，清涕者，脑冷肺寒所致，宜细辛、乌附、干姜之属”^［7］。张师言寒邪痹阻，阳气失展，可用辛温之品助阳布散，常用麻黄细辛附子汤合桂枝汤加减以温肾散寒。病及肾阳，多为久病伤及肺肾气阴，配黄芪益气温阳固表、五味子收敛肺气，并防辛散药力太过。辛夷、苍耳子开通鼻窍。对于太阳受邪，张师常用白鲜皮、地肤子、蝉蜕祛风止痒，蛇床子祛风除湿兼有温肾壮阳。以上诸药，共奏温肾阳、固肺卫、散风寒、化寒凝、通鼻窍之功，虚实兼顾，标本同治。若见正虚邪生，肺肾阳衰伴湿浊瘀滞、化瘀生毒，张师常用当归补血活血化瘀，鱼腥草、连翘、紫花地丁清热解毒化浊。

3.4 从肝肺论治

治以疏肝理气、宣肺祛痰，多用于肝肺失调、肺闭痰阻所致的鼻鼽，临床表现为情绪急躁或病由情志因素诱发，见鼻塞、鼻痒、喷嚏连续，多达10个，女性常伴经前乳房胀痛，经行不利，纳差，眠一般，舌淡，脉弦细。

临证张师常运用柴胡疏肝散加减，配以桔梗、麻黄开宣肺气，辛夷、苍耳子辛散通窍，苏梗宽胸利膈，五味子味酸收敛防诸药辛散太过。调畅气机常敛散兼施，升降同用，用法颇为巧妙。肝调畅一身气机，若肝气郁结，津液、血瘀运行不畅，痰瘀等内邪滋生，可阻塞肺络，影响肺气宣发。久病者，肝肺气机失调，清阳不升，脉络瘀阻，张师在疏肝宣肺同时，配以升清阳、通经络，常合用验方补气通络汤（处方：黄芪、葛根、薏苡仁、鸡血藤、牡蛎），若痰瘀化毒，常用败酱草清热毒、化痰浊，黄芩清肺泻热解毒。

3.5 从心肺论治

治以温补心肺、散寒定悸，多适用于心肺阳虚、寒扰心神所致的鼻鼽，临床表现为鼻塞、流清涕、嗅觉下降、心神不宁、眠差易醒、舌淡暗、脉迟涩。

张师言鼻鼽多反复发作，病及心肺者多已阳虚。心肺阳虚，卫表不固，则易感外邪；心肺之气推动无力，则痰浊瘀血阻滞，鼻络不通。张师常用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，加当归、黄芪以补心气、养心血。心肺阳虚者易感，风寒致鼻窍壅塞，治以辛散开窍，常用辛夷、苍耳子、蒺藜、蝉蜕等药祛风通窍；心肺阳虚，心脉不畅，张师常用路路通、地龙、凌霄花等药活血通络开窍。以上诸药共奏温补心肺、安神定悸、祛风散寒开鼻窍、活血化瘀通鼻络之功。

病例介绍

张某某，男，53岁，于2022年5月4日初诊。主诉：晨起喷嚏、流涕10年余，加重1月余。病史：患者10年前因天气变化，未及时更衣后出现晨起鼻塞、流清涕，初时未予重视，症状反复发作。近日阴雨连绵，症状较前加重，经亲戚介绍前来就诊。辰下：晨起鼻痒，鼻塞，喷嚏，流清涕，身困肢倦，纳差，舌淡红、苔薄白，脉沉。处方：桂枝汤加减。组成：桂枝15 g，白芍15 g，甘草5 g，黄芪20 g，白鲜皮20 g，地肤子15 g，蝉蜕9 g，辛夷12 g，苍耳子12 g，谷麦芽12 g，连翘20 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40 min温服。患者于5月11日复诊，自述纳差已瘥，晨起鼻塞、鼻痒、喷嚏、鼻流清涕已愈大半，仍有身困肢倦、舌淡红、苔薄白、脉沉。药已中的，续服7剂以巩固疗效，煎服法同前。7剂后随访，患者诸症皆瘥，鼻鼽告痊。

按语：本案患者初因风寒外束，肺气失宣，鼻窍不利，发为鼻塞；风寒外束，腠理密闭，里热不能外散，怫郁肌腠，蒸津外出，故鼻流清涕；因未及时治疗，郁热未解，遇风则作，风胜作痒，故鼻痒、喷嚏；身困肢倦、纳差为脾虚之征。舌脉同参，辨为热郁肌腠、风邪外袭证。吾师治以解肌发表、疏风散邪，兼以益气健脾，方选桂枝汤加减。14剂服毕后，随访患者诸症皆瘥，鼻鼽告痊。

4 结　语

“从五脏论治”是中医临证思维的重要环节，也是脏腑辨证的具体体现。张师灵活运用“从五脏论治”的辨证思维方法，可助我们全面了解疾病的病机，采取综合治疗措施，亦可助医者把握疾病的发展传变规律，从而“先安未受邪之地”，起到预防的作用。鼻鼽一病，分而言之，五脏各有所主；合而言之，其本在肺，涉及脾、肾、肝、心诸脏。加之外感六淫及内生病理产物如痰瘀热毒为患。张师言鼻鼽虽以五脏亏虚为本，但实邪贯穿其中，治当扶正祛邪。鼻鼽病位在肺，其他四脏影响肺之宣发肃降、肺液之温化输布，均可导致鼻窍不通、清涕难止，日久则肺气虚损，卫表不固，内外合邪、则病久难愈。总之，鼻鼽发生与五脏功能失调密不可分，临证时须从五脏辨证入手，辨别阴阳、寒热、虚实，灵活加减，随证治之。

参考文献

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）［J］. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2022，57（2）：106-129.

[2] 韩成仁. 中医证病名大辞典［M］. 北京：中医古籍出版社，2000：506.

[3] 刘更生. 灵枢经［M］. 北京：中国中医药出版社，2022：51.

[4] 龙伯坚，龙式昭. 黄帝内经集解·素问［M］. 天津：天津科学技术出版社，2016：632.

[5] 郑钦安. 医法圆通［M］. 周劲草，校注. 太原：山西科学技术出版社，2023：177.

[6] 张喜奎. 经方大家陈亦人医案医话［M］. 北京：中国中医药出版社，2021：31.

[7] 戴原礼. 秘传证治要诀及类方［M］. 才维秋，赵艳，胡海波，校注. 2版. 北京：中国中医药出版社，2006：114.

基金资助

张喜奎全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函〔2022〕75号)

张喜奎福建省名中医工作室建设项目(闽卫中医〔2023〕697号)