《医学衷中参西录》山茱萸应用探讨

摘要

张锡纯运用山茱萸创制众多新方，达到收涩固敛以救脱、调养气血以止痛、补涩兼施以止血、补肝熄风以治偏、滋阴条达以控汗的临床效果，常与龙骨、牡蛎、人参、熟地黄、玄参等药物配伍，广泛用于治疗各种疾病。此外，山茱萸的用量应根据疾病的不同而有所差别，且使用时宜去核生用。

关键词

山茱萸 / 张锡纯 / 《医学衷中参西录》 / 临床经验

山茱萸首载于《神农本草经》（以下简称《本经》），列为中品药，谓：“山茱萸，味酸，平，无毒……生山谷，一名蜀枣”^［1］。张锡纯用药喜选果肉，故常称山萸肉。《本草纲目》《本草正》等言其味酸、涩，性微温，主治腰膝酸软、头晕耳鸣、遗精滑精等症，《中华人民共和国药典》将其功用概括为补益肝肾、收涩固脱。张氏尊崇《本经》，结合自身临床经验，对药物的应用多有见解，提出山茱萸味酸性温，善收涩固脱，敛固元气，又兼条达通畅气血之效，故可治虚汗不止、肝虚疼痛、血络受伤、肝虚动风等。然现代教材将其归为收涩药一章，正如张氏所言“则浅之乎视山茱萸矣”。张锡纯对于山茱萸的临床应用独辟蹊径，在《本经》基础上扩大其临床使用范围，现通过研究《医学衷中参西录》，对其选方用药经验加以总结，归纳山茱萸应用、常见配伍及用法用量，浅析张锡纯临床用药特点。

1 临床应用

张锡纯临证多年，认为山茱萸味酸性温，长于救脱，为治疗阴阳气血将散之第一用药。不但酸敛，而更善开通，所谓开通，即有疏调脏腑经络气血之功，故能治虚脱危候、肝虚作疼、络管损伤、肝虚风动、调节汗出等。

1.1 收涩固敛以救脱

脱证最早见于《黄帝内经》，在《灵枢·决气篇》第一次记载精脱、气脱、津脱、液脱、血脱五大类，并详细记载其主要表现。脱证多由于气血暴虚或亡阴、亡阳所致，阴阳亡失不能相互维系，轻则出现大汗、心悸、头晕眼黑、恶心，甚则突发昏仆不知人事。对于脱证的治疗，张仲景在《伤寒论》提出以四逆汤急救回阳为主；朱丹溪也主以四逆、理中之类。众医家多以参芪类、独参汤以大补元气，回阳固脱，认为人参为治脱证第一要药。张锡纯则提出：“凡人元气之脱，皆脱在肝。人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。”^［2］首提脱证病机应责于肝，实为脱证理论之创新。因此他提出治脱应补肝敛肝，救脱之药当以山茱萸为第一，同时认为山茱萸救脱之功，不独在肝，气血阴阳将散者，皆能以敛之，不逊于参、术、芪也。治脱证创制的来复汤，方中以山茱萸二两为君，补肝敛肝涩汗，大固元气；龙骨、牡蛎各一两，固敛止汗；生杭芍六钱，野台参四钱以益气养血；蜜甘草二钱益气和中，全方补肝、敛肝、涩汗、益气共济，是治疗肝虚极而元气将脱之妙品。现代药理研究表明，山茱萸中含有硬脂酸、亚麻酸等化合物，通过影响多个靶点来实现强心、升压、止痛以达到救脱的目的^［3］。

1.2 调养气血以止痛

《本经》载：“凡心腹肢体有疼痛，皆其气血之痹而不行”“山茱萸主心下邪气、寒热、温中、逐寒温痹” ^［1］。山茱萸主入肝肾经，味酸性涩，性微温主补益，故知山茱萸不仅能够补益肝肾，酸涩收敛，而更善开通。张锡纯曾诊一患者，大怒后出现腿疼不止，睡时不能转侧，按之痛处皆有热感。前医因其恼怒致病，治以疏肝理气之品，病情反愈重。张氏诊其左脉微弱，顿悟“过怒伤肝”之原理，暴怒伤其肝经之气血，气血弱而脉虚，而非前医认为肝经郁结所致。是以肝性条达，主疏泄，主藏血，内寄相火，肝经气血受损，肝疏泄不畅，相火郁滞，导致气血凝涩而作热作疼。此证虚实夹杂，故投以曲直汤，方中以山茱萸一两补养肝之精血，知母六钱泄热，乳香、没药各三钱活血行气，当归、丹参各三钱养血活血，十剂则热愈痛止，行走如常。山茱萸酸敛以补肝，条畅以疏肝，疏通气血以开痹，痹开而疼自止，故气血因虚不能流通而作疼者，用之有奇效。

1.3 补涩兼施以止血

咳血责之于肺，邪气袭肺导致肺气上逆则发为咳，肺络受伤则出现咳血。吐血责之在胃，张锡纯以西医之回血管来阐述吐血，认为胃中多回血管，胃体自生炎症或者血管未曾溃裂而血自管中溢出而出现吐血。对于长期慢性的咳血、吐血，张锡纯创制补络补管汤来治疗，方中以山茱萸、生龙骨、生牡蛎各一两为主药，山茱萸性微温，善补益肝肾之精血，既能酸涩以收敛止络损之出血，又兼开通之力，行血兼活血，可达化瘀止血、防溃烂之效；生龙骨、生牡蛎相须能够增强收敛固涩之效，收缩损伤之络以止血，辅以三七二钱祛瘀生新以养肌，使血止而不留瘀，以成修补肺络、修复内部血管之功。出血之初，急则治标以止血；出血既止，离经之血留为瘀血，瘀血不去，新血难生，消瘀太过则有出血之患，而上方诸药合用，有止血、消瘀、宁血、补血同施之妙。寇少杰等^［4］研究发现，龙骨、牡蛎具有抗凝作用，而山茱萸具有促凝、抗凝双重作用，该方能缩短小鼠、家兔的出血时间、凝血时间等实验室指标，止血效果确切。

1.4 补肝熄风以治偏

偏枯即半身不遂，即一侧身体上下肢偏废不用，属于中风病常见症之一。《素问·风论》载：“风之伤人也，或为寒热……或为偏枯。”^［5］李东垣在《医学发明·中风》云：“故中风者，非外来风邪，乃本气病也。”^［6］《丹溪心法》曰：“半身不遂，大率多痰。”^［7］关乎偏枯的病机，众医家有外风、内风、内外风、痰瘀等多种看法，无统一论断。张锡纯则认为偏枯是由胸中大气虚损，失于统摄，外邪侵扰其虚弱之处，导致血脉壅塞不通而成。张锡纯发现偏枯者其脉必弦硬，脉弦硬而大，为虚生内风、真气不固所致，张氏喜加用山茱萸、龙骨、牡蛎以治之，但此三药皆为收涩之品，有无敛邪之患？张锡纯答曰：崇徐灵胎注《本经》之言，山茱萸为补肝之妙药，既能够补肝肾以充养人体气血之基，其性酸温又能引诸药入肝以熄风，兼条畅之性，使气血运行通畅无阻；龙骨配牡蛎敛正气而不敛邪气，可宁风镇静，用治偏枯见脉弦硬而大者常有捷效。而山茱萸至酸却能养筋，属其药性之特殊，不可拘泥于“过酸则伤筋”之言。

1.5 滋阴条达以控汗

“汗出溱溱，是谓津”^［8］，汗为气血津液所化，而气血津液实乃异名而实同，之间存在相互转化的关系，故汗与五脏六腑关系密切，汗的生成、排泄亦为人体机能正常运转的重要一环。《医学衷中参西录》附温病遗方中记载了一位患者，患温病数日未愈，头目昏沉，时有谵语，四肢颤动不安，诊其脉浮数而细，关前尤浮。本证温病数日，津耗阴伤，而见四肢颤动，谵语时作，此为阴亏甚引肝风内动，而脉浮主表，欲汗却未见汗出，因阴虚甚无以济阳所致，故治宜大滋真阴，养肝熄风。张氏予以生地黄、玄参滋补真阴；山药、枸杞子、柏子仁健脾养血；山茱萸补肝养肝，条达开通，引诸药入肝以平熄内风；甘草调和诸药，以行滋养真阴、养肝熄风之效。服药数剂后，观其脉渐有起色，四肢扰动平息。并强调初服药时必不能去山茱萸，而待四肢平复，去之亦可。本证无汗是由阴虚甚无以济阳，但不可见脉浮而以解表药强发其汗，以恐阴脱，而山茱萸之味至酸，长补肝，酸敛之中，又能条达气血阴阳，使阴阳应和以微微出汗。

《素问·阴阳别论》有云：“阳加于阴谓之汗”，张氏认为人之汗如天地之有雨^［2］。天地阴阳和而有雨，人之阴阳和而出汗。如虚劳者易出汗，因其卫气虚而外不固，一经发热则汗出，宜加山茱萸、生龙骨、生牡蛎以敛其汗；亦有点滴无汗出者，其人津液枯涸，阴虚为甚，阴阳失和不能化汗，宜可少加山茱萸收敛以防其汗出，以恐再耗阴液。盖其汗久蓄而不出，服药之后，阴长阳应遂有汗出。若为微汗则病渐轻，但若汗出过多，恐病情加重，故要防其汗出。若元气失于固摄，酸敛以止汗；肝虚疏泄不畅者，条畅经脉气血以出汗，此为山茱萸调控汗出特有之性也。

2 特色配伍

张锡纯临证重视药物配伍，巧妙精当，因人而异，药简效灵，善于变通以增强疗效，减少毒副作用，体现出张锡纯制方之精义。

2.1 配龙骨、牡蛎

张氏谓龙骨“味淡微辛，性平，质最黏涩，具有翕收之力。凡心中怔忡，多汗淋漓，吐血、衄血，二便下血，遗精白浊，大便滑泻，小便不禁，女子崩带，皆能治之” ^［2］；牡蛎“味咸而涩，性微凉。能软坚化痰，善消瘰疬，止呃逆，固精，治女子崩带”^［2］。此二药性善收敛有保合之力，与山茱萸合用能够大敛元气，常用于治疗大病后阴阳将离、气血滑脱之证，代表方如既济汤，用来治疗大病后阳欲上脱，阴阳不相维系，头面汗出如洗，大便滑泄等症。方中山茱萸、生龙骨、生牡蛎收敛元气，固结阴阳，配以熟地黄、山药峻补真阴，茯苓、白芍健脾养血，佐附子之辛热，协同芍药之苦降，引浮越之元阳下归其宅，共奏大敛元气、滋阴助阳之功，使阴足自能潜阳，真阳不复上脱，而真阴亦不下脱。张氏认为凡出汗多者，不论外感内伤、实热虚热，皆可加用山茱萸、生龙骨、生牡蛎增强收敛止汗之功，随手效验。

2.2 配熟地黄

熟地黄其性微温，甘而不苦，为滋阴补肾之主药。各脏腑阴分虚损者，熟地黄皆能补之。张锡纯用熟地黄配以山茱萸治疗类中风，其主要病机为下焦阴亏，阴阳不能相互维系，则阳气上脱，又兼肾水虚，肝木失于濡养，则肝风内动，痰涎上壅而致猝然昏倒，不省人事。故张锡纯主张以二药以填补其破阴之纽，然山茱萸又为宁熄内风之佳药，此乃内生之风，以濡润收敛之品以熄之，补敛兼施实为妙哉。“诸风掉眩，皆属于肝”。盖肝为木脏，中藏相火，肝木失和，风自肝起。肾脏真阴亏损于下，内风夹气血上冲而致眩晕，肢体不利，甚则昏倒。故用熟地黄补肾填精、山茱萸补肝敛肾，凝熄内风，同时山茱萸木气最厚，与肝同气相求，以顺肝木之性。研究发现山茱萸配熟地黄能够显著恢复缺糖缺氧的神经细胞损伤，改善能量代谢来治疗脑缺血损伤^［9］。

2.3 配人参

人参味甘性温而不凉，为救危扶癫之大药。《本经》谓其有主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目、开心、益智等功效。下焦元气虚惫，相火衰微导致虚寒者，张锡纯常以人参补元气佐敛降之山茱萸以补相火。张氏认为“人之相火生于下焦而游行于上中二焦”。初起于命门，为一丝生发之气，息息上达以循流全身，与全身经脉磨荡以生热。故补肾中相火，必兼肾中元气，元气旺则相火增。借山茱萸收敛下行，能大补元气，元气盛则相火自成。气分虚极下陷者，亦常用两者配伍，人参以培气之本，山茱萸以收敛气分防气之涣，使气升而不复陷。喻嘉言亦言：若治气上脱者，宜重用人参，因令其气高不返，但惟以收敛之药如萸肉类辅之。可知，人参配山茱萸补敛相应，方可大奏补气敛脱之功。国医大师雷忠义曾言心力衰竭以阳气不足为本，而肾阳为元阳之根，山茱萸能够抗氧化、抗凋亡以保护心肌细胞^［10］；人参具有强心，抗心肌缺血作用^［11］，人参-山茱萸配伍可明显改善心功能，治疗慢性心力衰竭疗效显著^［12］。

2.4 配玄参

《本草纲目》载山茱萸“久服明目、强力长年”，肝开窍于目，可知其能补益肝肾，聪耳明目。玄参味甘微苦，为清补肾经之药，色黑，与肾相应，滋肾阴可涵养肝木，肾足则目瞳神水充足，神水固肾之精华外露则目睛明亮。张氏曾诊一妇人目瞳散大昏耗，视物不真乏力，遂创制益瞳丸，益瞳即补益瞳目，以山茱萸二两为君大补肝气，佐玄参一两滋补肾精，辅台参、柏子仁、菟丝子滋肾养肝，肾中精血充盈，则目得濡养而能视物。

3 剂量变化

3.1 大量收敛固涩

药量大小之别对方剂疗效发挥的作用不容小觑。纵观张锡纯山茱萸用量，方中固涩收敛功用越大，用量一般越大。对于危急重症，用量最高达四两，如曾治一人，外感痰喘，大汗淋漓，四肢厥冷，按其脉浮力微，急用净萸肉四两后，汗喘止，厥逆无。可知，在治疗脱证等险证时每用二两以上，治疗大汗淋漓、咳血吐血不止等急需涩敛之症也多在一两以上，如补络补管汤中用量为一两；而在定心汤治疗心虚怔忡证用收敛心气之耗散只用五钱。

3.2 小量补肝益肾

对于一般虚损病证，山茱萸功以补益肝肾，用量多在一两及以下。如治阴虚不纳气作喘逆之薯蓣纳气汤、清降汤等用五钱以补肝敛肾；用治消渴的滋膵饮用量也为五钱；治肝风内动之熄风汤用量为六钱以养肝熄风；治肝虚腿疼之曲直汤为一量。对于山茱萸用量多少的选择，也体现出张氏选方用药之严谨。

4 药用部位

《医学衷中参西录》多记载为净山萸肉或生山萸肉，净制即洗净，除去杂质及果核之义。山茱萸最常用酒蒸法来炮制，可降低其酸性，滋补效果更强。张锡纯多喜生用以存本性，认为酒浸蒸黑后敛肝固气之力顿减。

强调果核不可入药，以其核与肉性相反，可使人小便不利，务必去核用之。关于去核留核之说最早见于《雷公炮炙论》“去核，缓火熬……核能滑精”，后众医家也同意此说法。张氏运用山茱萸也沿用此法，故全书多称萸肉以区分核之有无。现代山茱萸多为核肉合用，研究发现其果核含有多酚类，有抗氧化活性作用^［13］。同时张氏认为山茱萸味酸，所以长于救脱，收敛元气，然微酸者，此不堪用，必尝极酸者，方可用治险证。

《医学衷中参西录》中记载了大量运用山茱萸的方剂和医案，创造性的重用，或将其列为君药，灵活配伍他药，创制了大量经验效方，总结出新的用药特色和应用，其用药经验值得后人学习沿用。

参考文献

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基金资助

安徽省教育厅高校自然科学研究重点项目(KJ2020A0445)