基于“玄府-络脉”理论辨治视神经炎

摘要

“玄府-络脉”理论认为玄府和络脉互通为用，相互补充，共同维持机体气血流通畅达于周身，与视神经炎（ON）联系密切。“玄府-络脉”理论认为ON的病机演变规律为：发病期多由热气郁结而致目之玄府郁闭，开阖失司，属热郁闭玄证；缓解期多由痰瘀内生，日久蕴积成毒，侵蚀破坏目络内外屏障，目窍失养，新血难生而致络虚失荣，属痰瘀互结证。在治疗上，发病期治以清热宣畅，常用丹栀逍遥散配合风药加减治疗，以开目玄之闭；缓解期则治以祛痰化瘀，常用双合汤加减以复目络之荣。

关键词

视神经炎 / 玄府 / 络脉 / 理论探讨 / 中医辨治思路

视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一种罕见的自身免疫性疾病，会导致中枢神经系统发生严重炎症，主要影响视神经、脊髓和脑干^［1］，包括视神经炎（optic neuritis，ON）和脊髓炎，其中以ON最为常见，可导致眼痛、视力下降、视野缺损等症状，发病率为30%～50%^［2］。其病因和病理机制具体不详，研究表明其发病主要与水通道蛋白-4免疫球蛋白G抗体（AQP4-IgG）相关^［3］。目前现代医学常采取糖皮质激素冲击治疗、血浆置换、免疫球蛋白注射、免疫抑制剂或其他对症支持治疗等治疗方案^［4］，但药物毒副作用较为明显且远期疗效存在局限性，故寻找安全有效的治疗方法是目前亟需解决的临床问题。

李志英教授根据ON临床症状，将其归属于中医学“青盲”“暴盲”“视物昏渺”等范畴^［5］。中医学认为，“玄府”和“络脉”均为人体运行气血津液的微小通路，具有沟通表里、运转神机、渗濡灌注气血津液的作用^［6］。从“玄府-络脉”理论角度入手，深入探讨ON的病因病机，可为临床治疗ON提供中医理论依据和新疗法。

1 “玄府-络脉”理论与ON

玄府为气机升降出入之门户，亦是气血津液交流之场所，具有“行血气而营阴阳”“内溉脏腑、外濡腠理”等功能^［7］。玄府病变的主要表现形式为开阖太过和通利不及，可致气血津液运行失调，神机运转失常。络脉具有满溢灌注和双向流动的特性^［8］，能够在一定限度内纠正气、血、阴、阳之偏盛偏衰，以保证机体正常新陈代谢作用及相对平衡。络脉较细，分支多而广，具有易滞易瘀、易入难出和易积成形等致病特点^［9］。玄府与络脉皆为机体的微小结构单元，两者均可运行精血津液，具体表现为玄府为络脉网状结构之“门户”，络脉为玄府运行气血津液之“通路”的特性。玄府的正常开阖功能有助于推动络脉中精微物质的输布，而络脉渗灌精血又可滋养玄府以维持其开阖功能^［10］，二者互通为用，相互补充，共同促进气血流通畅达于周身。

ON是由AQP4-IgG透过血-脑屏障进入中枢神经系统，诱导星形胶质细胞损伤及神经元的死亡而介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病^［11］。体内玄府多以开通为顺，以闭阖为逆，其中脑之玄府最为丰富，能够控制全身气血津液通达，故脑玄府功能失调为诸多神志疾病之源头。中医脑玄府理论与现代医学之血脑屏障在生理及病理上联系密切^［12-13］，血脑屏障的功能正常决定营养物质及代谢废物对神经元的影响，亦以对营养物质的进入及对代谢废物的排出为顺，反之为逆。目之玄府及络脉是组成目珠的最基本单位，二者相辅相成，在生理上共同参与气血的代谢活动和目珠的生理功能^［14］，在病理上相互影响，亦一并导致疾病的发生和发展。目系即眼球联系脑之筋脉，若脑玄府郁闭，目玄府亦受影响而开阖失司，易致气机阻滞，津停血凝等病理变化，产生的痰瘀水湿等有形浊邪而留滞目络、脑络等处，血脑屏障及视神经元受损而发为ON。

2 基于“玄府-络脉”理论探讨ON的病机演变

2.1 ON发病期病机为目之玄府郁闭，开阖失司

《素问·玄机原病式》论：“人之眼耳鼻舌身意神识，能为用者，皆升降出入之通利也，有所闭塞则不能用也。若目无所见……悉由热气怫郁，玄府闭密，而致气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也。”将玄府郁闭的病理变化从无形之阳气怫郁发展至有形之津停水阻、痰凝血瘀，涵盖了诸多临床病症，为进一步阐释目病玄府病机奠定了基础。《医学纲目》载：“目盲……皆由其玄府闭塞，盖目主气血盛，则玄府得通利，出入升降而明，虚则玄府无以出入升降而昏”，结合目前研究表明气血郁结或气血亏虚皆可致玄府闭塞，目昏不明^［15］。《素问玄机原病式》载：“热郁于目，则无所见也。故目微昏者，至近则如蝇翼者，玄府有所闭合也。”认为目无所见或视如蝇翼皆由玄府之闭，而玄府之闭亦可由热气郁滞所致。ON患者发病期多因外感热淫入内循肝经上炎目系，热气怫郁而致玄府郁闭，目失滋荣而目系脉络枯萎，即眼底视神经萎缩，神光遂灭，视物渐昏，甚则目不能视，发为ON。

2.2 ON缓解期病机为目之痰瘀内生，络虚失荣

《黄帝内经·素问》曰：“诸脉者皆属于目”，说明眼与经络密切相关。络脉是经脉的分支，正如《灵枢经》所云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。目络即为目中之络，为络脉在眼部的延伸，具有渗灌气血、联系脏腑的作用。气、血、津液同行目络之中，气可推动血与津液在目络中运行，血渗于络外而为津液，津液进入络内则为血，故目络为气、血、津液相互联系的枢纽及共同濡养之处。《证治准绳·七窍门》言：“内有大络六……中络八……外有旁支细络，莫知其数，皆悬贯于脑下，连藏腑，通畅血气往来，以滋于目”，同时现有研究也说明络脉是沟通五脏六腑与眼的通路，眼病与络病的关系重要且密切^［16］。目络气血得荣，脏腑之精气才能上灌注于目，双目神光敏锐，六淫邪毒不易入侵而发此病。《临证指南医案》载：“初病气结在经，久病血伤入络。”“久病入络”是对病邪进一步发展而藏于人体深层的理论概括。ON缓解期已深入目络，目之脉管积留血瘀、痰湿、郁热、气滞等病理产物日久蕴积成毒，侵蚀破坏目络内外屏障，精微物质难以正常输布至目窍且新血难生而致目络失荣故出现视力下降等症状。

3 基于“玄府-络脉”理论论治ON

3.1 清热宣畅以开目玄之闭

《金匮钩玄》载：“郁者，结聚而不得发越也……故传化失常而郁病作矣。”玄府郁闭为百病之根，玄府作为人体气血津液流通、输布的重要通道，须保持畅通，一旦拂郁则致气机升降失调而生百病。而外感热淫，沿经引动肝火，常可引起玄府郁闭、络脉闭塞，构成ON病理变化中的重要一环，故清热宣畅，恢复目之玄府、络脉之气血津液流通是发病期主要治则，常用风药及丹栀逍遥散加减进行治疗。

风药具有升阳、宣散、走通等独特生理特性，向外可通达肌肤腠理，向内可顾及脏腑经络，能调畅人身之气机内外出入而达开玄目郁之功，与玄府“宜通、宜利”之特点相契合^［17］，是治疗玄府郁闭之常用药。诚如《本草蒙筌》所言：“小无不入，大无不通，能散肌表八风之邪。”ON患者发病期多由外感热淫，沿经引动肝火、郁闭玄府而生，则应多选用辛凉解表药，如薄荷、菊花、桑叶辛散肝气，寒泻肝火。若肝火过亢，出现眼目红赤、心烦失眠、舌红苔黄之症，则应加入夏枯草、栀子、蒲公英等苦寒之品清热泻火。丹栀逍遥散疏肝解郁，健脾和营，兼清郁热之效。谭思琦等^［18］在应用糖皮质激素治疗的基础上予以丹栀逍遥散加减治疗ON患者，发现治疗效果更优，不良反应发生率降低。林冀鲁等^［19］通过古今医案元平台研究发现，ON的发生发展与“肝”密切相关，丹栀逍遥散为核心处方，全方肝脾同调，气血兼顾，能够助肝用、补肝体、清肝热，立法周全，以有效延缓视神经萎缩，改善视神经周围的血供，从而促进视神经功能恢复。

3.2 祛痰化瘀以复目络之荣

《临证指南医案》曰：“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”ON病程漫长，玄府-络脉长期虚、滞而闭塞不通，气血宣通受阻，形成痰瘀，留滞于目络致新血难生而目络失荣，致使症状复杂，病情难愈。临床中可见视物模糊、筋肉痿痹、腰膝酸软、舌质瘀斑、舌下络脉迂曲扩张等症状，治疗当以双合汤加减祛痰化瘀而生新为主，以复目络之荣。痰湿性黏滞，易阻滞络脉之气机，妨碍络脉之气血运行及充养，而致目光昏暗，双合汤中茯苓、法半夏、白芥子、生地黄、陈皮等化痰之品能够利水渗湿，桃仁、红花、当归等活血之品能够化瘀通经，进一步其保护ON患者视神经，减缓视神经萎缩。现代药理学研究亦证实红花的有效成分红花黄色素具有调节血流动力学、改善微循环、消炎和镇痛等作用^［20］，桃仁可提高血流量，减少血管阻力，以增加黄斑区视网膜血流密度^［21］，进一步减少ON患者视神经损伤。诸药并用，共行化痰燥湿、活血化瘀之效，以扩张视神经血管，改善视神经周围血供，使ON症状得以渐复。

4 小　结

玄府和络脉均为构成人体之微观结构，形成神与形的有机连接，能沟通内外、联系上下，共同维持人身气血津液的物质循环。基于“玄府-络脉”理论探讨ON的病因病机和辨治思路，认为病因病机为目之玄府郁闭导致开阖失司及痰瘀内生致目之络虚失荣，在治疗上，提出应清热宣畅以开目玄之闭和祛痰化瘀以复目络之荣，以期扩宽ON的中医诊疗思路，但其科学内涵仍有待进一步深入研究。

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