《救偏琐言》诊治痘疮特色探析

摘要

明末清初医家费启泰在其所著的痘疹专著《救偏琐言》中以“救偏”两字概括了其诊治痘疮的特色。费启泰极力纠正当时扶正补虚的治疗偏向，重视痘疮毒火辨治。费启泰将痘疮毒火分为隐伏之火和显现之火，尤其重视隐伏之火的诊断。在治疗上，费启泰主张不拘虚证和实证，应尽早攻毒清火，不因药后腹泻或痘疮顺变而轻撤攻毒清火之药，在痘疮结痂时仍注重清除余毒。费启泰善用大黄治毒火。其诊治痘疮的方法对痘病毒相关疾病具有重要的借鉴意义。

关键词

痘疮 / 天花 / 《救偏琐言》 / 费启泰 / 毒火

费启泰（1590—1676），字建中，号德葑，乌程（今浙江吴兴）人，明末清初医家^［1］。费启泰年轻时因考科举不中而钻研家藏医书，博览各家痘疹医籍^［2］，发现当时医家治疗痘疮多拘泥于古人的治法。要么以补虚为主，反助毒火，要么清凉泻火不得法，不能有效地清除毒火，造成许多患者失治毙命。因此费启泰耗时三十余年总结自己临床经验，著成《救偏琐言》，详细记载了其诊治痘疮毒火的方法和验案。其诊治痘疮主张从毒火入手，治效灵验。本文基于日本内阁文库所藏康熙二十七年（公元1688）惠迪堂刻本^［3］，探析费启泰从毒火诊治痘疮的特色。

1 救偏提出之源由

“救偏”是费启泰为纠正偏于补虚治法，主张从毒火论治痘疮的治疗方法。明代时所称的“痘疮”，到了清代，又称天花^［4］。天花的诊治在宋以前尚未形成完整的体系，在古医籍《肘后救卒方》《诸病源候论》《备急千金要方》《外台秘要》中记载了少许关于天花的疗法，如内服、外敷、针灸等^［5］。自宋代以来，逐渐形成以钱乙和陈文中为代表的寒温治疗流派^［6］。寒凉派的钱乙喜用寒凉药物治疮疹，使邪毒从外疏散、从里清解^［7］。温补派的陈文中则喜用温补托毒法治疗痘疹^［8］。明朝时期，鲜有大力主张泻火攻毒的医家。明代魏直强调保元益气，以人参、黄芪、甘草为治痘要药。诸多医家如汪机、朱惠明、聂久吾、王肯堂、薛己、翁仲仁、孙一奎、万全等既推崇魏直的保元思想，又认同寒凉派的清凉泻毒法^［9］。费启泰生活的年代，医家治疗痘疮“大都以扶元为重，治毒为轻”^［3］。但费启泰发现，扶元疗法对虚弱者并非完全有效，对健壮者更是失效。

毒火才是诊治痘疮的关键。健壮者气血充沛，痘疮易成浆化脓、毒出而愈，却由于毒火炽盛，气血受损，出现重症。虚弱者虽然气血不足，但只要毒火被及时彻底地清除，不用补虚也可成脓。可见，毒火才是影响痘疮患者病愈的重要因素。因此，费启泰反对扶正补虚的治疗偏向，主张攻毒清火至毒火尽退才是痘疮治疗的正法。

2 救偏之法

2.1 细辨毒火，隐现有别

《救偏琐言》记载的痘疮毒火有“隐”“现”^［3］两种。费启泰发现痘疮毒火引发的症状复杂多变，导致痘疮毒火之征不易被察觉，因此将毒火分为隐伏毒火和显现毒火，才能更准确地方便临床诊断。

显现的痘疮毒火可引发身体壮热、痘色赤红、小便短赤等一派热象，这些症状容易被辨别；而毒火隐伏于内的症状表现就比较复杂。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第335条载：“伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。”热证却见手足厥冷，此为邪热内闭，导致阳气被郁遏于里，不能布散到四肢所致。毒火隐伏的表现与“厥深者热亦深”相似，气血被毒火壅滞，不达于外，故毒火炽盛却见一系列气血不足的痘象，如痘疮色白、皮薄、顶陷等。或毒火藏于里，痘疮形色可不受毒火影响而呈现圆绽饱满、盘晕红润、稀疏明朗等佳象。同时，隐伏毒火会引起毒火重症，包括鼻衄、咽干如炙、溺血、皮肤痛如肤剥、腰痛如被杖等。由此可见，毒火隐伏的症状往往具有矛盾性，因此辨别隐伏毒火的症状显然比辨别显现毒火的症状更难。

毒火隐伏初期，常常可见气血不足的痘象如痘疮色白、皮薄、顶陷，或痘疮佳象（痘疮预后良好的假象）如痘疮圆绽饱满、盘晕红润、稀疏明朗，常致医者误诊，导致患者因毒火死亡的案例屡有发生。因此费启泰主张治疗痘疮以毒火优先，尤其以治疗毒火重症为要，临床见症无论是气血不足的痘象或痘疮佳象，一见毒火重症就应攻毒清火。

毒火隐伏的重症往往夹杂在气血不足的痘象或痘疮佳象中，如果不全面观察，易被疏漏。因此，费启泰主张辨痘疮宜“验其形色，考其症状，体其神情，参其脉息，一一而端详之”^［3］，从痘疮形色、症状、神情、脉象综合考量，全面辨证，方能不疏漏任何一个毒火重症。如痘疮稀疏似轻症，却伴见躁乱、昏迷、失血、大渴不已，脉惕筋抽，咬牙弄舌等毒火重症；痘疮色白似虚而神情躁乱，唇口焦裂，渴腻如脂，衄血，溺血；四肢冰冷而身体炽热，皆为毒火隐伏之征兆。毒火隐伏虽难辨别，但终将在毒火重症优先与全面辨证的原则下显露无遗。费启泰细辨痘疮毒火，将其分为隐现两类，这有助于确保治疗过程中毒火得以彻底清除。

2.2 早清毒火，不拘虚实

费启泰认为痘疮毒火会“侵炙”“冲突”和“盘踞”^［3］气血，导致气血运行严重受阻，对人体危害极大，因此早清毒火尤为重要。若毒火显现于外，可见一派毒火热象，为了减轻毒火对气血的损害，清除体内的毒火宜早不宜迟，治之宜攻、宜散、宜苦寒折火。若毒火伏于内，唯早治才能转危为安。费启泰指出隐伏毒火在数日内便可内攻脏腑而致危候，其最佳治疗时间段为痘疮放点之前或刚放点当天，此时“毒虽猛而尚未有定位，火虽烈而尚未及燎原”^［3］，是生死攸关的时刻。费启泰曾治疗一患者，其腰痛如被杖，昏迷不醒，病机为肾脏毒火隐伏，极其危重，幸好痘疮未放点，费启泰便用大黄、山楂、青皮、荆芥、玄参等药攻毒凉血，清热透毒，最终患者才得以存活。此类痘疮病势凶险，众医家常认为不治，费启泰每每能够令其化险为夷。他的秘诀在于趁毒火炽盛早期就及时攻毒清火，从而力挽沉疴重疾。若待痘疮放点后隔天，毒火逐渐内攻，则治愈希望渺茫，患者常不过几日即毙。因此，毒火隐伏更需早治，治之宜攻、宜散、宜透。

至于毒火侵袭兼有正虚，治疗上有的医家主张扶正以祛邪，如秦昌遇治疗脾胃虚弱、毒盛壅遏的痘疮患者，用五味异功散以补虚托毒^［10］。但针对邪盛正衰的治疗，费启泰提出不同的观点：若患者体质瘦弱或痘前本有虚证，而痘疮症状却是毒火之象，仍宜早攻毒火，不宜扶正补虚。虽然攻毒清火易伤正气，但毒火旺盛，有病则病受之，人体正气并不会受损；相反，若补虚则反助毒火烈焰，故攻毒清火才是正治。费启泰曾治疗一八岁患者，从肌肉瘦削至皮包骨可以看出其脾胃虚弱，气血俱虚，身体素质极差，但痘疮病发却见身体壮热、溺血、口燥渴、痘色暗红紫滞等伏毒伏火炽盛的症状。费启泰以大黄、石膏、生地黄、赤芍、荆芥等药攻毒清火，从放点至结痂落靥，全程未使用补药以治虚。而患者在痘疮愈后，却精神抖擞，食欲旺盛，肌肉开始逐渐增长，故治疗痘疮毒火炽盛者，应不拘虚证实证，尽早攻毒清火，待毒火被清退后，正气自然会恢复。

2.3 攻毒清火，首尾一贯

费启泰在《救偏琐言》的验案中常常以“一方贯至”^［3］痘疮治疗的全程，主张在痘疮治疗全程采用攻毒清火，常将必胜汤、涤邪救苦汤、凉血攻毒饮等稍作加减，贯穿痘疮治疗首尾以彻底清除毒火之邪。由于痘疮毒火炽盛，难以短时间内被清除，常在痘疮发热放点至结痂落靥期间为患，故费启泰以攻毒清火贯穿整个疗程，避免毒火未尽而复盛。这种治疗方法具体体现在以下3个方面。

2.3.1 药后腹泻，汤药不辍

毒火炽盛者在服用攻毒清火的汤药后若出现腹泻，是否继续用药取决于导致腹泻的真正病因。费启泰认为，患者在服用攻毒清火药后泄泻，从最初的黏液便逐渐转变为水样便，排便次数一日多达十几次，甚至数十次，此为五脏伏毒伏火下注大肠，并非是过度使用寒凉药物导致的脾虚泄泻，宜继续攻毒清火，因势利导，不可因腹泻而断服汤药。《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”通过因势利导，毒火通过大肠排污泄浊而清除，毒火清则泻自止。若患者及家属虑及腹泻会致脾胃虚弱，费启泰总耐心解释，坚持续服清泻毒火汤剂。费启泰曾治疗一个毒火炽盛的痘疮患者，自痘疮放点开始，便用必胜汤加减以攻毒清火。患者服药至第3剂后，大便一日二十几行，至第8剂后，大便一日七八行，排便情况已从黏液便转为水样便。患者父亲见其腹泻无度且便如清水，担忧患者脾胃受损而滑泻不禁。费启泰却认为是毒火壅滞大肠而导致频频便泻，故继续以必胜汤加减治之，至患者服药到第12剂时，果然不再下利，大便已成型。

2.3.2 痘疮变顺，药不轻撤

费启泰认为毒火炽盛的痘疮从严重的险痘、逆痘变为顺痘，是攻毒清火药物清除了部分毒火所致，然而毒火仍有可能重新炽盛，故不能轻易撤减攻毒清火之药。痘疮按病情轻重可分为顺、险、逆三类，其中顺痘病情最轻，且顺痘的毒火可逐日自然消减，因此费启泰认为当痘疮发病表现为顺痘时，不用药物治疗就能自愈。但痘疮由险痘或逆痘变为顺痘是因为毒火暂时被药力削弱，并非是自行消退，因此撤减攻毒清火之药后存在毒火反弹的可能性。为了彻底清除毒火，宜继续使用大黄、石膏等攻毒清火药物，以防止毒火复盛。如费启泰治疗一七岁男童时，用涤邪救苦汤加减治疗4日后，痘疮由险变顺，便撤攻毒清火药物之大黄；第7天，毒火症状卷土重来，令其服2剂原方且大黄加倍，病势缓和后继续服用该方，至第12天后痊愈。再如，费启泰治疗一九岁男童时，已用必胜汤加减治疗12日，男童的饮食、睡眠、体热、痘疮形色等方面皆见好转，便撤大黄、石膏、黄连等攻毒清火药物，改用金银花、贝母。隔天患者晕厥，毒火重症复发，再服原方两剂后便明显好转。费启泰认为，痘疮变顺是靠“药力强制而来”^［3］，若撤掉攻毒清火之药，“毒势必复燃”^［3］，故攻毒清火，宜首尾一贯，不可因痘疮变顺而轻撤攻毒清火之药。

2.3.3 余毒未清，不宜收敛

痘疮发展至结痂时尤其要注意余毒未清。此时痘痂已经形成，残留的毒火不得发泄，只能“复归于内”^［3］，犹如星火燎原一般，在全身各处引发痈、疔，五脏六腑亦备受毒火煎熬。使用收敛药物虽有助于痘疮结痂，但不利于毒火透散，容易导致痘疮已结痂而余毒未清。因此，费启泰主张痘疮结痂时应继续攻毒清火，不宜用收敛之品。费启泰曾治疗一五岁男童，以凉血攻毒饮加减治毒火内伏，患者服药至第13天时，毒火各症状已得到大部分的缓解。此时有一医者让患者服用白芍以促进痘疮收敛，当天晚上患者自觉燥热，难以入睡；次日，毒火重症再次发作。费启泰见此状况，继续用原方凉血攻毒饮加减治疗，患者才逐渐痊愈。可见，用收敛药物促进痘疮结痂并不适合，攻毒清火至结痂落靥才是关键。另外，在痘痂褪去后，费启泰还建议患者服用忍冬解毒汤以清凉泻火、防毒窃发。

可见，要彻底清除痘疮毒火，关键在于痘疮首尾须贯彻攻毒清火的治则。

2.4 善用大黄

费启泰经常使用大黄治疗痘疮隐伏的毒火，效果显著。毒火隐伏于内，“轻则内扰，重者内溃”^［3］，因此除了遵循早治毒火、首尾一贯的清毒火法则外，其还善用荡涤之将军大黄。大黄为“驱枭毒之先锋，破恶血之能将”^［3］，在治疗毒火隐伏上有独特的优势。当患者出现“腰如被杖，叫喊不已，空窍失血，蚤癍蚊迹，紫背浮萍，缠腰两截，托腮锁项，拳毛倒竖，稠密细碎，面目预肿”^［3］等毒火危症时，其他医家往往束手无策，将其“列于不治之条”^［3］，而费启泰乘“毒无定位，内未受攻”^［3］时，善用大黄及早治疗，治愈疗效极佳。

费启泰认为大剂量大黄才能彻底清除毒火，剂量太小犹如杯水车薪。如上文费启泰治疗一八岁孩童毒火隐伏，肌肉瘦削至皮包骨，前后用大黄总和达一斤多；甚至治疗一孩童痘疮，见啼哭不停、溺血等伏毒症状，共用将近两斤的大黄。此外，费启泰认为大剂量的大黄仅会作用于毒火，并不会损耗人体气血。气血为痘疮化浆成脓的根源，若大剂量大黄导致气血受损，痘疮又怎能成功化脓结痂而愈？可见，大剂量大黄可以在不耗伤正气的前提下清除伏毒伏火。

3 小　结

综上所述，费启泰重视辨治痘疮毒火，强调攻毒清火宜早，可不拘虚实，须首尾一贯，且善用大黄，为寒凉治痘派拓宽了思路。虽然痘疮这个疾病已经被彻底消灭，但猴痘等与天花同属痘病毒的病毒性疾病，仍不时在某些国家蔓延，且这些病毒性人畜共患病至今未有特效药，虽其毒性没有天花病毒强烈，但也不时有感染者因病情严重导致死亡的案例发生。因此，总结中国古代医家诊治痘疮的经验仍有其现实意义。费启泰诊治痘疮的经验和方法值得我们深入挖掘与整理，为当今痘疹类疾病的临床诊治提供借鉴。

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基金资助

国家社会科学基金项目(20BZS153)