张素梅主任辨证论治IgA肾病经验

摘要

IgA肾病是我国常见的原发性肾小球疾病，根治难度大。本文从病因病机、治法、用药3个方面系统地总结张素梅主任治疗IgA肾病的经验。张素梅主任认为本病属本虚标实之证，本虚以气阴两虚为主，标实以湿热、瘀血、风邪为主，治疗原则以扶正与祛邪为主。扶正即重视益气养阴，张师治疗IgA肾病时以参芪地黄汤为基础，并根据病情选用水陆二仙丹、二至丸等合用，以补脾固肾，益气养阴。祛邪则为清热化湿、活血化瘀、祛风等。在清热化湿时，张师注重三焦分治，其在上焦者，注重宣化气机，以杏仁滑石汤加减；其在中焦者，则用辛开苦降之法，以半夏泻心汤加减；湿热在下焦者，注重通利小便，以八正散加减。在应用活血化瘀药物时，在疾病之初，病邪表浅，张师常选用桃红四物汤加减；疾病中期病邪渐深，张师常选用藤类药物，常用四藤汤加减；疾病后期病邪深入肾络，已非草木之所及，张师常选用虫类药物，以大黄䗪虫丸加减；祛风则常用蝉蜕、僵蚕，临证加减用药疗效满意。

关键词

IgA肾病 / 本虚标实 / 扶正祛邪 / 张素梅

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是我国常见的原发性肾小球疾病之一，肾脏病理表现为以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积^［1］。该病好发于青壮年，临床表现为反复发作肉眼性血尿或镜下血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害。目前IgA肾病发病机制并不明确，临床主要使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、糖皮质激素、免疫抑制剂等进行治疗^［2］。ACEI、ARB临床作用有限，激素和免疫抑制剂的应用使临床感染风险增加^［3］。当前，中医药辨证治疗IgA肾病以其临床疗效确切、不良反应少而备受关注。

张素梅主任医师系河南省跨世纪学科和技术带头人，河南省青苗人才指导老师。从事临床工作40余年，尤其在IgA肾病治疗方面临床经验丰富。张素梅认为本病属本虚标实之证。由于发病原因多为过度劳累、饮食不节、感染等引起的身体虚弱，且本病往往病程较长、缠绵难愈，故患者多表现为虚，湿热、瘀血、风邪等病邪容易趁虚而入，表现为水肿、血尿、蛋白尿、高血压等标实之象。故治疗原则以扶正与祛邪为主，扶正重点采取益气养阴之法，祛邪则针对邪气特点，以清热利湿、活血化瘀、祛风为主^［4］。在临床上，张素梅主任根据IgA肾病患者的具体情况，临证加减用药，疗效满意。笔者有幸跟随张师学习，现将其经验总结如下，以飨同道。

1 对IgA肾病病因病机的认识

IgA肾病根据其临床表现可将其归属到中医学“肾风”“水肿”“尿浊”“血尿”的范畴。张师认为本病属于本虚标实之证，本虚以气阴两虚为主，病位在肺脾肾，标实以湿热、瘀血、风邪为主。

对于病位的认识，张师对该病从上、中、下三焦进行划分：上焦归肺、中焦归脾、下焦归肾。在临床中，张师发现，肺气虚者，极易感外邪，并通过中焦引邪入肾，导致IgA肾病的发生。其原因为上焦肺脏主一身之气，主宣发肃降，通调水道。当肺气虚时，肺的宣发和肃降功能减弱，水液输布和排泄障碍，水液停聚于体内，就可能出现水肿。肺气失宣，卫外不固，则易感受风邪。风邪袭表，卫气与之相争，两阳相争易从阳化，化火化热，毛孔骤闭，汗出不畅，使“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄”，风遏水阻可出现水肿；风邪为阳邪，易扰动肾络可见血尿、蛋白尿^［5］。《诸病源候论》所云：“下部脉急而弦者，风邪入于少阴，则尿血。尺脉微而芤，亦尿血。”可见肺卫虚弱，风邪内侵，内归于肾，最终导致IgA肾病的发生^［6］。张师亦发现，中焦虚弱，与IgA肾病的发生和发展有密切关系，中焦脾脏主升清，脾虚不能升清，精微物质下趋膀胱亦可见蛋白尿^［7］。《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便为之变。”脾气虚不能摄血可导致血尿的产生。下焦肾脏主水液代谢，其气化和固摄作用对于IgA肾病的发生和发展至关重要。肾主封藏，具有藏精的作用。张师在临床发现，IgA肾病患者其肾气必亏虚，肾主封藏，肾气亏封藏失职，使精微物质难以转化吸收，随小便外泄，可出现蛋白尿。张师这些观点与现代医学对蛋白尿出现的病因认识高度一致^［8］。

在疾病的发展上，张素梅主任发现，该病可因虚致实，主要原因为肺、脾、肾三脏气虚，气虚则无力推动血液运行可导致瘀血、湿热等病理产物。张师将其归结为本虚标实之证。对于IgA肾病瘀血的出现，张师发现，气虚同时久病入络极易导致瘀血的产生。瘀血内生，无法发挥正常血液的生理濡润作用，反过来会加重脏腑虚弱。这对IgA肾病来说是严重的恶性循环，是导致疾病恶化发展的主要原因。这与《金匮要略·水气病脉证并治》指出的“血不利则为水”，瘀血可加重水肿症状^［9］的观点也极为相近。瘀血阻络，血不循经可导致出血，从而引起或加重血尿。对于水湿的产生，肺、脾、肾三脏在水液的代谢中起到非常重要的作用，三脏中任何一脏出现问题都会导致水液代谢障碍^［10］。张师认为IgA肾病患者肺、脾、肾三脏俱气虚，可从上、中、下三焦影响水液的代谢和排泄，进而酿生水湿，水湿泛溢肌肤表现为水肿。水湿郁久还可化热，对于素体已虚的IgA肾病患者来说，湿热相合如油入面，使疾病缠绵难愈。湿性重着，易袭阴位，肾居下焦，易受湿热病邪侵扰，导致肾关开阖失常。反过来，湿热还可影响中焦脾胃气机升降，导致精微下陷，从而引起蛋白尿的发生。这些观点也得到了同行的佐证^［11］。

2 治则治法

2.1 益气养阴，扶正固本

张师针对气阴两虚的病机，根据《素问·阴阳应象大论》：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”的理论，临床常以参芪地黄汤加减应用。全方由黄芪、党参、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮组成。诸药合用，共奏补脾固肾、益气养阴之效。张师临床应用中常将太子参易党参，生地黄换熟地黄，增加益气养阴之功。生地黄不仅能滋补阴液，且能活血化瘀，可谓一药两用。张师善重用黄芪，用量常在30～90 g，认为黄芪乃补脾肾之气的良药。

针对肾虚精微外泻甚者，张师常加入水陆二仙丹，增加补肾涩精之功。水陆二仙丹方中芡实甘涩，既可补脾封关，又能直达于肾以收关固精。金樱子酸涩收敛，功专固涩，能固涩精微。两药配伍，能使肾气得补，肾关自固，精微得摄，使得IgA肾病的血尿及蛋白尿等症状极大缓解^［12］。临床应用中二药需大量应用，张师常用至30 g。

针对临床上症见口干口渴，颜面潮红，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数之阴虚偏重者，常加入二至丸增加滋阴补肾之功^［13］。张师认为二药合用具有滋肝补肾之功。且其药性平和，滋而不腻，无碍胃之弊，可常服久服。气虚涉阳者可加入温而不燥或燥性较小的血肉有情之品，如淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子等，慎用附子、肉桂等温燥之品，不可使受伤之阴液再受煎熬。

2.2 活血化瘀，清热利湿

IgA肾病病程长，常见到肉眼血尿或镜下血尿，根据清代医学家唐容川“离经之血便是瘀血”的观点，认为瘀血作为病理产物又可作为致病因素，贯穿疾病的病程始终。临床上可伴有腰部刺痛、固定不移，面色晦暗，肌肤甲错，舌质暗紫或有瘀斑，舌下络脉迂曲，脉涩等。肾脏活检病理主要表现为肾小球毛细血管襻塌陷、闭塞、僵硬，毛细血管中形成微血栓样物质，肾小球纤维化，球囊粘连，肾小管萎缩，间质纤维化等慢性肾脏病理改变^［14］，这些均有“血瘀”的表现。

张师临床常根据不同时期病邪深浅及特点予以遣方用药，在疾病之初，病邪表浅，常选用桃红四物汤加减，如赤芍、桃仁、红花、丹参、川芎、郁金等药。尤其善用川芎、郁金，张师认为此二药乃血中气药，气行则血行。且IgA肾病病程漫长，患者多有情志不遂的情况，川芎、郁金不仅有活血化瘀之用，且有疏肝行气之效。疾病中期病邪渐深，张师常选用藤类药物，常用四藤汤加减，如青风藤、海风藤、鸡血藤、络石藤等药。张师认为藤蔓之属，不仅具有活血化瘀的作用，还可通经入络。疾病后期病邪深入肾络，已非草木之所及，张师常选用虫类药物。张师认为虫类药物为血肉有情之品，具有善动不居，搜邪剔络的特点，常以大黄䗪虫丸加减，如水蛭、䗪虫、全蝎、地龙、僵蚕等药。

水湿内停，郁而化热，湿热内蕴是IgA肾病的重要发病因素。湿为有形之邪，热为无形之邪。湿热的治疗以祛湿为先，湿邪若去，热邪自无处所附，湿热才可易于消除。同时还要注重三焦分治。正如《湿热病篇》所云：“湿热之邪，不自表而入，故无表里可分，而未尝无三焦可辨，犹之河间治消渴以分三焦者是也。”其在上焦者，注重宣化气机，气化则湿亦化，临床以杏仁滑石汤加减，常用杏仁、桔梗、藿香等药。其在中焦者，当用辛开苦降之法，选用半夏泻心汤加减，常用清半夏、黄芩、厚朴等药^［15］。湿热在下焦者，张师遵“其下者，引而竭之”之要旨，因势利导，以八正散加减，常使用石韦、白茅根、金钱草、土茯苓、车前子等清热利湿通淋等药物使湿热从小便而去。且石韦、白茅根具有凉血止血的功效。湿为阴邪，用药不可太过寒凉凝滞气机。湿热邪气，热邪偏重者可加入黄芩、黄连之属，但用量宜轻，常用6～9 g，衰其大半则止，不可长期、大量使用。

2.3 祛风解毒，利咽消肿

IgA肾病常见的临床表现为发作性肉眼血尿，常发生在上呼吸道感染之后，尤其是急性扁桃体炎。IgA肾病患者通常伴有上呼吸道感染病史，临床上多伴有咽干咽痛，查体可见扁桃体肿大、化脓^［16］。感染会导致疾病加重，病情缠绵难愈。患者可出现眼睑浮肿，血尿、蛋白尿增多^［17］。

临床诊治中张师常询问患者有无咽干咽痛症状，查看扁桃体情况。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”因此，风携热邪，入足少阴肾经，风邪和热邪为阳邪，入咽喉表现为咽干咽痛，进而循经入肾，二阳相劫，扰动肾络，迫血妄行可见血尿，还可使肾失封藏，精微失固导致蛋白尿的发生^［18］。因此张师在调护上嘱患者根据天气情况增减衣服，避免受凉，饮食上清淡饮食，避免辛辣刺激、油煎油炸食物，以减轻咽喉症状，促进疾病恢复。

对于需要祛风解毒、利咽消肿的患者，张师临床常用药对蝉蜕和僵蚕，忍冬藤和络石藤。蝉蜕、僵蚕疏散风热、解毒利咽，又可活血通络。忍冬藤、络石藤属于藤类药物，二者不仅可清热解毒利咽，又可通经入络。《神农本草经》中记载络石藤云：“风热，死肌，痈伤，口干舌焦，痈肿不消，喉舌肿，水浆不下。”《滇南本草》中载金银花：“宽中下气，消痰，祛风热，清咽喉热痛。”可见络石藤、忍冬藤有明确的解毒利咽的功效，又可发挥通经活络的作用^［19］，临床应用于IgA肾病伴有扁桃体炎者尤为适宜。此外，咽喉肿痛明显者，可加用射干、炒牛蒡子、木蝴蝶清热解毒利咽以止咽痛。

病例介绍

患者王某，男，20岁，2022年9月17日初诊。患者反复双下肢浮肿9月余。9月前患者外院查尿常规：尿蛋白++；肝肾功能未见异常，行肾穿刺活检术，病理报告示IgA肾病，予激素治疗后好转出院。因病情反复发作，遂寻求中医治疗。

刻下症见：咽干咽痛，鼻塞，纳差、乏力，易感冒，夜寐安，大便干，小便黄，舌质红，苔薄黄，脉数。辅助检查：24 h尿蛋白定量1 288 mg。西医诊断：IgA肾病。中医诊断：慢肾风，辨证为肺脾气虚、风热上扰。治以健脾补肺，疏散风热，解毒利咽治疗。以四君子汤加减，处方如下：蝉蜕8 g，僵蚕8 g，桔梗12 g，辛夷10 g（包煎），茯苓30 g，炒白术10 g，党参15 g，莲子30 g，炒牛蒡子12 g，白茅根15 g，木蝴蝶3 g，防风3 g。10剂，水煎服，日一剂。

2022年9月29日二诊，患者诉咽痛、鼻塞较前好转，仍有咽干，乏力。诊见患者舌红，苔薄黄，脉细数。24 h尿蛋白定量876.1 mg。治法继续以健脾补肺，解毒利咽治疗。在前方的基础上加黄芪30 g，玄参15 g。14剂，水煎服，日1剂。

2022年10月14日三诊，患者咽干咽痛消失，时有乏力，余未诉明显不适。舌暗红，苔薄白，脉细。24 h尿蛋白定量606.05 mg。辨为气阴两虚，精微失摄，瘀血阻络。治法以益气养阴，收敛固涩，活血化瘀治疗，以参芪地黄汤合水陆二仙丹加减。处方如下：黄芪30 g，太子参15 g，生地黄12 g，山药30 g，酒山茱萸肉12 g，茯苓30 g，牡丹皮9 g，泽泻9 g，芡实20 g，金樱子20 g，青风藤15 g，络石藤15 g，莲子30 g，玄参15 g。14剂，水煎服，日1剂。

2022年10月29日患者复诊：病情稳定，24 h尿蛋白定量控制在500 mg，门诊随症加减用药。

按语：该患者为青年男性，经肾穿刺活检诊断为IgA肾病。首诊时患者咽干咽痛，鼻塞，纳差、乏力，易感冒。结合舌脉辨证属于肺脾气虚、风热上扰，以四君子汤加减治疗。方中党参、茯苓、炒白术益气健脾、培土生金，莲子健脾补肾，防风祛风，蝉蜕、僵蚕祛风通络，辛夷祛风通窍，桔梗利咽，炒牛蒡子、木蝴蝶解毒利咽，白茅根清热凉血。二诊时患者咽痛好转，24 h尿蛋白定量较前减少，仍咽干，乏力。辨上方加黄芪增加益气之功，加玄参滋阴解毒。三诊时患者咽干咽痛消失，患者仍时有乏力，结合舌脉，中医辨为气阴两虚、瘀血阻络。中医治疗以益气养阴，收敛固涩，活血化瘀为法，以参芪地黄汤为主方益气养阴，芡实、金樱子二药为水陆二仙丹，收敛固涩精微，莲子健脾补肾，玄参滋补肾水兼以解毒，青风藤、络石藤活血通络。纵观本例患者诊治经过，初期以益气健脾，祛风解毒为法，后期以益气养阴、收敛固涩、活血化瘀为法，随症加减，收获良效。

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基金资助

河南中医药科学研究专项课题(20-21ZY3039)