王惠珍教授治疗卵巢储备功能减退经验

摘要

王惠珍教授认为卵巢储备功能减退非单一脏腑的虚衰，是肾-天癸-冲任-胞宫轴的衰退，以肾虚为主，脾气失调、心气不通、肝气郁滞导致冲任失调，治疗上补肾养肝以开源畅流，常用归肾丸、益经汤、当归地黄饮等；健脾养血益月经之源，常用参苓白术散、补中益气汤、归脾汤等；宁心安神以交通心肾，常用柏子仁丸、柴胡加龙骨牡蛎汤、炙甘草汤等；温阳化瘀以祛滞生新，常用少腹逐瘀汤、温经汤加减治疗。临证时遵循月经周期的阴阳气血变化而调之，辨证选方时酌加血肉有情之品，用药注重温补，慎用寒凉之品。另外，考虑女性在社会中担任多个角色，压力较大，导致情绪起伏较大，在辨证用药的同时，当加以心理疏导及生活方式指导，令患者心平气和，作息有时，顺应自然变化，起居有常。

关键词

卵巢储备功能减退 / 名医经验 / 王惠珍

卵巢储备功能减退是指卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，导致卵巢功能不足，引起生育力下降，同时伴有性激素紊乱，引起一系列相关性疾病^［1］。早发性卵巢功能不全指女性在40岁之前出现的卵巢功能减退，发病率为1%～5%，不仅影响患者的生育力、心理健康及生命质量，而且对骨骼、心血管、泌尿生殖系统和认知等神经系统造成严重影响^［2］。从卵巢储备功能减退到早发性卵巢功能不全，最终演变成卵巢早衰是一个逐渐进展的过程。中医学重视“治未病”，可做到早发现、早干预、早治疗，从而避免发展为卵巢早衰的终末阶段。王惠珍教授是福建中医药大学附属第二人民医院中医妇科主任医师，福建省名中医，第五、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王惠珍教授躬耕杏林四十余载，擅长治疗妇科各类疑难病症，对卵巢储备功能减退的治疗具有丰富的临床经验，现总结如下。

1 病因病机

中医学多依据卵巢储备功能减退的临床症状，将其归属于“闭经”“月经过少”“经水早断”“年未老经水断”“不孕”等病症。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也，”文中精辟地论述了女性生殖功能的盛衰与变化。王惠珍教授认为卵巢功能减退性疾病的发生与女性生理特点密切相关，其病机应从月经产生的源头来探寻，并非单一脏腑的虚衰，是肾-天癸-冲任-胞宫轴的衰退。本病病因复杂，有虚、实、虚实夹杂，虚者多见于先天不足、早产儿，或后天的损伤如多产房劳、多次堕胎等；实者多见于七情内伤、饮食失节、作息失常等。以上病因导致内伤脏腑，耗伤精血，阴精亏虚，天癸早竭，冲任虚损而出现卵巢功能减退，严重时出现卵巢早衰。

2 辨证论治

王惠珍教授认为，卵巢储备功能减退的辨证重在了解月经情况。治病求本，病除经自调。注重调理脏腑、气血、冲任、胞宫，以平为期。辨证上一审月经的期，包括周期和经期，以辨脏腑盛衰：若初潮迟，经少、质稀多为先天不足；若先期而至者，每见血热或气虚；若后期而至，甚或数月一行，有虚有实，或为血虚，或为血寒，或为气郁，或为痰瘀等。二审月经量、月经质地以辨气血虚实，经量之多少，质之稀、稠，虚实之验；量多、质稠多为实证，量少、质稀多为虚证。三审经色以辨寒热，色红为热，色黯为寒、为瘀。四审子宫内膜的厚薄、激素水平的高低以辨脏腑阴阳气血的盛衰，卵巢功能低下患者的子宫内膜多菲薄，若合并雌激素水平低下多为脏腑虚衰、阴血不足；若因子宫腔粘连，多为子宫内膜损伤或兼瘀血停滞或湿浊瘀阻。

3 治则治法

3.1 补肾养肝以开源畅流

月经的产生以肾为主导，肾主生殖。经水出诸肾，女子以肝为先天。《傅青主女科》云：“肝气郁而肾气不应”^［3］，傅氏认为女子年未老而经水断的发病机理当责之于气郁不畅，肝气不能下通于肾。王惠珍教授在长期临床中发现卵巢储备功能减退患者中肝郁、肝郁肾虚者为多，辨治上以补肾填精为基础，同时疏肝柔肝养血，补肾养肝以开源畅流，月经调畅则诸症自平。其常用归肾丸以补肾填精；益经汤、当归地黄饮、大补元煎以肝肾同补；逍遥丸以疏肝解郁；一贯煎以养血柔肝。以上补肾养肝疗法多用于初潮迟或堕胎多者。

3.2 健脾胃、补气血以益月经之源

虽肾为先天之本，卵巢储备功能减退者肾已虚，当以补后天养先天，诚如刘河间所言：“天癸已竭，重在太阴”，深刻揭示了女性进入特定生理阶段后，应注重太阴脾土的调养。另外，女性的衰老始于阳明，阳明脉多气多血，女子以血为本，月经的主要成分为血。王惠珍教授认为脾胃健，气血足，月经有源，方不会过早出现卵巢功能减退、衰竭。其常用健脾胃、补气血法治疗，常采用参苓白术散以治脾虚腹泻；补中益气汤以治中气下陷；八珍汤以治气血两虚；归脾汤以治心脾两虚；逍遥散以治肝郁脾虚。

3.3 宁心安神以交通心肾，畅达胞脉

胞脉者系于肾，心主血脉，月事不来者，胞脉闭也。胞脉者属心而络于胞中。心与胞宫有直接相络属，又与肾相交。临床上不少卵巢功能低下、卵巢早衰患者，长期积郁在心，情志内伤。《类经》有云：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”王惠珍教授在临床辨证施治中，用宁心安神之法，使心肾相交，胞脉顺畅，胞宫藏泻有时，则月事可调。常用归脾汤以养心安神，健脾益气；柏子仁丸以养心安神，补益肝肾；柴胡加龙骨牡蛎汤以和解清热，镇惊宁心安神；炙甘草汤以益气滋阴，通阳复脉，养血定悸。以上宁心安神疗法常用于长期熬夜、忧伤之人。

3.4 温阳化瘀以祛滞生新

女人之衰始于阳明，阳虚则精血不能化生。血得寒则凝，得热则行。温阳可通经脉，促血行，暖胞宫。卵巢储备功能减退患者，不少有子宫或卵巢手术史，或反复子宫、盆腔感染造成宫腔、盆腔粘连，导致脏腑虚损夹有瘀血，不仅可破坏子宫、卵巢、盆腔局部结构及血运，还可引起全身病状，并加速机体衰老。因此，对于有这种病史的患者除补益精血外，尚需配合温阳、活血、化瘀以祛滞生新，王惠珍教授常用少腹逐瘀汤以温经化瘀，活血止痛；温经汤以温经化瘀，养血调经。

3.5 注意事项和防护

① 治疗上应酌加血肉有情之品。《素问·阴阳应象大论》云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”故在治疗卵巢功能低下疾病时，在辨证的同时应酌加血肉有情之品。② 用药多温补，慎用寒凉，以免血得寒则凝。③ 循月经周期的阴阳气血变化而调之：如行经期胞宫由藏转为泻，当以通为顺，宜通不宜涩，酌加引血下行之品；经后期血海空虚，此期胞宫行使脏的功能，以藏为主，应养阴血、滋肝肾，助卵泡生长；经间期为阴阳转化期，阴盛阳动，治宜因势利导，酌加理气活血、温阳之品，助阴阳转化，促排卵；经前期为阴盛阳长期，此期治疗宜温阳助化经。④ 保持良好心情及生活习惯。当今女性在社会中担任多个角色，压力较大，导致情绪起伏较大，在辨证治疗的同时，当加以心理调整干预及生活方式指导，令患者心平气和，作息有时，顺应自然变化，起居有常。

病例介绍

李某，28岁，初诊于2022年10月28日。主诉：经量减少2年，加剧1年。现病史：缘于2年多前，患者行无痛人工流产术后，月经周期尚规则，但月经量明显减少，近1年来，由原5 d的持续时间，缩短到如今2 d经尽，色淡暗红。经期前后伴乳房胀痛，小腹胀痛，头痛，烦躁易怒，二便尚调。末次月经：2022年10月20日，上次月经：2022年9月25日。人工流产1次，生化妊娠1次，未生育，近1年未采取避孕措施。外院建议宫腔镜手术，其拒绝手术慕名前来门诊。外院阴道彩超提示：① 子宫小肌瘤约2 cm；② 宫腔粘连；③ 子宫内膜薄；④ 双乳腺小叶囊增生。性激素：卵泡刺激素12.25 IU/L，黄体生成素4.88 IU/L，雌二醇68 pmol/L，孕酮1.56 nmol/L，睾酮2.89 nmol/L，催乳素284.41 mIU/mL。查体：舌边瘀斑，舌下静脉曲张，苔薄白，脉弦。证型：气滞血瘀。治法：疏肝理气，化瘀调经。方药：柴胡9 g，当归12 g，川芎9 g，桃仁9 g，红花6 g，赤芍9 g，鸡血藤15 g，牡丹皮12 g，生地黄12 g，丹参9 g，荔枝核9 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2022年11月5日二诊：药后带下增多，色白，余症平，舌、脉同上。守上法，上方加桑椹子15 g，五味子9 g，菟丝子15 g。续进7剂。

2022年11月12日三诊：时至经前，乳房较以往丰满胀痛，情绪虽有点急，但平静许多。舌边瘀斑，舌下静脉曲张，苔薄白，脉弦尺略滑。方药：柴胡9 g，当归12 g，川芎、炙甘草各6 g，桃仁9 g，续断12 g，赤芍9 g，鸡血藤15 g，牡丹皮12 g，生地黄12 g，丹参9 g，荔枝核9 g，白术15 g，菟丝子15 g，覆盆子15 g，五味子9 g。

2022年12月19日四诊：以往月经多提前3～5 d，今月经应至而未至，乳房胀，二便调。舌边瘀斑，舌下静脉曲张，苔薄白，脉弦尺滑。查血人绒毛膜促性腺激素（HCG）569 mIU/mL，甚喜，因有生化妊娠的经历，有所担心，要求保胎治疗。后足月分娩，母子平安。

按语：该病例因卵巢功能低下出现月经过少、继发不孕，患者首次就诊时经期前后伴乳房胀痛，头痛，烦躁易怒，结合辅助检查子宫内膜薄、宫腔粘连，其病机为“肾虚血瘀”，患者有明显的血瘀证候，究其血瘀的病因应为有人工流产手术史，术中直接损伤胞宫，耗伤肾精肾气，肝肾同源，肾精亏虚，难养肝木，则肝失疏泄，气滞血瘀，冲任失调，复加胞宫损伤，胞脉阻滞，两精不能相搏，故经少，孕而不育。虽有子宫内膜薄、卵巢储备功能减退，当不能妄投补肾药物。初期素体郁怒，血瘀明显，其治当郁而达之，瘀者导之，以血府逐瘀汤加减。由于病在胞宫，故去引药上行之桔梗、下行之牛膝，易荔枝核，荔枝核主入肝经，味辛能行，味苦能泄，辛温祛寒，有疏肝理气、行气散结、散寒止痛的功效。二诊时经后期，为阴血滋长期，血海空虚，应养阴血、滋肝肾，用桑椹、菟丝子等助卵泡生长。临床诊治有生育要求的患者时，在经前需谨慎用药，经前触之尺脉微滑，疑有孕，则去破血之红花，加白术、菟丝子、覆盆子以补脾肾安胎。

现代医学对卵巢储备功能减退治疗多以激素替代方式为主，虽有疗效，但存在服药周期长、易复发、不良反应多等问题^［4］。中医治疗卵巢储备功能减退具有独特的优势和特点，王惠珍教授通过补肾疏肝、健脾养血、宁心安神、温阳化瘀等治法，同时指导患者在日常生活中注意生活调理和情绪管理，根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，改善卵巢的储备功能，提高女性的生育能力。

参考文献

[1] 卵巢储备功能减退临床诊治专家共识［J］. 生殖医学杂志，2022，31（4）：424-435.

[2] 中华医学会妇产科学分会绝经学组. 早发性卵巢功能不全的临床诊疗专家共识（2023版）［J］. 中华妇产科杂志，2023，58（10）：721-728.

[3] 傅山. 傅青主女科［M］. 沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：9-10.

[4] 周惠玲，刘奇才，邹亦庐，等. 高孕激素状态下促排卵方案中不同促性腺激素对卵巢储备功能低下患者促排卵效果的研究［J］. 中华生殖与避孕杂志，2021，41（11）：980-985.

基金资助

国家中医药管理局第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目(国中医药人教函〔2022〕76号)