蔡少杭主任为漳州市第二届名中医，福建省基层老中医药专家师承带徒工作指导老师，福建省第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，是福建省漳州市心病流派代表性传承人。蔡师深入总结前人治疗眩晕基础上，积四十余年之临床经验，对眩晕病中医辨病、辨证有着独到的见解，他认为疾病的发生、发展是邪正相争、脏腑功能失调的表现。眩晕病因复杂，病机多虚实夹杂，具有反复发作的特点。他强调眩晕治疗应明确本虚标实，调和阴阳，同时注重顾护正气。笔者有幸随师侍诊，承蒙悉心指导，受益颇丰，现将蔡师辨证治疗眩晕的经验总结如下，以飨同道。
1 病因病机
眩晕在《黄帝内经》中称之为“眩冒”，眩指头昏眼花，晕则如坐舟车。蔡少杭主任博览众贤之说，含英咀华，认为历代医家从各自的实践角度揭示了眩晕的病机本质。他秉承《黄帝内经》、仲景之论述，吸收丹溪、景岳之经验，参验前贤论治之要义，融会贯通，将眩晕的病因病机主要分为以下方面。
1.1 无痰不作眩
“头眩，痰，挟气虚并火”，朱氏在治疗眩晕时提倡以痰为主。蔡师循其“无痰不作眩”之理念，阐发痰者，即是致病因素，又是病理产物，或饮食不节，中焦食积损伤脾胃，或忧思过度伤及脾胃，或肝气郁滞横逆犯脾，或病程日久，后天之本脾损益甚，脾失健运，无法运化水谷精微，水湿停聚，聚而生痰，痰浊明显，水湿宣散不利，上扰清窍故发为眩晕，为本虚标实之象。临证多表现为头目昏沉，不能启目，晨起尤甚，呃逆不欲饮食，甚则口吐痰涎，口中黏腻或渴不欲饮，大便黏滞不爽，舌淡苔白腻，脉滑。
1.2 无瘀不作眩
《仁斋直指方论》提出“瘀滞不行，皆能眩晕”的理论；《医家必读》亦载：“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”。蔡师吸纳“无瘀不作眩”之理念，认为由于外伤或气滞均可导致气血运行不畅，瘀血阻滞，脑腑经络不通，阻滞清窍精髓可发为眩晕。特别是肝为一身气机之枢，主疏泄，若平素情志不畅，木失条达，疏泄无权，冲和之令失常，气机滞塞，津液运行失司，湿聚生痰，血脉运化不利，易生瘀滞，瘀阻脑络，清窍失养，故发眩晕。
1.3 无虚不作眩
《素问》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍”。蔡师遵循张景岳之“无虚不作眩”的观点，认为“虚”不仅是眩晕的重要病理因素，还影响着疾病病程进展及预后。蔡师重视养护脾肾，肾主藏精为先天之本，若元气亏虚，肾精不足，周流势能亏损，升提乏力，髓海失充，则清阳不升，浊阴不降，上下皆不足，气血无以荣养头目，上部脏腑功能低下，发为头眩、耳鸣、神疲乏力等，平卧可缓，皆为眩晕虚证。而脾乃后天之本，脾虚气血生化乏源，运化水谷精微之力衰退，易聚湿生痰，痰浊阻滞则清阳不升，浊阴不降，中焦升降失司，水湿难以宣散，气血运行受阻，无以濡养清窍，清窍失养，眩晕乃生。
1.4 无风不作眩
风邪易上乘阳位导致风眩。“内风”多由于脏腑机能紊乱，气血不畅所致，一般是风阳、火热、阴亏所致
［1］，常伴火邪症状。《素问》云：“诸风掉眩，皆属于肝”；清《临证指南医案·眩晕门》言：“所患眩晕者，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞”
［2］。蔡师受叶氏“无风不作眩”之论启发，认为肝为风木之脏，主动主升，而上者唯风可到，肝失疏泄，阳气亢逆妄动，升动失控，化热生风，气血上逆清窍受扰发为眩晕；或肝郁化火，肾水亏虚，伤及阴分，肾水无以涵木，阴不维阳，阴虚阳亢，肝风内动，上犯于脑窍亦发为眩晕。
综上所述，蔡师结合闽南地域患者的体质及发病特点，对眩晕病的辨证施治进行深入研究，在临床实践与理论探讨往复过程中证伪优化：眩晕病好发于中老年及身弱体衰之人，急者面色苍灰，汗出肢冷，缓者神疲乏力，倦怠懒言，其本为虚；眩晕虽有寒热虚实之异，轻重缓急之别，然闽地气候湿热，居民多食肥甘，易酿生痰浊湿气，阻碍气机运行，故发为标实。脑为元神之府，清阳出上窍，脾胃升降运化失调，水谷化生之轻清阳气不升则元神失养，浊阴不降蒙蔽清窍，由生眩晕也。因此眩晕病的基本病理机制即脾虚失运，痰浊阻痹，痰郁可发热留瘀，或精气亏虚致阴虚阳亢，衍发风、火、痰、瘀等不同的病理变化。
2 临床辨证
临床眩晕病证错综复杂，蔡师常强调治之须得“谨守病机，各司其属”，方能“审察病机，无失气宜”，从而达到“疾虽久，犹可毕也”的治疗效果。
2.1 脾虚痰饮证
蔡师善于把握脾虚失运、痰浊阻痹的病理机变，将恢复脾胃运化功能、阻断痰浊滋生作为眩晕的治本之法。治疗脾虚痰饮者，蔡师遵循叶天士“治痰须建中，熄风可缓晕”之法，予泽泻汤加苓桂术甘汤加减。泽泻汤最早载于《金匮要略》中，被用于治疗头晕目眩、莫可言状等“苦冒眩”之症。苓桂术甘汤亦出自仲景《伤寒论》，用于治疗脾阳不足型眩晕，具有健脾利水、燥湿化痰之效，通补兼施，发挥补土制水之作用，契合痰湿眩晕的病因病机。
“痰在上，火在下，火炎上而动其痰，则作眩也”，一旦痰湿积聚，郁久成热，热邪炼液以生痰热，二者相搏，清窍运化受阻，临床表现为头晕头胀，目眩面赤，口苦，舌红苔黄腻，脉弦滑，蔡师喜用半夏白术天麻汤加葛根升阳生津、竹茹清热化痰，治之以化痰熄风，健脾祛湿。
2.2 痰瘀阻滞证
蔡师指出湿阻凝聚生痰，痰留气血逆乱，痰瘀阻滞为眩晕常见的证型。临证如遇头晕者，伴随恶心呕吐，耳鸣，胸胁胀满，舌暗淡苔白，脉沉弦，蔡师宗“木郁达之”“结者散之”之旨，方以开心散合当归芍药散加减，治以疏肝养血，健脾利湿，和血利水。开心散之“开心”指本方可开心窍，主要由人参、茯苓、远志、石菖蒲配伍而成，脾喜甘，故予人参、茯苓甘味药物补益健脾；佐以远志、石菖蒲苦味入脾燥湿醒脾；远志、石菖蒲辛味入肾以化痰开窍。甘补、苦燥、辛润，三者相合集补益、化湿、通窍于一体，正符合《黄帝内经》脾湿肾燥的病机组方理论
［3］。《金匮要略》中首创当归芍药散，用于治疗血虚眩晕。凡正气血虚不足兼有痰饮湿浊等虚实夹杂之证者，用之每收良效。
2.3 清阳不升证
“真气不能上达，故虚则眩而心闷，甚则眩而倒卧也”。蔡师遇眩晕虚证常采用益气健脾、养血和中之法，以益气聪明汤为主方，随证加减培补脾胃之气，同时在健脾过程中，还兼顾脾胃升降之特性。益气聪明汤出自《东垣试效方》，方中重用人参、黄芪为君，补脾益肺，培填元气之虚损；臣以升麻、蔓荆、葛根上行头目，轻扬升发，可入阳明经鼓舞胃气，中气既足，清阳可升，九窍通利；白芍敛阴和血，黄柏补肾生水，二者合用可平肝滋肾，利肝肾二窍为佐；甘草为使，调和诸药，甘缓脾胃。诸药合用，可使中气完足，清阳上升得力，虚火清，九窍利，耳聪而目明，故眩晕乃止
［4］。
2.4 阳亢风动证
蔡师临证治疗眩晕风证者尤重治肝入手，内风所致眩晕临证多见头昏眩，伴颠顶胀痛，性情急躁，面红口苦，失眠多梦，小便黄，大便硬结，舌红苔黄，脉弦数。蔡师酌予《丹溪心法》中之大补阴丸加石决明、珍珠母，方中熟地黄填精滋阴，龟甲为血肉有情之品，滋阴潜阳以制虚火，又可补精血，与熟地黄合用壮水制火，大补真阴之虚，二者共为君药以培其本；黄柏与知母为臣相须为用，平抑亢阳，清泻相火以保真阴，治虚火之标；佐以石决明、珍珠母平肝潜阳，清肝明目；蜂蜜血肉甘润之品，既增强君药滋补精髓效果，又可兼制黄柏苦燥之性。全方滋阴药与清热降火药相配伍，培本清源，使肝肾真阴得养，虚火内清，阳亢得平，眩晕渐止。
案例举隅
马某，女，80岁，于2020年7月21日以“反复头晕耳鸣1年余，加剧2月”为主诉就诊。家属诉平日思虑较多，长期低血压病史。患者1年余前开始出现头晕，头昏沉，耳鸣，逐渐加重，多次就诊于神经内科及耳鼻喉科考虑缺血性脑血管病，口服氟桂利嗪、甲钴胺后症状无改善。辰下证：头晕，反应迟钝，善忘，倦怠懒言，耳鸣，神疲乏力，胸胁胀满，下腹部隐隐痛，纳差多眠，夜尿频，大便溏薄，每日2～3次，舌淡胖边有齿痕，苔白腻脉沉弦。颅脑MRA示多发腔隙性脑梗死。中医诊断：眩晕；中医辨证：肝虚血瘀，气郁湿盛证。方选开心散合当归芍药散。药物组成：人参10 g，茯苓15 g，远志10 g，石菖蒲15 g，白芍10 g，当归10 g，川芎12 g，白术10 g，泽泻10 g。共7剂，水煎煮，每日1剂，早、晚饭后温服。7月28日复诊头晕有所改善，嘱继服原方7剂。8月7日三诊，患者头晕症状缓解，神疲乏力改善，嘱其畅情志，继服7剂调理。
按语：患者为老年女性，本身年老体虚，加之思虑过度，忧思郁结，伤及肝脾，肝郁气滞，气不行津，气郁湿盛，湿阻凝聚成痰，脉道不利，血行不畅，气血逆乱，故发为头晕，伴有耳鸣乏力，反应迟钝等症。蔡师施以开心散合当归芍药散，方中以人参大补元气为君，益智生津；茯苓为臣利水渗湿、养心宁神；远志安神益智、交通心肾；石菖蒲开窍豁痰、醒神益智；佐以白芍滋阴养肝；当归补血活血；川芎行气活血；配以白术、泽泻健脾渗湿。纵观全方，切中病机，寓通于补，故可疏肝理气，化痰开瘀，痰瘀尽则眩晕自除。
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