双清消斑饮治疗急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术后痰瘀互结证的回顾性研究

摘要

目的 探究双清消斑饮对痰瘀互结型急性心肌梗死（AMI）经皮冠状动脉介入（PCI）术后患者预后情况。 方法 回顾性选取2016年1月—2019年12月于福建中医药大学附属人民医院心内科就诊的AMI并接受PCI手术的患者454例，PCI术后予常规西药治疗者纳入对照组共271例，常规西药联合双清消斑饮治疗满3个月者纳入观察组共183例。截止至2023年1月1日，观察组失访22例，对照组失访29例，最终观察组纳入161例，对照组纳入242例。随访患者术后3年的预后情况，比较2组不良心血管事件（MACE）发生率；采集患者一般资料，包括年龄、性别、既往病史（高血压病、糖尿病、高脂血症）和吸烟史等，以及相关临床指标，包括肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白T（c-TNT）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血清肌酐（SCr）、心脏彩超中左室射血分数（LVEF）、Gensini评分和中医证候积分。采用COX回归分析探讨患者术后3年内MACE发生的影响因素。 结果 至随访结束时，对照组发生MACE 74例，观察组发生MACE 29例，观察组MACE发生率明显低于对照组（P＜0.05）。COX单因素回归分析显示：年龄、糖尿病、吸烟史、LDL-C、LVEF、Gensini评分、应用双清消斑饮等均为影响MACE发生率的单因素（P＜0.05）。COX多因素分析显示：年龄、吸烟史、LDL-C、LVEF、Gensini评分、应用双清消斑饮均为术后3年内MACE发生率的独立预测因子（P＜0.05），应用双清消斑饮是AMI患者PCI术后MACE发生率的独立保护因素［HR＝0.536，95%CI（0.374～0.791）］。根据K-M曲线以及Log-rank检验法比较2组PCI术后3年的MACE发生率，对照组随访时间为（31.48±0.62）个月，观察组随访时间为（34.1±0.55）个月；对照组与观察组的无MACE累积生存率分别为69.42%和81.99%，进一步分析提示使用双清消斑饮疗程越长，MACE发生率越低，无MACE累积生存率越高（P＜0.05）。与治疗前比较，2组随访终点的中医证候积分均明显降低（P＜0.05）；与对照组比较，观察组随访终点的中医证候积分均明显降低（P＜0.05）。 结论 双清消斑饮对痰瘀互结型AMI患者PCI术后的生存预后具有保护作用。

Graphical abstract

关键词

急性心肌梗死 / PCI术后 / 双清消斑饮 / 生存分析

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于冠状动脉供血异常引起急性心肌缺血致其坏死的一系列临床综合征，临床呈现剧烈的压榨样胸痛，常伴烦躁、呼吸困难及濒死感，严重者可出现恶性心律失常、急性心力衰竭、低血压性休克，甚至死亡。2020年《中国心血管健康与疾病报告》指出，AMI城乡病死率均呈逐年上升趋势^［1］。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是当前AMI实现冠状动脉再通的主要治疗手段，在常规PCI术后推荐抗血小板、抗凝、抗心肌缺血及抗心室重构等药物治疗^［2-3］。现有研究证实：及时行血运重建术及相应药物治疗可有效降低病死率以及再发心肌梗死或心力衰竭的发生率^［4］。但AMI患者在行血运重建后的康复期，仍存在主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生风险^［5］。中医药作为辅助治疗冠心病的手段之一，可明显改善冠心病患者的临床症状^［6］。但目前中医药对AMI患者PCI术后远期MACE发生率的影响仍缺乏充分的临床数据支持，故本研究旨在探讨西药联合双清消斑饮对痰瘀互结型AMI患者PCI术后MACE发生率的影响，为其在临床使用提供科学理论依据。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准

AMI诊断标准参照《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》^［7］和《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》^［8］。

1.2 中医辨证标准

参照《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》^［3］中痰瘀互结证辨证标准。主症：胸痛剧烈，绞榨感，或胸闷如窒，舌色紫或暗，有瘀斑瘀点，边或有齿痕，苔浊腻，脉濡或滑或涩；次症：气短痰多，心悸不宁，肢体困重，口黏，体胖，嗜睡，纳呆，大便黏滞，脘腹痞满，面色晦浊，口唇色暗，舌下脉络粗胀或曲张，或色青紫、紫红、绛紫、紫黑。

1.3 纳入标准

① 年龄18～80岁；② 存活出院，出院后规律门诊随访。

1.4 排除标准

① 合并有心脏瓣膜病、心肌病、心包病变等心脏器质性疾病；② 既往有陈旧心梗病史或行CABG术者；③ 合并有严重慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压等肺功能障碍者；④ 合并有严重肝肾功能不全者；⑤ 合并有急性脑血管疾病者；⑥ 合并有免疫系统疾病、血液疾病、感染性疾病及恶性肿瘤者；⑦ 妊娠期及围产期妇女；⑧ 精神疾病者。

1.5 一般资料

回顾性选取2016年1月—2019年12月于福建中医药大学附属人民医院心内科就诊的AMI并接受PCI手术的患者454例，PCI术后予常规西药治疗者纳入对照组共271例，常规西药联合双清消斑饮治疗满3个月者纳入观察组共183例。截止至2023年1月1日，观察组失访22例，对照组失访29例，最终观察组纳入161例，对照组纳入242例。截止至最后1次随访，共计随访1067.3人年。2组性别、年龄、高血压史、糖尿病史、高脂血症史和吸烟史比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过福建中医院大学附属人民医院医学伦理委员会审查（AF/SC-07103.3）。

2 方　法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组

根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》^［9］进行规范性PCI治疗，于出院前完成对犯罪血管的开通，并由1名主治及以上职称医师出具报告。患者在住院期间及出院后长期给予常规冠心病二级预防药物，包括抗血小板、抗凝、抗心绞痛、调脂稳斑、控制心率、抗心室重构等治疗方案。

2.1.2 观察组

在对照组治疗基础上联合双清消斑饮治疗。药物组成：瓜蒌18 g，桃仁6 g，红花6 g，川芎9 g，法半夏10 g，陈皮9 g，牡丹皮9 g，丹参10 g，薤白9 g，赤芍9 g，枳壳6 g，薏苡仁15 g，黄芪15 g，怀牛膝15 g，黄连3 g。水煎煮，住院期间统一由院内中药房代煎，出院后由患者自煎，于早晚饭后1 h服用，每日2次，每次300 mL，3个月为1个疗程。

2.2 观察指标

2.2.1 基础资料

所有患者均采集一般资料，包括年龄、性别、既往病（高血压病、糖尿病、高脂血症）史以及吸烟史等。入院采集相关实验室指标，包括肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白T（c-TNT）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血清肌酐（SCr）以及心脏彩超中左室射血分数（LVEF）。

2.2.2 冠状动脉粥样硬化程度

由2名心内科副主任及以上医师根据冠状动脉造影图像，采用美国心脏病协会制定的冠状动脉血管图像记分分段评价标准，即Gensini评分^［10］，评估冠状动脉粥样硬化的严重程度。该评分对左主干、左前降支、回旋支和右冠状动脉病变程度进行定量评定，最终积分等于各冠状动脉病变血管狭窄程度评分乘病变部位评分系数之和。总分越高，代表血管硬化病变程度越重。

2.2.3 中医证候积分

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》^［11］分别对2组治疗前以及3年随访时间结束或主要终点事件发生时进行中医相关证候评分，对主症如胸痛和次症如心悸、气短等严重程度进行评分，按无、轻、中、重分级将主症分别计为0、2、4、6分，次症计为0、1、2、3分。

2.2.4 随访事件

通过医疗信息平台、数据库等方式，收集研究对象疾病发生和发展的相关信息。具体如下：2组自出院当日开始，由专业人员每月1次进行随访，以收集结局数据，随访形式包括电话和门诊随访等。在随访过程中，记录失访的研究对象和失访时间点。本研究主要终点事件为MACE，记录患者3年内MACE的发生情况，包括严重心律失常、再发心肌梗死、心力衰竭及心源性猝死等。

2.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以（\overline{x}±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料比较采用χ²检验。采用Cox回归分析影响MACE发生因素，采用Kaplan-Meier生存曲线分析2组MACE发生情况差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结　果

3.1 术后3年内MACE发生情况比较

年龄、糖尿病史、吸烟史对术后3年内MACE发生率有明显影响（P＜0.05），见表2。

3.2 影响术后3年内MACE发生率影响因素的COX单因素回归分析

通过COX单因素回归分析，得出年龄、糖尿病、吸烟史、LDL-C、LVEF、Gensini评分、应用双清消斑饮等均为影响MACE发生率的单因素（P＜0.05），见表3。

3.3 影响术后3年内MACE发生率影响因素的COX多因素回归分析

将年龄、糖尿病、吸烟史、LDL-C、LVEF、Gensini评分以及应用双清消斑饮等进一步纳入COX多因素分析，结果显示：年龄、吸烟史、LDL-C、LVEF、Gensini评分、应用双清消斑饮均为术后3年内MACE发生率的独立预测因子（P＜0.05）。双清消斑饮的应用是AMI患者的独立保护因素［HR＝0.536，95%CI（0.374～0.791）］，见表4。

3.4 2组PCI术后3年内MACE发生情况比较

至随访结束时，对照组发生MACE为74例，观察组发生MACE为29例，观察组MACE发生率明显低于对照组（P＜0.05）。根据K-M曲线以及Log-rank检验法比较2组PCI术后3年的MACE发生率，对照组随访时间为（31.48±0.62）个月，观察组随访时间为（34.1±0.55）个月；对照组与观察组的无MACE累积生存率分别为69.42%和81.99%，见图1。进一步分析提示使用双清消斑饮疗程越长，MACE发生率越低，无MACE累积生存率越高（P＜0.05），见图2。

3.5 2组治疗前、随访终点中医证候积分比较

见表5。

4 讨　论

AMI属中医学“真心痛”范畴，其总病机为“阳微阴弦”，乃本虚标实之证。AMI急性发作时以标实为主，痰浊证及血瘀证在标实中占比大^［12-13］，二者可单独致病，亦可相互搏结，交互为病。PCI术相当于中医学“破血祛瘀”之法，短时间内清除病灶的痰瘀，畅通血脉，乃“急则治其标”，解救危证；但心气、心阳虚损并未有改善，加之冠脉介入术对血管脉络造成的物理性、机械性损伤，更耗损心之气血，正虚则邪恋之，局部痰浊、血瘀更加积聚，阻碍气血运行。因此正虚痰瘀阻滞仍然是PCI术后发生MACE的基本病机^［14］。熊尚全教授认为痰瘀二者均由水谷精微化生的津血停聚而成，并立足于“痰瘀同治”之法，二者不得分而治之，否则余邪易留而正气难安。并以“痰瘀同源”为本，创立经验方双清消斑饮，意为消斑通脉、痰瘀双清。该方化裁自血府逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤，方中桃仁、红花破血祛瘀，瓜蒌、半夏涤痰散结，同为君药，达“双清”之效以消其“斑”；川芎、丹参助君活血化瘀，薤白温阳通脉，为臣；佐以赤芍、牡丹皮清热凉血化瘀，陈皮、枳壳化痰行气，薏苡仁健脾利水，黄芪健脾益气、扶助心气，牛膝引药下行；使以黄连中和上述辛温之品，清泻郁热。全方共达痰瘀双清、通脉宣痹、扶正祛邪之效。临床研究证实：双清消斑饮可改善冠心病心肌微循环及氧代谢能力，明显提高心肌缺血耐受程度^［15］。

本试验结果显示：在西药基础治疗上联合双清消斑饮，可有效延长AMI痰瘀互结证患者PCI术后MACE发生时间，降低术后3年MACE发生率。此外，通过对不同用药时长患者分组比较，结果显示随着双清消斑饮用药时长增加，MACE发生时间随之延长，整体发生率随之降低，说明双清消斑饮的使用是PCI术后MACE事件的独立保护因素。相关证素研究显示：吸烟史、糖尿病等属中医血瘀证素，血脂异常属中医痰证素，而左心射血功能降低也反映了中医心气心阳亏虚^［16］，观察组随访终点时的中医证候积分较对照组降低，体现双清消斑饮对于此类患者正虚痰瘀的证候表现具有明显改善作用。综上，双清消斑饮通过影响其他因素如调节血脂、提升心肌射血功能等来减少MACE终点事件发生。

本研究为单中心回顾性分析，且纳入病例数较少，由于数据来自医院信息系统，在尽力通过电话等方式随访补充相关病历后，仍存在少量病例病史有误的情况，从而影响对预测因子的统计分析，且在研究双清消斑饮对PCI术后3年MACE发生率的影响性分析存在一定局限性；但在纳入研究对象时进行配对研究，降低了选择差异的影响，故具有一定临床参考意义，今后将开展多中心队列或大样本研究，提升研究可信度。

参考文献

[1] 《中国心血管健康与疾病报告》 2021 （冠心病部分内容）［J］. 心肺血管病杂志，2022，41（12）：1205-1211.

[2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会. 冠心病合理用药指南（第2版）［J］. 中国医学前沿杂志（电子版），2018，10（6）：1-130.

[3] 中国医师协会中西医结合医师分会，中国中西医结合学会心血管病专业委员会，中国中西医结合学会重症医学专业委员会，等. 急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识［J］. 中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（6）：641-645.

[4] PARK D W， CLARE R M， SCHULTE P J，et al. Extent，location，and clinical significance of non-infarct-related coronary artery disease among patients with ST-elevation myocardial infarction ［J］. JAMA，2014，312（19）：2019-2027.

[5] ZHANG S N， WANG W， SAWHNEY J P S，et al. Antithrombotic management and long-term outcomes following percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome in Asia ［J］. Int J Cardiol，2020，310：16-22.

[6] YANG J， TIAN S S， ZHAO J，et al. Exploring the mechanism of TCM formulae in the treatment of different types of coronary heart disease by network pharmacology and machining learning ［J］. Pharmacol Res，2020，159：105034.

[7] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）［J］. 中华心血管病杂志，2017，45（5）：359-376.

[8] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）［J］. 中华心血管病杂志，2019，47（10）：766-783.

[9] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）［J］. 中华心血管病杂志，2016，44（5）：382-400.

[10] GENSINI G G. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease ［J］. Am J Cardiol，1983，51（3）：606.

[11] 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则（试行）［M］. 北京：中国医药科技出版社，2002：72-73.

[12] 韩丽蓓，阿依古丽·若曼，朱爱华，等. 动脉粥样硬化性心脑血管疾病中医证候分布规律文献研究［J］. 现代中医临床，2016，23（2）：42-46.

[13] 毛静远，牛子长，张伯礼. 近40年冠心病中医证候特征研究文献分析［J］. 中医杂志，2011，52（11）：958-961.

[14] 焦银丽，杨德钱. 急性心肌梗死冠脉介入术后中医治疗研究进展［J］. 实用中医药杂志，2021，37（10）：1791-1794.

[15] 林超，熊尚全，唐岩，等. 双清消斑饮加八段锦联合西药治疗稳定性冠心病痰瘀互结证36例［J］. 福建中医药，2022，53（10）：4-6，9.

[16] 陈丽芳，梁宏宇，罗晓君，等. 冠心病患者中医证素与危险因素的相关性研究［J］. 广州中医药大学学报，2023，40（10）：2424-2430.

基金资助

国家中医临床研究基地专项科研课题(JDZX201922)